快速康复外科在胃肠手术中的应用进展

廖文强（综述），葛海燕（审校）

同济大学附属东方医院胃肠外科，上海 200120

快速康复外科在胃肠手术中的应用进展

廖文强（综述），葛海燕（审校）

同济大学附属东方医院胃肠外科，上海 200120

本文阐述近年快速康复外科在胃肠外科中的应用进展。认为快速康复外科理念应用于胃肠外科临床是安全有效的，但具体临床路径还需大量研究进一步规范化、专科化。

快速康复外科；胃肠外科；临床路径

快速康复外科（fast track surgery，FTS；又称enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麦外科医师Kehlet[1]于2001年提出，是指由外科医师、麻醉师、理疗师、护士、营养师等组成多学科康复团队，在术前、术中及术后优化各种传统处理措施，将现代医学的新理论、新技术与传统治疗、护理方法改进组合，以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复。目前，FTS理念已在许多国家应用，显著提高了术后康复速度，改善了手术患者预后，受到国内外学者特别是胃肠外科的推崇，其安全性和有效性得到认可[2-4]。本文对FTS在胃肠外科中的应用进展做一综述。

1　在胃肠外科中的应用进展

1.1术前

1.1.1术前健康教育

手术前，患者往往会对所患疾病的诊断和手术产生焦虑和恐惧，对疾病恢复信心不足，从而增加手术创伤产生的应激反应，不利于患者的术后恢复。充分的术前健康教育有利于患者缓解压力、稳定情绪，以最佳的心态接受手术，促进早日康复。健康教育内容包括：疾病的介绍、手术治疗的必要性、手术方法、疗效、手术后可能出现的各种不适及处理方法、术后康复期锻炼及方法、留置管道注意事项、强调术前术后肺功能训练和早期活动的重要性与安全性等，以减轻患者情绪反应，降低手术应激，更好地配合手术治疗，加速术后康复。

1.1.2术前饮食

传统手术要求术前禁食12 h，禁水6 h；在实际应用中，患者往往是手术前夜禁食水，接台手术患者会有更长的禁食水时间。长期禁食水不仅会使人体处于饥渴状态，引起脱水和电解质紊乱，还会造成术后胰岛素抵抗，加重应激，进而影响术后恢复[5]。ERAS指南2012年公布，择期结直肠手术患者推荐麻醉前6 h禁固体食物，麻醉前2 h禁水，非糖尿病患者术前可口服含碳水化合物液体[6-7]。国外研究指出[8]，与传统手术前夜禁食相比，没有证据显示缩短术前禁食时间会增加麻醉期间反流和误吸的风险，反而能加速术后胃肠功能恢复。

1.1.3肠道准备

早在20世纪上半叶，由于择期结直肠癌手术术后感染与吻合口瘘发生率较高，学者们开始研究术前肠道准备。1959年Hirsh等[9]最早报道了结肠癌手术术前72 h准备方案，随之出现的大量研究进一步印证了肠道准备的有效性并对其进行改进，并沿用至今。目前传统的肠道准备包括机械性肠道准备（如硫酸镁、聚乙二醇等口服洗肠液和灌肠等）和抗生素肠道准备（口服不可吸收性抗生素如庆大霉素、链霉素或丁胺卡那霉素等）。然而随着手术技巧的进步、无菌观念的加强、手术器械的发展，越来越多的学者开始对其提出质疑，认为肠道准备会改变肠道黏膜形态，损害黏膜屏障并加重局部炎性反应[10]。肠道准备还会引起术中粪水溢出，进而增加感染发生率。有调查[11]发现，肠道准备给大部分患者带来恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、肛门刺激感、头晕及失眠等不适反应，严重影响了患者术前精神状态。最近的M eta分析[12]表明，术前肠道准备组较术前未行肠道准备组在术后吻合口瘘、感染的发生率方面差异无统计学意义，建议择期结直肠手术前取消肠道准备。国内有学者[13]对其分析后提出，该项分析未对开腹与腹腔镜手术进行分组，腹腔镜手术证据不足，建议对开腹结直肠手术术前常规取消肠道准备，而对于腹腔镜手术术前是否需常规行肠道准备尚存在争议[14-15]。

1.2术中

1.2.1麻醉方案

传统手术麻醉方式一般选用全静脉麻醉。FTS理念建议在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂以及短效的阿片类药物，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，联合硬膜外麻醉等局麻技术不仅可有效止痛，还有利于保护肺功能、减少心血管负担、减少术后肠麻痹、提供更有效的术后止痛[16]。有研究指出，硬膜外麻醉能显著减少全身麻醉所需丙泊酚及瑞芬太尼的用量[17]，延长肌松剂的作用时间、减少其使用次数、减少肌松残余的发生率和持续时间[18]，从而缩短全麻苏醒时间，且不增加术中知晓的发生率，还可以使下肢手术术后并发症的发生率下降30%[19]。

1.2.2手术方式

手术应在精确把握手术适应证的同时，精准定位肿瘤大小及位置，遵循微创外科的理念，选择尽可能小的切口、腹腔镜手术或机器人手术等。随着腹腔镜技术的不断发展，与FTS理念的联合应用也日益瞩目。国内外研究[20-21]认为腹腔镜联合FTS具有安全性和有效性。术中尽量操作轻柔，避免过度牵拉、挤压可保留的组织，采用腔镜下精确的锐性分离，代替传统的钝性分离，用可吸收的缝线作切口缝合，将显著降低手术应激引起的炎症反应及免疫功能障碍，减轻患者的疼痛。

1.2.3留置胃管

传统的观点认为，术前留置胃管进行胃肠减压是腹部手术，尤其是胃肠手术的常规操作，术后等患者排气后再拔除胃管，可降低术后腹胀、恶心、呕吐及吻合口瘘的发生率等。然而，FTS强调尽量避免不必要的胃管留置，胃管本身会刺激吞咽反射感受器，引起恶心、呕吐，增加误吸导致肺部感染的风险；经口呼吸会导致口干、口渴、咽部疼痛感，进而阻碍患者的咳嗽咳痰；限制患者早期下床活动，延迟患者的进食时间；另外，持续胃肠减压导致大量消化液丢失，易引起患者术后水、电解质及酸碱平衡失调[22]。近期研究显示，无论胃癌手术的切除范围与消化道重建方式如何，留置胃管并没有减少吻合口瘘、肺部并发症的发生，对胃肠功能的早期恢复也没有任何积极作用[23-24]。更有研究表明，腹部手术后6 h小肠即可恢复正常蠕动，术后早期小肠内液体就开始被重吸收，术后24 h胃蠕动恢复正常[25]。因此，FTS术前不常规放置鼻胃管，除非术前有幽门梗阻、出血；如果术前放置鼻胃管，术后患者清醒后即可拔除。

1.2.4留置导尿管

术前留置导尿管是腹部手术等长时间手术的常见操作，可使患者在术中膀胱保持空虚，有利于避免术中误伤膀胱，对术中、术后血容量的判断与补液治疗提供依据。术后导尿管的留置时间越长，引起泌尿系统的感染率就越高，这已是国内外医师的共识，但具体何时拔除，尚存在争议。目前，临床工作中常规先间断夹闭导尿管进行膀胱功能锻炼，确认患者膀胱功能恢复，自觉尿意后，夹闭尿管，待膀胱充盈时拔管[26]。但该做法尚缺乏明确、可靠的证据支持。近期国内有研究表明[27]，胃癌患者术后24 h内拔除导尿管可减少尿路刺激症的发生，且并不增加拔管后尿潴留的发生率，还可提高患者的舒适度，而舒适度与患者早期下床活动的依从性呈正相关[28]。

1.2.5留置引流管

术后放置引流管是长久以来的传统，一般认为可引流出残留在腹腔内的液体，防止继发性感染，另外还为早期发现术后并发症提供直观证据，如腹腔内出血、吻合口瘘等。随着现代手术技术的快速发展，出血、吻合口瘘等严重并发症的发生率正在迅速降低。于是，国内外外科医师对引流管的必要性进行了更深入的研究，发现在结直肠、胰腺等手术中，留置引流管并未减少术后吻合口瘘及出血等并发症的发生，甚至有所增加[29]；而且，留置腹腔引流管显著增加患者的心理压力与痛苦，增加切口感染的概率。即使有少数患者发生吻合口瘘，先进的B超、CT引导下置管引流亦可进行有效的保守治疗，免除二次手术风险[30]。为了极少数患者可能的获益而去增加大多数患者确定的痛苦与风险，显然不符合FTS的理念。

1.3术后

1.3.1术后镇痛

术后有效的止痛是FTS的一个重要组成部分，它是患者早期下床活动及早期经口进食的必要前提。目前最常采用的镇痛方法是术后间断使用阿片类药物或非甾体类消炎药，但此类药物本身就会引起恶心、呕吐等消化道症状，增加患者的不适。FTS手术中联合硬膜外麻醉，术后可持续硬膜外阻滞，既可缓解疼痛，又可阻滞神经传导，降低手术引起的应激反应，减少术后肠麻痹的发生。

1.3.2早期活动

在高效的麻醉、微创的手术、有效的镇痛、置管的减少、患者的配合等前提下，鼓励患者麻醉清醒后即开始床上四肢活动、翻身、咳嗽等，术后1 d坐起或下床站立，循序渐进过渡至床边行走，可以减少肌肉丢失、肺功能损害、深静脉血栓形成等不良事件的发生，还可增强患者的自理能力、对疾病恢复的信心，有效加速患者的术后康复[31]。

1.3.3早期进食

传统理念认为，肛门排气排便是肠道功能恢复的金标准。如提前进食，可能会引起患者恶心、呕吐、腹胀等消化道不适症状。然而消化道生理学研究表明，消化道每天分泌胃肠液体约6 000～8 000m L，如果每30m in口服50m L清流质和水，不会增加吻合口的负担，也不会引起恶心和呕吐，却能增加患者的舒适性，促进肠蠕动功能的恢复[32-33]。

2　存在问题与展望

尽管FTS目前已在全世界多家医疗中心的部分学科作为诊疗常规开展[34-35]，并取得良好的效果，然而在我国仍未受到广泛重视和推广，主要原因可能在于传统理念的根深蒂固与对其安全性的担忧。

首先，FTS要求的是一个多学科团队的发展与进步，其中任何一个环节的知识观念未能跟上，就会严重影响FTS的正确实施。在我国，各科室的运作相对独立，外科医师能带领护理学习进步，却并不能指导麻醉、康复、营养等其他领域；并且，FTS目前尚处于一个探索阶段，在每个学科中的应用都应有其专科化的路径而非统一照搬。这需要我们继续开展大量的宣传教育和知识培训，真正建立FTS团队，积极探索、勇于实践，让更多的患者从FTS中获益。其次，FTS研究已积极开展，其有效性已被国内外学者接受，但它的安全性如何，是否在加速大部分患者术后康复的同时，会带来少数的并发症增加？国外一项meta分析显示，FTS组消化道瘘的发生率有增高的趋势，虽差异无显著性，却仍然提示我们应该正视FTS的安全性问题[36]。国内也有研究指出，虽然FTS组的总体并发症发生率显著低于传统组，但可能是得益于一般而非严重并发症发生率的减少，严重并发症在该实验中无显著差异[37]。

因此，在我国全面推广应用FTS理念治疗胃肠外科疾病，尚需大量的多中心随机对照试验来进一步确定一个专科化的标准临床路径，在没有增加并发症发生率和死亡率的前提下，减轻患者手术痛苦，缩短术后住院时间，降低住院费用，使广大患者从中获益。

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Progress in app lication of fast track surgery in gastrointestinalsurgery

LIAOWenqiang，GEHaiyan
DepartmentofGastrointestinal Surgery，EastHospital，TongjiUniversity SchoolofMedicine，Shanghai 200120，China

This paper aim s to review the progress in application of fast track surgery in gastrointestinal surgery.It is believed that fast tract surgery appears to be feasible and effective for these patients.However，more researches and effective protocolsare required to standardize the clinical pathway.

Fast track surgery；Gastrointestinalsurgery；Clinicalpathway

R61

A

2095-378X（2016）02-0118-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.014

廖文强（1990—），男，同济大学硕士研究生在读，从事胃肠外科

葛海燕，电子信箱：gesurgery@163.com

（2016-02-04）