X线辅助下经结肠镜放置金属支架治疗结直肠癌梗阻的临床应用

杨大明，徐 莹，彭海霞，周锋利，李 吉，蒯 榕

上海交通大学医学院附属同仁医院内窥镜室，上海 200336

X线辅助下经结肠镜放置金属支架治疗结直肠癌梗阻的临床应用

杨大明，徐 莹，彭海霞，周锋利，李 吉，蒯 榕

上海交通大学医学院附属同仁医院内窥镜室，上海 200336

目的 观察结肠镜下金属支架置入术治疗结直肠癌梗阻的疗效。方法 回顾性分析2012年9月—2015 年7月，在X线透视下，经结肠镜辅助放置金属支架治疗结直肠癌梗阻的患者27例，男性17例，女性10例，中位年龄66岁。其中乙状结肠癌17例，降结肠癌6例，直肠癌3例，横结肠癌1例。结果 27例患者中，25例放置支架成功，成功率92.6%，术后1 d梗阻症状缓解或消失，无严重并发症。22例金属支架术后5～12 d行Ⅰ期肿瘤切除，还有1例支架术后38 d手术切除，术后均恢复顺利。其余2例支架为姑息治疗。结论 在X线透视下，经结肠镜辅助放置金属支架解除结肠梗阻安全有效，迅速减轻患者痛苦，使结肠癌梗阻患者能够得到外科Ⅰ期手术切除吻合。

X-线；金属内支架；内镜；结直肠癌；梗阻

结直肠癌是常见的消化道肿瘤，近年来发病率有上升趋势。远端结直肠癌有20%左右首发症状是结肠梗阻[1]。由于发生结直肠梗阻的患者一般情况差，梗阻的结直肠血供相对较差，肠道大便污染。以前采用的治疗方法是先Ⅰ期手术结肠造瘘，再Ⅱ期回纳造瘘口方法，恢复期延长、费用增加，给患者造成很大肉体和心理创伤[2]。而采用经内镜辅助X线下放置金属支架解除结肠梗阻后，再择期行Ⅰ期结肠癌切除吻合手术，避免结肠癌梗阻急症造瘘手术[3]。同仁医院2012年9月—2015年7月，在X线透视下，经结肠镜辅助放置金属支架治疗结直肠癌梗阻患者27例，成功25例，取得良好的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

27例患者均有腹胀、腹痛、排便不畅等肠梗阻症状，经腹部增强CT明确诊断结直肠占位伴梗阻，并收治入院。其中男性17例，女性10例，中位年龄66岁。乙状结肠17例，降结肠6例，直肠3例，横结肠1例。

1.2方法

1.2.1术前准备

27例结直肠梗阻患者的腹部增强CT均提示梗阻结肠扩张的肠腔直径约7～10 cm，所有患者均未行肠道准备（因口服泻药或灌肠，肠道清洁效果往往不佳，并可能加重梗阻）。术前开通静脉通道、心电监护，家属谈话签字。造影剂碘试验，奥林巴斯260结肠镜，7F的COOK公司内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）扩张导管、泰尔茂260 cm STIFF交换导丝（软导丝）、南京微创医用非血管420 cm交换导丝（硬导丝）、南京微创内径26mm肠道金属无覆膜支架、及活检钳，塑料垫布及成人大块尿垫。

1.2.2金属支架置入

将塑料垫布及成人尿垫放于患者臀下。平卧或左侧位躺在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查床上，进行常规结肠镜检查，找到狭窄口，在狭窄口外缘先病理活检2块。ERCP扩张导管套入泰尔茂260 cm导引自结肠镜钳道进入，内镜直视下，导丝插入梗阻远端口、导管跟进，在DSA透视下，导管导丝通过狭窄梗阻段，退出导丝，注入造影剂明确导管位于近端结肠腔内，适当移动导管位置，造影确定狭窄的长度和上下端位置（狭窄下段位置可参考肠镜顶端），摄片并保留图像。再自导管进入软导丝引导ERCP扩张导管继续前行，尽力使导管深插进入较远端结肠腔（一般位于横结肠或脾曲附近），退出软导丝，交换进入硬导丝。保留硬导丝位于结肠腔内，退出导管和结肠镜（3.7mm大口径肠镜不要退出，经肠镜支撑下放置支架更方便）。

选择内径26mm合适长度的南京微创金属支架。金属支架长度一般是狭窄段长度加4 cm，在X线透视下（我们选择在DSA下操作，图像清晰、辐射少、可分屏幕留图对照、操作方便），通过硬导丝将支架推送系统插入狭窄部，根据事先保留图像及标记物（骨盆或脊柱的骨性标记点），将支架远端缓慢通过狭窄段上部5 cm左右，推送器前进时，助手适当回拉硬导丝，方便推送器前进。先充分打开支架远端膨大的喇叭口，固定推送器，可适当回拉推送器，使支架远端位于狭窄段上方2～3 cm。再于透视监控下，缓慢释放支架中央部分，看到全部梗阻狭窄段，支架近端最后的膨大部分不要急于释放，只有明确支架近端位于狭窄段下方后，才考虑释放支架最后部分，看到支架两端喇叭口膨大，中间狭窄，表示支架置入成功。

（4）钻井液性能控制的精准化。不同的地层要求钻井液有不同的性能，为此制定分井段的钻井液性能规范，如密度、黏度、失水、动塑比等关键技术参数，明确分段药品加量，提前进行钻井液处理，以达到性能要求，充分满足钻井需求。

1.2.3术后处理

术后注意水电平衡，监测生命体征，注意患者腹痛、腹胀等肠梗阻症状缓解情况。部分患者术后即刻排气或解出较多稀薄大便，需清理尿垫和塑料布，部分患者回病房后间断数次排便，基本上术后1 d内，梗阻症状缓解或消失。如果术后1 d还没明显大便，可以给予口服电解质泻药。术后适当补液、可以拔除胃管、给予饮水，术后1～2 d行X线摄片或CT检查，明确支架是否有移位、判断肠梗阻缓解情况，可以逐步开放流质、半流质饮食。

2　结果

2.1支架置入术一般情况

27例结直肠癌梗阻患者中，有25例放置支架成功，每个患者均放置1个支架，支架长度在5～12 cm之间。术后1 d内都有排便、排气，肠梗阻症状缓解和消失。

2.2支架置入术疗效及后续治疗情况

在放置支架成功的25例患者中，22例支架术后7～12 d行外科Ⅰ期手术切除，1例支架术后38 d行Ⅰ期手术治疗（患者高龄、家属对外科手术顾虑）。所有手术患者均未发生吻合口瘘、腹腔严重感染等并发症。

2例支架术后，由于肿瘤晚期未进行手术，其中1例支架7月后由于肿瘤生长堵塞支架，再次置入支架解除梗阻。

支架术后38 d手术的高龄患者，在首次支架术后第1 d肠梗阻症状缓解，但在3 d后再次发生肠梗阻，复查CT提示梗阻位置和支架前相同，三维成像显示支架没有移位。考虑原因是结肠梗阻时间长，结肠弹性恢复慢，患者伴有电解质紊乱，经保守治疗3 d后梗阻症状消失。

2.3支架置入术失败及术中遇特殊情况

2例支架失败的患者原因是由于肿瘤完全堵塞肠镜，内镜辅助下导丝也无法通过狭窄段。

在放置支架成功的25例患者中，2例导丝导管通过狭窄段时，导丝没有顺利进入近端结肠而误进入腹腔内（造影剂在腹腔内弥散）。退出导管，调整导管、导丝方向后，成功放置无膜支架，预防抗炎2～3 d，患者无明显不适。

3　讨论

结直肠癌梗阻时往往由于梗阻时间较长（一般数天时间）、患者常常高龄、有一定夹杂症（如水电解质失衡，肠腔扩张、血供差和肠腔污染等），外科医师既往常先Ⅰ期行Hartmana手术，Ⅱ期还纳瘘口[4]。对于部分晚期患者造瘘是永久性的。有部分外科医师对梗阻的结直肠术中灌洗后行Ⅰ期吻合，虽术后加强抗炎，但容易发生吻合口瘘、术后腹腔感染等并发症为25%～50%[5]。而先放置支架解除结肠梗阻，既可以代替晚期肿瘤患者的永久造瘘术，又为Ⅰ期手术创造了机会，减少并发症，提高生存质量和治疗效果，减少费用[6]。

选择完全或几乎完全堵塞患者，这些患者放置支架后不容易发生移位，本研究放置的支架中术后摄片发现有个别患者的支架有轻度下行移位，但不影响支架治疗效果。对于不全结肠梗阻患者，可以通过流质饮食、泻药等清洁肠道，不必放置结肠支架也可以达到Ⅰ期手术要求。不全结肠梗阻患者放置支架后容易造成移位脱落。而在X线辅助下放置支架，不但可以更准确的判断导丝前进方向、进入深度，明确导丝是否误入腹腔，并在放置支架时，可协助预判支架长度，帮助明确支架远端通过狭窄段。

术前根据CT检查结果，基本明确结肠占位（考虑癌可能大）伴梗阻，放置支架和病灶病理活检宜1次完成，不要先行内镜常规检查，再行支架治疗，减少患者痛苦，节省时间。而对于肠镜检查时，我们先取活检，为以后手术或化疗提供病理依据。活检部位选择重要，宜钳取肿块边缘下方接近正常肠壁的癌组织，减少活检后出血导致视野模糊，影响导丝进入狭窄段。部分梗阻段下方肠腔可能有大便积存，操作时最好能从粪便旁进入肠镜，避免过多冲洗，除了影响操作速度外，更主要的是较多粪汁影响操作视野。

本研究2例支架失败的患者主要是由于完全梗阻，肿块又位于乙结肠转弯处，操作肠镜困难，肿块下方视野不清楚，无法找到狭窄缝隙，这对肠镜操作水平有较高要求。只要肠镜定位好、通过导丝，结肠支架几乎都能成功。

正确的操作路径时，导丝导管阻力较小，进入顺畅。操作时觉得导丝前进困难、阻力加大后出现突破感、导管方向有异，有可能是导管进入腹腔，如注入造影剂后发现显影弥散，没有结肠袋形态，证明导管已经刺破肠壁进入腹腔了，需退出导管重新进入。少量进入腹腔的造影剂不会造成严重的不良反应，还由于结肠梗阻段下方肠腔没有压力，也不会有过多的腹腔污染，适当预防使用抗生素即可。

在支架长度选择上，降乙结肠部位癌支架可以适当长一点，一般比狭窄段长3～4 cm，宁长勿短，除了操作方便、保证治疗效果外，还可以为以后肿瘤发展预留一定空间。但对于直肠上端肿瘤，支架要按需选择，比狭窄段长1～2 cm，精准定位释放。太长的支架如果下行移位，距离肛门太近（5 cm以下），支架会造成直肠刺激症状，增加患者痛苦[7]。

部分患者的乙结肠冗长或走向变异很大，有的乙结肠开始走向位于右侧髂窝附近，笔者遇到1例结肠发育不全患者，降乙结肠几乎缺失。操作时考虑到乙结肠变异大，只要明确导管位于结肠腔内，明确梗阻位置，循结肠腔大胆操作。

既往放置结肠金属支架被认为是操作的难点和危险地带，主要原因：①乙结肠变异大，类似“N”、“M”等不规则形状，推送器前行需要转几个弯；②器械的原因，结肠支架推送器粗硬，导致推送器穿过狭窄段困难，易造成乙结肠撕裂。需要医师慎重操作，在透视下不断取直推送器，还要助手配合反方向回拉导丝，医师的手感和经验很重要。由于现在结肠支架推送器改进，相比以前已经变细、长、软，而且很多医院大口径肠镜也开始使用，支架推送系统可以直接在肠镜钳道内进入，结肠金属支架操作相对越来越容易，操作风险大大降低。放置结肠支架的技术难点逐渐被克服，越来越多的医师能够掌握这项技术，给患者带来福音。

[1]徐美东，姚礼庆，高卫东，等.经内镜金属支架置入术治疗左侧大肠癌性梗阻的临床价值[J].上海医学，2005，28（10）：829-831.

[2]张尉，陈丰霖，王小众，等.自膨式金属支架治疗右半结肠癌伴梗阻临床研究[J].福建医科大学学报，2014，48（2）：121-124.

[3]徐丽平.结肠镜金属支架置入术治疗左侧大肠癌性梗阻的临床价值[J].现代实用医学，2011，23（2）：201-202.

[4]张方信，邵珂，于晓辉，等.肠道支架置入治疗结直肠恶性梗阻的疗效观察[J].中国内镜杂志，2012，18（1）：29-33.

[5]Lee JG，Yoo KH，Kwon KH，et al.Angular positioning of stent increases bowel perforation after self-expandable metal stent placement formalignant colorectal obstruction[J].Clin Endosc，2013，46（4）：384-389.

[6]Kim JM，Jeong JB，Lee KL，et al.Comparison of clinical outcomes between endoscopic and radiologic placement of self-expandablemetalstentinpatientsw ithmalignant colorectal obstruction[J].Korean JGastroenterol，2013，61（1）：22-29.

[7]成军，陈涛，李铮，等.金属支架置入联合腹腔镜手术治疗左半结肠癌、直肠癌梗阻[J].中国微创外科杂志，2014，14（6）：506-508.

Clinicalvalue of endoscopicm etalstenting for colorectal cancer obstruction under X-ray

YANG Daming，XU Ying，PENG Haixia，ZHOU Fengli，LIJi，KUAIRong
Digestive Endoscopy Center，Tongren Hospital，Shanghai Jiaotong University Schoolof Medicine，Shanghai 200336，China

Objective To observe the efficacy of endoscopicmetal stenting forcolorectal cancer obstruction under X-ray.M ethods The clinical data of 27 patients，17 males and 10 females w ith themedian age of 66，who

X-ray-guided endoscopic metal stenting between September 2012 and July 2015 were retrospectively analyzed.The obstruction sites of these 27 caseswere sigmoid colon（n=17），descending colon（n=6），rectum（n=3）and transverse colon（n=1）.Results Of the 27 patients，25（92.6%）were successfully inserted w ithmetal stents，and showed relief or disappearance of symptoms 1 d after operation，w ith no major complications.Among these 25 patients，22 underwent elective surgical resection 5 to 12 d after operation w ith good recovery，1 did it38 d after operation w ith good recovery，and the other 2

palliative treatment.Conclusion Endoscopicmetal stentplacementunder X-ray can effectively relieve the obstruction symptoms caused by colorectal cancer，which helps patients in surgical resection and anastomosis.

X-ray；Metalstent；Endoscopy；Colorectal cancer；Obstruction

R459.9

A

2095-378X（2016）02-0082-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.004

杨大明（1969—），男，硕士，副主任医师，从事消化道内窥镜诊治

徐 莹，电子邮箱：xuyingjane@foxmail.com

（2016-03-08）