内镜取石术后结石复发危险因素的研究进展

赵春萍，李 俊

昆明医科大学第二附属医院消化科，云南 昆明 650101

内镜取石术后结石复发危险因素的研究进展

赵春萍，李 俊

昆明医科大学第二附属医院消化科，云南 昆明 650101

内镜下取石术作为一种治疗胆总管结石的微创方式逐渐被人们接受。术后结石复发是一道难题，虽然目前对术后结石复发危险因素研究已有很多，但胆囊状态、十二指肠旁憩室类型、胆管角度等诸多因素对术后结石复发的影响至今仍未达成共识。本文就内镜下治疗胆总管结石术后结石复发的因素作一概述。

内镜治疗；胆总管结石；复发因素

目前胆总管结石是一种常见疾病，它能引起胰腺炎、急性化脓性胆管炎等。内镜下取石术因其创伤小、术后恢复较快，逐渐成为治疗胆总管结石的首选方法。而术后结石复发是内镜取石的一道难题，本文就内镜在治疗胆总管结石后引起结石复发的危险因素进展作一概述。

1 内镜治疗的发展

1974年Classen等[1]提出内镜下十二指肠乳头切开术(Endoscopic sphincterotomy，EST)应用于胆总管结石治疗。随着其广泛应用，发现它存在术后出血、胆管感染风险增高等问题。1983年Staritz等[2]等提出内镜下乳头球囊扩张(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)作为替代EST的治疗新方案。随着研究的深入，2003年Ersoz等[3]提出内镜十二指肠乳头球囊扩张(endoscopic papillary ballon dilation，EPBD)联合内镜括约肌小切开术(endoscopic small spincterotomy,EST)。

2 内镜治疗后胆总管结石复发的危险因素

2.1 乳头括约肌功能障碍 生理状态下，Oddi括约肌具有“开关”的作用，控制胰液和胆汁排泄及防止肠液反流；当乳头狭窄或功能障碍时，便失去“开关”的作用，从而引起一系列变化：(1)乳头狭窄的患者在接受内镜治疗时，针刀进入乳头的难度会增加，并需要反复电切和探查，局部黏膜损伤严重，瘢痕组织生成增加，术后乳头再次狭窄[4]。而乳头狭窄时，胆汁淤积，不仅胆固醇析出，且有利于细菌繁殖，因此，利于术后结石复发；(2)当Oddi括约肌被切开或行球囊扩张时其功能受损，短时间内不能恢复，此时抗肠液反流的屏障作用减弱或消失，肠液反流至胆管。因为肠液中含有大量的细菌、消化液、食物残渣，当肠液反流至胆管时，会改变胆管环镜和导致胆管感染[5]。

2.2 解剖结构因素

2.2.1 十二指肠乳头旁憩室(periampullary diverticula，PAD)类型： 目前PAD导致胆管结石易复发的公认原因是：憩室与胆胰管的汇合处毗邻，大多数乳头周围憩室位于胰头后方，但也有深入胰腺组织或是包绕胆总管下端，当憩室较大时可以直接压迫胆总管，造成胆汁排泄不畅。当PDA合并十二指肠功能紊乱时，食物、反流的肠液可残留在憩室内，对乳头括约肌形成长期炎症刺激，使其功能紊乱，引起十二指肠乳头炎性狭窄，出现胆汁淤积。

随着研究的深入，乳头憩室的类型与内镜取石术后复发的关系得到进一步研究。吴丽颖等[4]认为术后结石复发还与乳头位于两个相邻憩室之间的类型相关；Kim等[6]认为复发结石的大小与乳头憩室的大小有关。

2.2.2 胆总管扩张后直径的大小： 胆总管扩张是内镜治疗胆管结石术后结石复发的危险因素目前已达成共识。术后结石复发的原因是当胆总管长时间处于扩张时，胆总管平滑肌回缩力及胆管运动功能均降低，这将为胆汁淤积创造条件，从而导致结石复发[7]。但胆总管直径扩张大小与术后结石复发相关性目前尚无统一标准。

Kim等[8]认为当胆总管直径>22 mm是EPBD-EST术后结石复发的危险因素；Paik等[9]经研究随访调查和统计分析，认为胆总管直径>20 mm是术后胆总管结石复发的危险因素(RR=2.42)；当胆总管直径≤20 mm时与术后结石复发无关(RR=1)；有研究[10]认为当胆总管扩张即胆管直径>15 mm是内镜治疗后胆总管结石复发的危险因素；顾伟刚等[11]则认为胆总管直径≥10 mm是逆行内窥镜取石术后的危险因素。

2.2.3 胆总管角度： 胆总管角度对胆汁的排泄速度具有直接的影响，角度的大小与胆汁排泄速度成反比，随着角度的增大，排泄速度减慢，胆汁排空时间延长，胆汁浓缩，胆管收缩功能减退，饱和的胆固醇排出减少，胆管结石易复发[12]。

2.3 术后未行胆管冲洗 江帆等[13]通过对患者在内镜取石术后是否给予鼻胆管冲洗处理进行定期随访，研究发现术后未予鼻胆管冲洗的患者结石复发率升高(RR=1.54，95%CI：1.26～1.61，P<0.01)，得出内镜取石术后未予鼻胆管冲洗是结石复发的危险因素；通过分析，认为未接受鼻胆管冲洗患者术后结石复发率升高原因为：(1)未接受鼻胆管冲洗患者术后易发生胆管压力失衡，从而胆汁排泄不畅及肠液反流更易发生，胆管感染几率增加；(2)未接受鼻胆管冲洗患者原有的胆管炎症、胆汁淤积及残留结石不能很好的消除和排出，胆管平滑肌的功能难以恢复。

Jang等[14]认为胆管结石直径较大时内镜治疗后在胆管中会遗留结石碎片，使用机械碎石也会产生小结石碎片，若在术后予生理盐水冲洗胆管，可减少残留的结石碎片(OR=0.28，P=0.037)。因为小结石碎片可能会成为病灶导致结石重新聚集在一起，形成复发型胆管结石[15]。

2.4 胆囊状态 Natsui等[16]研究发现胆囊结石与内镜治疗后结石复发有相关性(OR=1.895，P=0.020)。Ando等[17]根据患者胆囊状态，分为有胆囊结石但胆囊未被切除、无结石的胆囊、在内镜治疗前行胆囊切除术、在内镜治疗后行胆囊切除术4类，进行多因素分析，得出有胆囊结石胆囊未被切除、在内镜治疗前行胆囊切除术是术后结石复发的危险因素，并认为产生这样结果的原因是无结石的胆囊储存的胆汁对于胆管的冲洗是有利的，可以防止结石形成。Tsai等[10]研究发现在内镜治疗前行胆囊切除术的患者结石直径较大，在内镜治疗时使用机械碎石的几率增加。Yasuda等[18]研究认为胆囊未被切除、有胆囊结石但胆囊未被切除是内镜取石术后结石复发的危险因素。但Kogure等[19]则认为EPBD术后患者复发的胆总管结石主要是在胆管形成，而不是来自胆囊，所以认为术后结石复发与胆囊状态无关。Kim等[8]、Itokawa等[20]也认为这术后结石复发与胆囊是否被切除与内镜治疗后胆总管结石复发无关。

2.5 内镜治疗的术式选择

2.5.1 EPBD与EST术后结石复发情况： 一部分研究[10，16，18，21-22]认为EPBD与EST术后结石复发具有差异性。Hua等[23]认为，EPBD术后，括约肌的部分功能将缓慢地恢复，在一定程度上能减少肠液反流。内镜下大球囊扩张能将石头完整取出，或者在有结石碎片时，因经球囊扩张括约肌开口增大，从而利于胆汁及残留的小结石碎片排出[21]，因此，术后结石复发减少。Lu等[5]认为EPBD 与EST相比，能降低结石复发，起到保护性作用(OR=0.448，P=0.0017)。Yasuda等[18]将EST作为结石复发的危险因素进行统计分析，认为EST是术后结石复发的独立危险因素(OR=2.382，P=0.0304)，认为这与乳头肌功能受损，肠液反流致胆管感染有关；但也有研究[9，16，24]认为EPBD与EST术后结石复发无差异性，但未作出具体解释。

2.5.2 EPBD联合EST及EST术后结石复发情况：一部分研究认为EPBD联合EST与EST术后结石复发之间是有差异的[23，25-26]。原因是：EPBD-EST保护Oddi括约肌的功能在一定程度上阻止肠液反流至胆管，减少胆管感染发生的概率[25]；EPBD-EST能将乳头括约肌完全打开，减少使用机械碎石且能把结石完全清除干净[25，27]；但也有研究[8，23，29]认为EPBD-EST与EST术后结石复发之间无差异性。Kim等[29]分析认为EPBD-EST术后，患者的乳头括约肌功能丧失，它同EST术后出现肠液反流的情况是相似的。

2.5.3 其他：Kogure[19]等经过随访研究，发现EPBD联合EST与EPBD之间在术后并发症方面无显著性差异，认为可以不使用EST这项操作。

2.6 甲状腺功能减退 任亦星等[29]在研究促甲状腺水平与胆管结石形成的关系，得出患有胆总管结石的老年人可能伴有促甲状腺水平升高，但无任何临床症状者，在控制促甲状腺水平后胆管结石复发可减低。Bamashmoos等[30]研究发现有甲状腺功能减退的患者易合并血清胆固醇升高，从而使胆汁中的胆固醇出现超饱和状态，易形成结晶从而析出，形成结石。

3 结论

总之，目前胆总管结石患病率逐渐升高。虽然内镜治疗能减轻患者痛苦，但其术后结石复发仍然影响着人们的健康。随着研究的深入，胆管感染、乳头旁憩室、胆管扩张方面对术后结石的影响已逐渐明确，但具体相关研究仍需进一步深入探讨。

[1]Classen M, Demling L. endoscopic sphincterotomy of the papilla of vater and extraction of stones from the choledochal duct (author’s transl)[J]. Dtsch Med Wochenschr, 1974, 99(11): 496-497.

[2]Staritz M, Ewe K, Meyer zum Büschenfelde KH. Endoscopic papillary dilation (EPD) for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis [J]. Endoscopy, 1983, 15 Suppl 1: 197-198.

[3]Ersoz G, Tekesin O, Ozutemiz AO, et al. Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract [J]. Gastrointest Endosc, 2003, 57(2): 156-159.

[4]Wu LY, Wang SH, Jia GF, et al. Risk factors for recurrent common bile duct stones after endoscopic sphincterotomy [J]. Chin J Digest Med Imageol (Electronic Edition), 2015, 5(1): 5-9. 吴丽颖, 王书海, 贾国法, 等. 经十二指肠镜乳头括约肌切开取石术后胆总管结石复发危险因素分析[J]. 中华消化病与影像杂志(电子版), 2015, 5(1): 5-9.

[5]Lu Y, Wu JC, Liu L, et al. Short-term and long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014, 26(12): 1367-1373.

[6]Kim CW, Chang JH, Kim JH, et al. Size and type of periampullary duodenal diverticula are associated with bile duct diameter and recurrence of bile duct stones [J]. J Gastroenterol Hepatol, 2013, 28(5):893-898.

[7]Jiang N, Zhang X, Zhang XF, et al. EST choledocholithiasis recurrence after long-term analysis of risk factors [J]. Zhejiang Practical Medicine, 2012, 17(1): 41-42. 蒋楠, 张啸, 张筱凤, 等. EST后远期胆总管结石复发危险因素分析[J]. 浙江实用医学, 2012, 17(1): 41-42.

[8]Kim KH, Rhu JH, Kim TN. Recurrence of bile duct stones after endoscopic papillary large balloon dilation combined with limited sphincterotomy: long-term follow-up study [J].Gut Liver, 2012, 6(1): 107-112.

[9]Paik WH, Ryu JK, Park JM, et al. Which is the better treatment for the removal of large biliary stones? Endoscopic papillary large balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy [J]. Gut Liver, 2014, 8(4): 438-444.

[10]Tsai TJ, Lai KH, Lin CK, et al. The relationship between gallbladder status and recurrent biliary complications in patients with choledocholithiasis following endoscopic treatment [J]. J Chin Med Assoc, 2012, 75(11): 560-566.

[11]Gu WG, Yang JF, Zhang X, et al. Risk factors for recurrent common bile duct stones after ERCP [J]. Chin J Dig Endos, 2013, 30(4): 197-201. 顾伟刚, 杨建锋, 张啸, 等. 内镜取石术后胆总管结石复发因素分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(4): 197-201.

[12]Strnad P, von Figura G, Gruss R, et al. Oblique bile duct predisposes to the recurrence of bile duct stones [J]. PLoS One, 2013, 8(1): e54601.

[13]Jiang F, Sun Q. Biliary tube irrigation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography to prevent the recurrence in patients with choledocholithiasis [J]. Chin J Exp Surg, 2014, 31(2): 422-424. 江帆, 孙权. 鼻胆管冲洗预防胆总管结石内镜取石术后复发的研究[J]. 中华实验外科杂志, 2014, 31(2): 422-424.

[14]Jang SE, Ahn DW, Lee SH, et al. Preventive saline irrigation of the bile duct after the endoscopic removal of common bile duct stones [J]. Dig Dis Sci, 2013, 58(8): 2353-2360.

[15]Harada R, Maguchi H, Takahashi K, et al. Large balloon dilation for the treatment of recurrent bile duct stones prevents short-term recurrence in patients with previous endoscopic sphincterotomy [J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2013, 20(5): 498-503.

[16]Natsui M, Saito Y, Abe S, et al. Long-term outcomes of endoscopic papillary balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for bile duct stones [J]. Dig Endosc, 2013, 25(3): 313-321.

[17]Ando T, Tsuyuguchi T, Okugawa T, et al. Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy [J]. Gut, 2003, 52(1): 116-121.

[18]Yasuda I, Fujita N, Maguchi H, et al. Long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones [J]. Gastrointest Endosc, 2010, 72(6): 1185-1191.

[19]Kogure H, Tsujino T, Isayama H, et al. Short-and long-term outcomes of endoscopic papillary large balloon dilation with or without sphincterotomy for removal of large bile duct stones [J]. Scand J Gastroenterol, 2014, 49(1): 121-128.

[20]Itokawa F, Itoi T, Sofuni A, et al. Mid-term outcome of endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilation [J]. J Gastroenterol Hepatol, 2015, 30(1): 223-229.

[21]Tsai TJ, Lai KH, Lin CK, et al. Role of endoscopic papillary balloon dilation in patients with recurrent bile duct stones after endoscopic sphincterotomy [J]. J Chin Med Assoc, 2015, 78(1): 56-61.

[22]Doi S, Yasuda I, Mukai T, et al. Comparison of long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation: a propensity score-based cohort analysis [J]. J Gastroenterol, 2013, 48(9): 1090-1096.

[23]Ha DW, Song GA, Kim DU, et al. Recurrent common bile duct stone and endoscopic treatment after endoscopic papillary large balloon dilatation with minor endoscopic sphincterotomy[J]. Korean J Gastroenterol, 2011, 57(6): 352-357.

[24]Seo YR, Moon JH, Choi HJ, et al. Comparison of endoscopic papillary balloon dilation and sphincterotomy in young patients with CBD stones and gallstones [J]. Dig Dis Sci, 2014, 59(5): 1042-1047.

[25]Guo SB, Meng H, Duan ZJ, et al. Small sphincterotomy combined with endoscopic papillary large balloon dilation vs sphincterotomy alone for removal of common bile duct stones [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(47): 17962-179629.

[26]Wang YB, Chen SD. Effectiveness of choledocholithasis carried out by endoscopic sphincterotomy with papillary balloon dilatation [J]. Journal of Hepatobiliary Surgery, 2014, 22(3): 210-213. 王毓彬, 陈双东. EST+EPBD治疗胆总管结石的效果分析[J]. 肝胆外科杂志, 2014, 22(3): 210-213.

[27]Rosa B, Moutinho Ribeiro P, Rebelo A, et al. Endoscopic papillary balloon dilation after sphincterotomy for difficult choledocholithiasis: A case-controlled study [J]. World J Gastrointest Endosc, 2013, 5(5): 211-218.

[28]Kim KY, Han J, Kim HG, et al. Late complications and stone recurrence rates after bile duct stone removal by endoscopic sphincterotomy and large balloon dilation are similar to those after endoscopic sphincterotomy alone [J]. Clin Endosc, 2013, 46(6): 637-642.

[29]Ren YX, Li JD, Peng XY, et al. Normalizing TSH level prevents postoperative recurrence of common bile duct stone [J]. Chin J Gen Surg, 2014, 29(7): 510-513. 任亦星, 李敬东，彭祥玉, 等. 促甲状腺激素水平与胆总管结石复发的研究[J]. 中华普通外科杂志, 2014, 29(7): 510-513.

[30]Bamashmoos SA, Al-Nuzaily MA, Al-Meeri AM, et al. Relationship between total homocysteine, total cholesterol and creatinine levels in overt hypothyroid patients [J]. Springerplus, 2013, 2: 423.

(责任编辑：陈香宇)

Progress of recurrence factors of stones after stone extraction with endoscopy

ZHAO Chunping, LI Jun

Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, China

Stone extraction with endoscopy as a minimally invasive method for choledocholithiasis has been gradually accepted. Postoperative recurrence of stone is a difficult problem, although there are a lot of researches on the risk factors for stone recurrence after surgery, the factors of gallbladder ststus, the periampullary diverticula type, bile duct angle and other factors bile duct stone recurrence after surgery have not yet been reached a consensus. In this paper, the recurrence factors of the common bile duct stone after endoscopic treatment was reviewed.

Endoscopic treatment; Choledocholithiasis; Recurrence factors

赵春萍，硕士在读研究生，研究方向：消化内镜的诊断及治疗。E-mail：1094071956@qq.com

李俊，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：消化内镜的诊断及治疗。E-mail：961983787@qq.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.032

R575.7

A

1006-5709(2016)03-0348-04

2015-06-12