生物型人工硬脑膜与自体膜在颅脑损伤硬膜修补术中的应用效果比较

杨金理，欧小晶，冯志铁，黄开让，申隆

(阳江市人民医院综合神经外科1、内三科2，广东 阳江 529500)

生物型人工硬脑膜与自体膜
在颅脑损伤硬膜修补术中的应用效果比较

杨金理1，欧小晶2，冯志铁1，黄开让1，申隆1

(阳江市人民医院综合神经外科1、内三科2，广东 阳江 529500)

目的 比较生物型人工硬脑膜与自体膜在颅脑损伤硬膜修补术患者中的应用效果。方法 选取2012年3月至2015年2月在我院行硬脑膜修补术的126例颅脑损伤患者，按随机数表法分为甲组和乙组，每组各63例。所有患者均采用硬膜修补术进行治疗，其中甲组使用生物型人工硬脑膜，乙组使用自体膜。比较两组患者的并发症发生率、二期手术时间、二期手术出血量、硬膜外总引流量及预后。结果 甲组患者的并发症发生率为6.35%，明显低于乙组的23.81%，差异有显著统计学意义(P＜0.01)；甲组患者的二期手术时间为(75.89±21.53)min，明显短于乙组的(91.62±24.09)min，术中出血量为(70.85±17.36)mL，少于乙组的(83.64±20.89)mL，差异均统计学意义(P＜0.05)；两组患者的硬膜外总引流量相当，差异无统计学意义(P＞0.05)；甲组患者的GOS评分Ⅰ级5例，Ⅱ级1例，Ⅲ级12例，Ⅳ级10例，Ⅴ级35例；乙组GOS评分Ⅰ级7例，Ⅱ级0例，Ⅲ级13例，Ⅳ级11例，Ⅴ级32例，两组GOS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论 与自体膜相比较，生物型人工硬脑膜在颅脑损伤硬膜修补术患者中应用能有效的降低并发症发生率，并为二期手术创造良好条件，但远期疗效则相差无异。

生物型人工硬脑膜；自体膜；颅脑损伤；硬膜修补术；疗效

颅脑损伤在临床具有较高的发病率，硬膜修补术是目前常用的治疗方法之一[1]。术中使用替代材料以修补缺损的硬脑膜对于维持颅脑解剖结构的完整和保护脑组织是极为必要的，人工硬脑膜和自体膜都是使用较多的替代材料[2]。本研究对两种替代材料在颅脑损伤硬膜修补术患者中的应用效果做出了比较，旨在为该类患者的寻求更加合适的修补材料，现将获得的有关情况报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月至2015年2月在我院行硬脑膜修补术的126例颅脑损伤患者，按随机数表法分成甲组和乙组，每组各63例。甲组中男性35例，女性28例；年龄21～73岁，平均(50.16±10.27)岁；跌倒伤5例，坠落伤12例，车祸伤36例，打击伤10例；入院时GCS评分4～14分，平均(9.38±1.29)分；单侧瞳孔扩大4例，双侧瞳孔扩大2例；术前CT检测结果显示：颅内血肿15例，单纯硬膜下血肿15例，广泛性挫裂伤12例，混合型颅脑损伤21例。乙组中男性36例，女性27例；年龄20～72岁，平均(49.83±10.84)岁；跌倒伤6例，坠落伤13例，车祸伤35例，打击伤9例；入院时GCS评分4～15分，平均(9.51±1.32)分；单侧瞳孔扩大3例，双侧瞳孔扩大1例；术前CT检测结果显示：颅内血肿16例，单纯硬膜下血肿17例，广泛性挫裂伤10例，混合型颅脑损伤20例。所有患者均具备开颅手术指征且需行硬脑膜修补术，排除脑疝晚期、生命体征不稳定、术中发生恶性脑膨出、合并其他脏器损伤或严重器质性疾病、预计无法完成二期修补术或随访患者。家属及患者对本次研究均知晓同意。两组患者的年龄、性别等临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有入选患者均采用硬膜修补术进行治疗。患者行气管插管全麻，麻醉成功后，按常规操作对大骨瓣进行减压，根据情况选择弧型或十字型切口将硬脑膜打开，并沿骨窗边缘进行悬吊，仔细将颅内的血肿或坏死组织清除后，行电凝止血。根据骨窗及硬脑膜缺损范围的大小，选择相应的材料进行修补。甲组使用的修补材料为陕西陆洋医疗器械公司生产的生物型人工硬脑膜：先将脑膜补片直接黏贴在脑组织皮层上，以补片完全覆盖缺损范围并超出缺损边缘0.5 cm以上为宜，无需对补片进行缝合，但应做到补片与脑组织间无缝隙且无脑脊液流出。乙组使用的材料为自体膜，材料来源于手术区的肌肉筋膜、帽状腱膜或颅骨骨膜，使用4～0可吸收丝线对硬脑膜进行严密的缝合修补，以无空隙和无脑脊液漏出为原则，牵拉修补周围4点，以有2 cm左右的缓冲空间为宜。两组患者术后均常规给予止血、降低颅内压、纠正酸碱平衡和电解质紊乱，同时行亚低温护脑、预防感染、营养脑神经、改善脑循环等治疗措施，并密切观察病情，若引流量＜20 mL时则应拔出引流，复查CT，看是否有脑膨出、皮下积液等。两组二期手术均为颅骨修补术：术前行颅脑CT三维重建，术中小心、仔细对皮下间隙和硬膜外间隙进行分离，注意止血。期间若发现硬脑膜破漏则使用4-0可吸收丝线进行缝合。缝合结束后使用钛板对骨窗进行修补，钛板需超出骨窗边缘1 cm左右。术后常规行止血、预防感染及防止癫痫处理，引流液＜5 mL时拔管。

1.3 观察指标 观察两组患者并发症发生率、二期手术时间、术中出血量、硬膜外总引流量及预后。

1.4 疗效判定标准 预后采用GOS预后评分标准[3]于二期手术后6个月进行评价。Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存；Ⅲ级：重度残疾，日常生活需完全借助他人照顾；Ⅳ级：中度残疾，大部分日常生活能自理；Ⅴ级：恢复良好，能正常的进行学习和工作。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的并发症比较 甲组患者的并发症发生率为6.35%，明显低于对照组的23.81%，差异具有显著统计学意义(χ2=7.50，P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者的并发症比较[例（%）]

2.2 两组患者的二期手术情况比较 与乙组比较，甲组患者的手术时间较短，术中出血量较少，差异具有统计学意义(P＜0.05)，而两组患者的硬膜外总引流量相当，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的二期手术情况比较(±s)

表2 两组患者的二期手术情况比较(±s)

组别甲组(n=63)乙组(n=63) t值P值手术时间(min) 75.89±21.53 91.62±24.09 3.864 3＜0.05术中出血量(mL) 70.85±17.36 83.64±20.89 3.737 5＜0.05硬膜外总引流量(mL) 56.29±10.25 57.13±10.84 0.4469 0＞0.05

2.3 两组患者的预后比较 甲组GOS评分Ⅰ级5例，Ⅱ级1例，Ⅲ级12例，Ⅳ级10例，Ⅴ级35例；乙组GOS评分Ⅰ级7例，Ⅱ级0例，Ⅲ级13例，Ⅳ级11例，Ⅴ级32例。两组患者的GOS评分中Ⅴ级所占比例相当，差异无统计学意义(χ2=0.29，P＜0.05)。

3 讨论

硬膜外修补术是颅脑损伤患者手术救治中维护人体解剖学完整及保护脑组织的主要手段[4]。该术式可有效的重塑颅腔的结构，从而对脑脊液漏和颅内感染进行预防，且还可有效的减少脑组织的瘢痕，预防癫痫的发生，并减轻患者术后发热、疼痛等症状。

目前，硬膜修补术术中所用的材料常见的有自体组织材料、同种异体材料、异种生物材料、人工合成材料，其中后面三种材料均为人工硬脑膜[5]。生物型人工硬脑膜为异种生物材料，与人体脑组织极为相似，能有效的帮助纤维细胞再生，对脑膜细胞的爬行替代起到“支架”作用。自体膜为自体组织材料，其优点在于不会发生异物排斥反应，故在临床使用较多。本组资料中的两组颅脑损伤患者均经硬膜修补术进行治疗，所用的材料分别为生物型人工硬脑膜和自体膜，经比较显示，使用生物型人工硬脑膜的一组术后并发症的发生率明显更低，同时二期手术所用时间更短，术中出血量更少，而两组硬膜外总引流量及半年后GOS评分Ⅴ级所占比例均无明显差别。

自体膜虽有较好的生物相容性，但在使用过程中取材时会给患者造成新的损伤，增加患者的痛苦，同时在硬脑膜缺损范围较大时难以达到完整的修复效果，当患者软脑膜有破损时，容易出现与脑组织相粘连的情况，增加了二期手术的难度，且术后癫痫等并发症发生率也明显更高。生物型人工硬脑膜主要成份为新鲜牛跟腱提炼的胶原蛋白，其含有丰富的海绵状组织，对脑组织具有较好的保护和营养作用，可有效的减少材料与脑组织之间粘连发生的几率，既可降低术后癫痫的发生率，又可维持清晰的解剖结构，故在二期手术时分离创面所需时间和出血都更少。同时其与脑组织联系极为紧密，故具有隔绝液体的良好作用，有效的预防了脑脊液渗漏的发生，加上其极具韧性，可承担部分张力，对脑组织的膨出具有一定的缓冲作用[6]。有研究资料证实，当颅内新的硬脑膜组织生成后，生物型人工硬脑膜会逐渐降解，不会导致机体任何免疫排斥反应的发生[7]。

综上所述，生物型人工硬脑膜能有效的降低颅脑损伤硬膜修补术患者并发症的发生率，为二期手术创造充分的条件，相对自体膜更具优势，值得推广应用。

[1]杨健,杨金星,梅佩冬,等.生物型人工硬脑膜在外伤大骨瓣减压术中应用安全性观察[J].中外医学研究,2013,11(24):12-13.

[2]邹兴军.颅脑创伤手术中人工硬脑膜的应用临床分析[J].中国民康医学,2012,24(20):2437-2438.

[3]刘德亮,区学明,刘平文.重型颅脑损伤大骨瓣开颅硬脑膜修补的体会[J].吉林医学,2014,35(22):4841-4842.

[4]钟宝,周波,罗赤星,等.生物型人工硬脑膜在硬脑膜缺损中的实验研究[J].长江大学学报(自科版),2014,11(36):116-117.

[5]姜金荣,马庆防,刘俊国.人工硬膜联合耳脑胶在硬脑膜缺损修补术中的可行性研究[J].济宁医学院学报,2012,35(4):254-256.

[6]程新富,张志强,陈红庆,等.人工硬膜在重型颅脑损伤患者手术中的运用体会[J].临床神经外科杂志,2013,10(1):48-49.

[7]司文,王铁军,牛国盛,等.硬脑膜量化减张缝合在去骨瓣减压术中的应用[J].皖南医学院学报,2011,30(1):28-30.

R651.1+5

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1003—6350（2016）15—2521—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.038

2016-03-17)

杨金理。E-mail：93720734@qq.com