1例急性梗阻性化脓性胆管炎患者并发感染性休克致四肢干性坏疽的护理



1例急性梗阻性化脓性胆管炎患者并发感染性休克致四肢干性坏疽的护理

程孝惠蒋银芬龚巍

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是肝内、外胆管结石最凶险的并发症。有研究发现[1]，AOSC单纯感染的病死率不足5%，若合并全身炎症反应导致全身性感染的患者病死率升高至20%～30%，伴器官功能障碍后出现严重感染的患者的病死率达30%～45%，一旦出现感染性休克病死率可高达50%～70%。干性坏疽常见为肢端组织缺血坏死，干枯变黑并向躯干发展，直到血液循环足以防止坏死的部位停止。临床上极少见因AOSC并发感染性休克导致四肢干性坏疽，我科室收治1例AOSC并发感染性休克致四肢干性坏疽的患者，经积极治疗和精心护理，患者病情得到有效控制，效果满意，现报道如下。

1病例介绍

我科于2014年1月14日收治1例AOSC并感染性休克患者，男，63岁，主因反复右上腹疼痛伴巩膜黄染、发热40 h余来院就诊。诊断为胆总管结石，AOSC。入院查体：神志清、皮肤巩膜黄染。T：39.8 ℃，P：116次/min，R：18次/min，BP：113/72 mmHg。实验室检查：尿素20.6 mmol/L，碱性磷酸酶388 U/L，丙氨酸氨基转移酶218 U/L，总胆红素101.96 μmol/L，直接胆红素87.4 μmol/L，肌酐410 μmol/L，白细胞计数29.6×109/L，血红蛋白139 g/L，中性粒细胞比例92.8%。腹部CT示：肝内外胆管扩张、积气。遵医嘱立即予禁食、留置导尿管、胃肠减压等对症处理，于急诊行经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)减压引流。穿刺过程中患者出现呼吸急促，血压下降并维持在60/30 mmHg，SpO2进行性下降，全身皮肤黏膜发绀，诊断为感染性休克，即刻全麻下行“胆总管切开引流术+T管引流术”。术后血压维持在80/45 mmHg，遵医嘱给予去甲肾上腺素抗休克，呼吸机辅助呼吸，并积极抗感染，27 h后患者休克症状得到改善。术后即出现四肢指端血运障碍，渐成坏疽改变。通过对坏疽肢体的严密观察、保护以及积极处理坏疽病灶，右手无名指完好，右手大拇指、中指、小指、左手大拇指、小指坏死组织脱落后肢体无明显缺如，功能恢复，其余坏疽组织均未出现感染、破溃，坏疽组织与健康组织分界清楚，截肢平面未扩大。于术后81 d转科行截肢手术后顺利出院。

2护理

2.1机械通气的护理患者因感染性休克立即行经口气管插管、呼吸机辅助呼吸，采用同步间歇呼吸模式辅助通气。调查显示，呼吸机相关性肺炎(VAP)致病菌以细菌为主，且以混合感染最为常见。AOSC是在梗阻基础上发生的化脓性感染，常见的有大肠杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等，多为混合感染。为避免VAP的发生，需加强对建立人工气道的机械通气患者管理。宋维娜等[2]指出通过建立人工气道后患者体位的管理床头抬高30°~45°、气道内吸引、口腔护理以及护理主导的镇静决策及实施综合护理干预，是降低VAP发生率低成本低风险的有效措施。患者休克长达27 h，予术后床头抬高30°，床尾抬高15°，休克改善后予床头抬高45°。气道内吸引实施有分泌物时密闭式吸引，每次吸引不超过15 s。口腔清洁是预防呼吸机相关肺炎的重要措施，2005年美国危重症护理学会发表的危重症护理手册和疾病控制中心指南均推荐口腔护理方案为每2～4 h口腔擦拭1次，并随时口腔吸引。该患者术后力月西镇静，口腔护理4 h 1次，双人操作，1人固定气管插管，1人使用生理盐水大棉棒口腔擦拭。该患者呼吸机辅助通气8 d，痰液的黏稠度为1°，未发生VAP，撤离呼吸机时自主呼吸平稳，予面罩吸氧5 L/min。

2.2并发症的观察及护理周海峰等[3]报道急性化脓性胆管炎并发多脏器功能衰竭时，以肝肾功能衰竭和应激性溃疡较多见，肝、肾衰竭约占28.6%，肝、胃肠黏膜衰竭约占37.5%。该例患者入院时合并肾功能不全及肝功能异常，并长时间休克，使用了大剂量的去甲肾上腺素。丁卫卫等[4]报道，大剂量去甲肾上腺素动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭。做好病情观察，严防出现进一步肾功能损伤和出现肝功能衰竭十分重要。感染性休克患者的治疗中以液体复苏作为最基本、最重要的原则[5]。早期液体复苏是治疗该患者的最主要措施[6-7]，液体复苏可改善患者体内循环情况，增加血液流通程度，保证多种器官的血液支持，能够明显降低并发症的发生率[8]，所以建立早期容量复苏和观察尿量对严防肾功能损伤十分重要。液体量的选择则是极为必要的，为尽快恢复循环血量，一般认为将晶体、胶体的液量定为4~8 ，1~2 L为宜[9]。遵医嘱予留置导尿，记录每小时尿量，注意维持24 h出入量平衡，定期监测血清尿素氮、肌酐、电解质、水电平衡情况。患者术后3 d尿量维持在60~80 ml/h，术后30 d复查：尿素3.5 mmol/L，肌酐96 μmol/L，肾功能未进一步恶化。患者术后胆红素进行性升高，但转氨酶降至正常，有胆酶分离表现，遵医嘱保肝治疗同时严密观察患者意识、生命体征、瞳孔、性格、行为状态以及有无腹水和出血情况，观察黄疸进展情况，定期复查肝功能指标。术后22 d胆红素逐渐下降，黄疸逐渐消退。术后42 d复查：碱性磷酸酶208 U/L，丙氨酸氨基转移酶24 U/L，总胆红素41.9 μmol/L，直接胆红素34.8 μmol/L，未发生肝功能衰竭。

2.3四肢坏疽的护理

2.3.1坏疽肢体的观察患者因休克时间较长，导致血运末梢无血供，四肢指端出现不可逆的坏疽。患者术后回室四肢末梢皮温降低，动脉搏动存在，四肢末梢出现淤紫，术后1 d四肢末梢除右手无名指外均出现不同程度的发黑。做好床边交接班，密切观察皮肤颜色、温度的变化、动脉搏动情况、坏疽处颜色状态、有无渗出液等，并用记号笔划上发黑范围，及时了解进展情况。术后25 d四肢末梢皮温恢复正常，动脉搏动存在，标记范围未扩大且逐步缩小，右手无名指完好，双下足趾、右手示指、左手示指、中指、无名指指端坏死，呈干枯发黑，并伴有少量渗液，坏疽组织与健康组织分界清楚，其余手指指端虽发黑但饱满度较好，坏死组织脱落后肢体无明显缺如，功能恢复。

2.3.2坏疽肢体的保护术后1 d四肢末梢除右手无名指外均出现不同程度的发黑，考虑可能与右手无名指在术前、中、后均有脉氧监测探头局部保温及红外线的照射有关。有资料[10]表明，红外线作用于人体组织，使细胞分子活动加速，局部产生热，由于热作用使局部皮肤毛细血管扩张充血，血液加快；同时可使毛细血管及小动脉扩张，皮肤乳头层水肿，血管周围白细胞浸润，网状内皮系统吞噬能力增强，使生物免疫能力加强，炎症产物及代谢产物加速吸收及消散。即给予进一步的保暖措施，用毛巾包裹坏疽肢体，局部用红外线灯照射2次/日，保持距离15 cm，每次20 min。后期下床时选择清洁合适的鞋袜，鞋子选择宽松的布鞋，袜子选用柔软、袜腰松的棉袜，穿戴时仔细检查内部有无异物。保持皮肤清洁，每日用温水清洗患肢，水温以38 ℃为宜，每日2次。清洗后用干净、柔软、吸水性强的毛巾轻轻擦拭干净，后用润肤露均匀涂擦在肢体表面。避免直接使用热水袋、电暖宝取暖，以避免患肢烫伤。

2.3.3坏疽病灶的处理肢端坏疽处若处理不当易向肢体近端扩大，最终为防治严重的全身性感染而不得不提高截肢平面，截肢术后患者的生活质量将严重受影响[11]。郑桃云等[12]报道针对干性坏疽性病灶，早期局部用活力碘溶液清洗后每日用活力碘棉球清洁2～3次，然后以1～2层无菌干辅料覆盖，保持局部的清洁干燥。该患者足趾活动度较差，黏连并有少量渗液，坏疽组织与健康组织分界处表面有水泡和血疱，用安尔碘棉球每日清洁消毒3次，消毒后使用泡沫敷料将每个足趾分开，以2层无菌纱布覆盖表面，保持局部水疱和血疱的完整。患者出院时坏疽肢体未出现感染、破溃，截肢平面未扩大，右手大拇指指端恢复最早，坏死组织脱落后肢体无明显缺如，功能恢复。

2.4营养支持患者术后第2天血红蛋白81 g/L，白蛋白28.9 g/L，血清钠122.5 mmol/L，加之此前患者行机械通气易并发肺部感染、四肢末梢干性坏疽，因此需要足够的能量供给来促进伤口的愈合和对抗感染。早期肠内营养可以减少肠道黏膜通透性，促进肠蠕动，增加肠血运，维持肠黏膜的屏障功能，防止细菌和内毒素移位等优点[13]。术后第10天胃管拔除后鼓励患者进食，少量多餐，循序渐进，饮食以高热量、高蛋白质、低脂肪、富含维生素、矿物质和微量元素的饮食。同时静脉输注全身性营养支持，并输注适量的血浆和白蛋白纠正低蛋白。术后14 d后复测血红蛋白106 g/L，白蛋白33.8 g/L，血清钠133.5 mmol/L。

2.5心理护理AOSC来势凶猛，加之患者入院病情变化极快，患者有濒死感，而面对突如其来的变化，家属都有不同程度的恐惧与焦虑，所以早期以理解、支持、关怀为主。护士主动热情关心体贴患者，提供生活照料和精神鼓励，同时做好家属的解释工作，取得家属的理解和配合。有了家人陪伴和护士的悉心照料，患者逐渐摆脱焦虑和不安情绪，积极配合治疗和护理，顺利康复出院。

2结论

AOSC病情非常凶险，发展快，要求护理人员有敏锐的判断能力及急救技能。此类患者出现感染性休克较多见，但合并致四肢干性坏疽的病例不多见，早期液体复苏以及四肢的保暖极其重要，而术后侧重于并发症的预防护理以及四肢坏疽护理、营养支持、心理支持等，能使患者病情得到有效控制。四肢坏疽护理为防止感染，最大限度地保留肢体、降低截肢平面、恢复肢体功能对保证患者今后的生活质量至关重要，而心理护理贯穿整个住院过程，早期以理解、支持、关怀为主，后期以提供生活照料和精神鼓励为主。

参考文献

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(本文编辑冯晓倩)

(收稿日期：2014-11-14)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.077