以顽固性反流性食管炎起病的原发性胆汁性肝硬化1例报道

赵小洁，刘揆亮，吴 静，刘 红，林香春

1.兰州大学第一医院消化内科，甘肃 兰州 730000； 2.首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科

个案报道

以顽固性反流性食管炎起病的原发性胆汁性肝硬化1例报道

赵小洁1,2，刘揆亮2，吴 静2，刘 红2，林香春2

1.兰州大学第一医院消化内科，甘肃 兰州 730000； 2.首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科

原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)常合并多种自身免疫性疾病。本文报道1例以反流性食管炎为首发表现的原发性胆汁性肝硬化。

原发性胆汁性肝硬化；系统性硬化症；反流性食管炎；抗着丝点抗体

病例 患者，女，49岁，主因“间断反酸、烧心伴胸骨后疼痛3年余”于2014年3月31日入院。患者3年前出现反酸、烧心，偶伴有胸骨后隐痛，平卧时加重，无咳嗽、吞咽困难、腹痛等不适，3年来多次行胃镜检查均提示食管溃疡，慢性浅表性胃炎伴糜烂、伴胆汁反流，口服奥美拉唑后上述症状可有缓解，但停药后很快再发。既往有下肢静脉曲张病史。查体：BP 125/75 mmHg，口周可见放射状皱褶，双手背面皮肤略有肿胀发硬。未见肝掌、蜘蛛痣，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音、心率61次/min，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/min。双下肢无水肿。入院后查血尿便常规正常，血生化示ALT、AST正常，TBil、DBil、白蛋白正常，碱性磷酸酶126 U/L (35～100 U/L)，谷酰胺转肽酶94 U/L (7～45 U/L)，CRP 2.79 mg/L，甲功、肿瘤标志物均正常，丙肝病毒抗体阴性；胸片未见显著异常；肠镜、腹部B超及上腹部增强CT未见明显异常；胃镜示反流性食管炎(LA-B级)，慢性浅表性胃炎伴糜烂；食管测压示EGJ分型为Ⅰ型，食管远端蠕动减弱，无效吞咽明显增加，LES压力平均值11.3 mmHg，DCI评分193.7分， 无效吞咽占比为82%；24 h反流动态监测示DeMeester评分22.6分，弱酸反流22次，考虑胃食管反流病。给予患者耐信抑酸及吗丁啉促胃动力治疗后，反酸、烧心症状较前明显好转。因患者自诉有雷诺现象3年，请风湿免疫科会诊后完善自身免疫检查示：RF 36 IU/ml(0～15.9 IU/ml)，免疫球蛋白IgG 16.3 g/L (7～16 g/L)，免疫球蛋白IgA 5.54 g/L (0.7～4 g/L)，ANA 1∶1 000，AMA-M2(+)：3.28，ACA (+)，抗dsDNA抗体(-)，抗SS-A、SS-B抗体(-)，抗Scl-70(-)，考虑诊断为原发性胆汁性肝硬化。进一步评估胸部CT无异常，早期肾损伤检查阴性，加用甲泼尼龙(24 mg,1次/d)、熊去氧胆酸(0.25 g，3次/d)、硫唑嘌呤(50 mg，2次/d)等药物治疗后患者出院，规律门诊随访。

讨论 PBC是一种自身免疫机制介导的慢性进行性胆汁淤积性疾病。根据2009年美国肝病研究学会(AASLD)PBC诊疗指南[1]，满足以下3条标准中的2条即可诊断为PBC：(1)具有胆汁淤积的生化检查；(2)AMA或AMA-M2阳性；(3)特征性小胆管损害的病理性改变。故该患者PBC诊断明确。PBC临床主要表现为黄疸、乏力和皮肤瘙痒等胆汁淤积的表现，而本例患者首要症状为反酸、烧心等食管表现，伴有雷诺现象，查体口周可见放射状皱褶，双手背面皮肤略有肿胀发硬，ACA阳性，考虑合并系统性硬化症(systemic sclerosis, SSc)。国外PBC患者中合并SSc可达7.4%～8.0%[2]。SSc是以局限或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征,大多数可有胃肠道受累, 其中40%～50%累及食管, 并且食管病变可先于其他症状出现。SSc因食管下括约肌功能障碍、食管体部纤维化、唾液分泌障碍等多因素共同参与引起反流，食管测压有特征性改变：100%无效蠕动或频发无效蠕动并食管蠕动减弱，该患者临床症状符合。

近年由于AMA检测的进步，PBC的检出率呈上升趋势，可代替有创的肝穿刺检查做早期诊断，但对于AMA阴性的患者，肝穿刺仍作为重要的确诊检查。对于PBC合并其他自身免疫性疾病，治疗上予以糖皮质激素联合免疫抑制剂、熊去氧胆酸能尽快控制病情[3]。

抗着丝点抗体ACA阳性可出现于多种疾病，包括PBC、SSc、SLE、RA、Graves’s病、肿瘤及慢性病毒性丙型肝炎等，临床中自身免疫性疾病ACA阳性率较其他疾病可能性大[4]。ACA可合并多种自身抗体存在，有资料表明合并AMA占到12.06%[5]。而ACA阳性PBC患者，其临床表现较隐匿，乏力、黄疸症状少见，易造成临床上漏诊，且疾病进展也更加隐匿[6]。

该病例提示：临床有顽固性反流性食管炎表现，药物治疗后反复复发者，应警惕隐匿的PBC等自身免疫性疾病可能。另外，PBC常同时合并多种自身免疫性疾病，应警惕重叠综合征的可能，需引起我们的重视。此时，详细询问患者病史，仔细查体可进一步给我们相关证据的提示，而自身抗体等免疫指标的检测有助于明确诊断。

[1]European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases [J]. J Hepatol, 2009, 51(2): 237-267.

[2]Assassi S, Fritzler MJ, Arnett FC, et al. Primary biliary cirrhosis (PBC), PBC autoantibodies, and hepatic parameter abnormalities in a large population of systemic sclerosis patients [J]. J Rheumatol, 2009, 36(10): 2250-2256.

[3]Chi SH, Zhu CX, Li HB, et al. Connective tissue diseases complicated with early primary biliary cirrhosis [J]. Ningxia Med J, 2011, 33(8): 713-715. 池淑红, 朱彩霞, 李海波, 等. 结缔组织病并发早期原发性胆汁性肝硬化临床分析[J]. 宁夏医学杂志, 2011, 33(8): 713-715.

[4]Han L, He X. The clinical significance of anti-centromere antibody [J]. Seek Medical And Ask The Medicine, 2013, 11(9): 104. 韩蕾, 和骁. 浅谈抗着丝点抗体的临床意义[J]. 求医问药, 2013, 11(9): 104.

[5]Wang MY， Zhang H， Tao JH， et al. The clinical significance of anti-centromere antibody in autoimmune disease [J]. The Journal of Practical Medicine, 2012, 28(4): 586-588. 王美云, 张宏, 陶金辉, 等. 抗着丝点抗体在自身免疫性疾病中的临床意义[J]. 实用医学杂志, 2012, 28(4): 586-588.

[6]Wang PZ, Hua WH, Liu Y. The clinical significance of anti-centromere antibody and antinuclear antibody in primary biliary cirrhosis [J]. Beijing Medical Journal, 2012, 34(6): 441-444. 王培之, 华文浩, 刘颖. 抗着丝点抗体与抗核抗体在原发性胆汁性肝硬化的临床意义[J]. 北京医学, 2012, 34(6): 441-444.

(责任编辑：王全楚)

Primary biliary cirrhosis because of intractable reflux esophagitis: one case report

ZHAO Xiaojie1,2, LIU Kuiliang2, WU Jing2, LIU Hong2, LIN Xiangchun2

1.Department of Gastroenterology, the First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000; 2.Department of Gastroenterology, Beijing Shijitan Hospital of Capital Medical University, China

Primary biliary cirrhosis (PBC) often combines with a variety of autoimmune diseases. One case of primary biliary cirrhosis with reflux esophagitis as the starting symptom was reported in this article.

Primary biliary cirrhosis; Systemic sclerosis; Reflux esophagitis; Anti-centromere antibody

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划基金资助项目(2011-RC1)

赵小洁，硕士。E-mail：zhaoxj1117@163.com

吴静，教授，主任医师，研究方向：结直肠肿瘤的基础研究及早期诊断。E-mail: wujing36@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.013

R575

B

1006-5709(2016)03-0286-02

2015-04-03