腹腔镜胆囊切除术中防止肝外胆管损伤的安全策略

李晓凯，秦兴陆，梁 云，杨 福

昆明医科大学第一附属医院肝胆外科，昆明 650032

腹腔镜胆囊切除术中防止肝外胆管损伤的安全策略

李晓凯，秦兴陆，梁 云，杨 福

昆明医科大学第一附属医院肝胆外科，昆明 650032

目的 探讨有效防止腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中肝外胆管损伤的策略。方法 回顾性分析2006年9月—2015年1月8000例因胆囊结石（急性期或慢性期）、胆囊息肉、瓷性胆囊、胆囊壁增厚、胆囊腺肌症和胆囊癌行LC而发生的肝外胆管损伤。结果 发生肝外胆管损伤15例，占0.13%。经治疗后全部治愈出院，随访恢复良好。结论 LC术中需认真解剖，不盲目离断管道；及时发现肝外胆管损伤，争取术中得到正确处理，以避免术后并发症发生。

腹腔镜；胆囊；胆囊切除术；胆管损伤

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗胆囊疾病的标准术式。但术中有时发生的肝外胆管损伤却始终困扰着临床医师。肝外胆管损伤是LC的最严重并发症[1]，国外报告发生率约0%～0.7%（平均0.4%）[2-3]，国内报告发生率0.48%[4]，且在术者行LC术早期发生率较高。LC手术如何有效防止肝外胆管损伤的发生，值得深思及探讨。本研究从2006年9月开始施行LC手术至今已有8 000例，共发生各类肝外胆管损伤15例，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

肝外胆管损伤15例患者。其中，男性6例，女性9例，年龄28～68岁，平均（41.5±0.8）岁；胆囊结石患者8例，胆囊息肉患者4例，胆囊腺肌症2例，非结石性胆囊炎1例。术前询问病史，6例右上腹疼痛，伴发热；查体6例右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏症阳性，2例轻度黄疸；B超检查发现患者有胆囊结石、胆囊息肉、胆囊壁增厚、胆囊肿大等表现；2例行磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检 查 提 示 有M irrizi综合征。

1.2手术方法

全部患者采用全麻插管后四孔法胆囊切除术。

1.3肝外胆管损伤类型

术中发生右肝管损伤2例，胆囊床毛细胆管损伤2例，肝总管部分损伤4例，肝总管横断4例，胆总管横断3例。

2　结果

2.1术中肝外胆管损伤的处理

右肝管损伤2例因慢性胆囊炎急性发作导致胆囊周围炎和胆道解剖变异、Calot三角粘连严重，在分离粘连时电灼伤所致，右肝管损伤裂口约4mm。处理方法：使用可吸收PDSⅡ（强生4-0 ETHICON普迪思缝线）全层缝合，观察缝合处无胆汁渗漏后，于小网膜孔放置引流管。术后连续观察引流管有无胆汁及患者是否出现腹痛、黄疸等症状，无引流后拔除。

胆囊床毛细胆管损伤4例因缝扎胆囊动脉时缝针刺伤毛细胆管所致，表现为针孔处胆汁渗漏。术中在文氏孔放置引流管，术后第1 d腹腔引流量为40～60m L，逐日减少，术后3～4 d无引流，遂拔除引流管。

肝总管部分损伤4例，其中电灼伤2例，钝性撕裂伤2例，均为小损伤口，直径在2～4mm。处理方法同右肝管损伤患者。

胆总管横断伤3例，因早期手术未能很好分辨胆囊管、胆总管和胆囊动脉关系，过早离断管道和后期使用剪刀冷离断时所导致。处理方法：术中发现后，立刻中转开腹，明确胆总管离断部位，进行一期胆肠Roun-en-Y吻合，该吻合术式经临床多次验证，效果较好[5]。患者保留T管半年以上，行T管造影显示胆总管通畅后予以拔除。

肝总管横断伤2例，因解剖变异致术中剪刀离断，发现后立即中转开腹，处理方法同胆总管横断伤。

2.2随访结果

本组15例患者术后均被治愈出院。术后随访患者3～8年，随访内容包括复查相关检验指标（血常规、肝肾功）和检查指标（腹部B超、腹部MRI+ MRCP、消化道钡餐）。结果提示，患者术后半年肝功指标基本正常，定期腹部MRI+MRCP和消化道钡餐检查提示胆肠吻合口无狭窄，恢复良好。

3　讨论

LC手术中发生肝外胆管损伤的因素诸多，处理也较复杂[6]。从本组15例结合多年临床经验，体会如下：①学习腹腔镜技术初期，要选择合适的患者，术前常规行B超、MRCP等检查了解胆囊情况，准确评估手术难度；随着腹腔镜技术的提高，逐步放开手术适应证。类似方法已在国外大力提倡[7]；②LC术的关键是解剖calot三角，但一些急性胆囊炎、萎缩或巨大胆囊、结石嵌顿胆囊颈部、calot三角处粘连严重时，解剖常发生血渗出，严重影响胆囊管和胆囊动脉的辨识，加之解剖变异，极易导致术中肝外胆管损伤，加上本组用电凝止血、分离钳力撑三角区组织引起肝总管损伤，包括术中发生右肝管损伤2例，肝总管部分损伤4例，肝总管横断4例。蔡秀军等[8]提出使用冲吸钝性解剖法可有效防止肝外胆管损伤，该方法在calot三角水肿严重时效果较好。部分患者长期慢性炎症会使三角内纤维组织增生，增生纤维组织与肝外胆管形成致密粘连，分离较困难，远离胆囊时易致肝外胆管损伤。此时不应坚持固有手术习惯，灵活运用顺行、逆行或顺逆结合的切除方式，仔细辨明组织解剖关系，不随便钳夹或离断；③LC术中血管处理不当会引起肝外胆道损伤[9]，包括处理胆囊动脉和观察门静脉时。胆囊动脉变异极大[10]，增加术者正确判断胆囊动脉走形的难度，尤其是在重症炎症、纤维增生、渗血等情况下。可先对疑似胆囊动脉用钛夹标识，分离确认走形后再进一步处理，若不按此步骤，盲目手术，容易导致肝外胆道损伤。门静脉位于肝外胆道后方，与肝外管道相似，当在手术视野不清楚时，会将门静脉当作胆外胆道，肝外胆道当成胆囊管，进行横断，本组肝总管及胆总管横断均为此种情况。为防止因血管原因导致肝外胆道损伤，要求术中具备娴熟的腹腔镜技术，遇到特殊情况需要具体问题具体对待，术中不急不躁，沉着应对，本着为患者安全手术的原则，耐心分离出胆囊动脉和仔细辨认三管结构；④LC术中遇到无粘连无炎症病例时，易放松警惕，不认真解剖，特别是肝外胆管细而游离时，牵拉Hartmann's袋，极易将胆总管误认为胆囊管进行结扎横断，本组也发生过此种情况。这要求术者在任何时候不能麻痹大意，不能想当然觉得这就是胆囊管，只有在解剖清晰后，才去离断任何管道。

总之，腹腔镜胆囊切除手术中需要认真解剖，不能盲目离断管道；应及时发现肝外胆管损伤，争取在术中得到正确处理，以避免术后并发症的发生。

[1]吴伟，张存.腹腔镜胆囊切除术相关胆道损伤12例诊治分析[J].陕西医学杂志，2013，42（6）：687-688.

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[3]A l-Kubati WR.Bile duct injuries follow inglaparoscopic cholecystectomy：a clinical study[J].Saud J Gastroenterol，2010，16（2）：100-104.

[4]中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆管损伤的诊断和治疗指南[J].中华消化外科杂志，2013，12（2）：81-95.

[5]杨学斌.腹腔镜胆囊切除术3512例疗效分析[J].中国当代医药，2012，5（14）：186-187.

[6]谷化剑，冯贤松，辛小燕.医源性胆道损伤的原因分析与防治策略[J].中国普通外科杂志，2013，22（2）：192-196.

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[8]蔡秀军，顾晓静，王一帆，等.冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤[J].中华医学杂志，2007，20 （87）：1425-1426.

[9]Haglund U，Norén A.Routine intraoperative cholangiography in elective laparoscopic cholecystectomy[J].Scand J Surg，2010，99（4）：195-196.

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Safetym anagementof bile duct injury in laparoscopic cholecystectom y

LIXiaokai，QIN Xinglu，LIANG Yun，YANG Fu
DepartmentofHepatobiliary Surgery，the FirstAffiliated HospitalofKunming Medical University，Kunming 650032，China

Objective To explore the effectivemeasures to preventbile duct injury in laparoscopic cholecystectomy （LC）.M ethods The clinical data of 8000 patients experiencing bile duct injury in LC for gallstone（acute or chronic），gallbladder polyps，porcelain gallbladder，gallbladder wall thickening，adenomyomatosis of gallbladder and gallbladder carcinoma between September 2006 and January 2015 were retrospectively analyzed.Results There were 15 cases of bile duct injury，which accounted for 0.13%.A ll patientswere cured and discharged after treatment，w ith good recovery during follow up.Conclusions Careful dissection，timely detection and proper management of bile duct injury are needed during LC to avoid the occurrence of postoperative complications.

Laparoscopy；Gallbladder；Cholecystectomy；Bile duct injury

R657.4

A

2095-378X（2016）02-0073-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.001

李晓凯（1982—），男，医学硕士，住院医师，从事普外科临床工作

杨福，电子信箱：gigipipi@163.com

（2016-02-22）