右下腹包块剖腹探查术后回顾分析

张晓东 许建洪 王健

右下腹包块剖腹探查术后回顾分析

张晓东 许建洪 王健

目的 回顾分析术前诊断不明的右下腹包块的诊断与治疗。方法 总结28例术前诊断不明右下腹包块患者的临床资料。结果 阑尾腺癌3例，腹腔型隐睾恶变3例，恶性淋巴瘤3例，结肠癌2例，阑尾粘液囊肿3例，回盲部纤维化肉芽肿4例，阑尾脓肿5例，输卵管积脓2例，其他3例。结论 高度重视恶性肿瘤可能，阑尾病变居多（可去掉），及时进行剖腹探查手术。

右下腹包块；剖腹探查；回顾分析

右下腹包块为临床常见疾病之一，可涉及多科室如普外、泌尿、妇产科、肿瘤科等，绝大部分有典型症状，通过相应的实验室和影像学检查结合病理学检查等可明确诊断[1-2]。但临床上仍有部分病例症状、体征不典型，甚至无自觉症状，早期难以明确诊断，漏诊误诊仍可发生。剖腹探查术常用于外伤、严重的原因不明的腹痛、肠梗阻、感染性疾病如阑尾炎和憩室炎、腹部脏器肿瘤等[3-5]。本组患者术前均未明确诊断。

1 资料与方法

男19例，女9例，年龄7～65岁，平均（43.7±3.4）岁；腹痛伴包块发现9例，不全性肠梗阻为首发症状发现6例，体检发现2例，自觉包块无其他症状有7例，单纯腹痛4例。本组患者均不含术前已明确诊断的病例，术前伴有腹痛、局部压痛明显患者均保守治疗，最长15天，症状无缓解，包块未缩小。可排除阑尾脓肿,术前均经过CT、B超、纤维结肠镜的单一或联合检查。

2 结果

2.1 结果记录及治疗方法 全部患者经剖腹探查手术及病理切片后结果如下：阑尾腺癌3例，均已有腹腔广泛种植转移，未予进一步治疗。回盲部腺癌2例，行右半结肠癌根治术；恶性淋巴瘤3例，腹腔型隐睾恶变3例（精原细胞癌），根治术后上级医院行放疗和化疗；阑尾黏液囊肿3例，畸胎瘤2例，均行肿块切除术；回盲部纤维化肉芽肿4例，术中快速切片确诊，因出现肠梗阻症状而行回盲部切除术；右侧输卵管积脓2例，行B超、CT混合回声，术前抗感染治疗无效剖腹探查证实；阑尾脓肿5例，肠套叠（空虚感、果酱样血便不明显）1例，行复位术，术前明确诊断各1例；回肠末端肠系膜囊肿1例，术前明确诊断1例；阑尾炎性包块4例，回盲部恶性淋巴瘤2例，阑尾腺癌、阑尾类癌、回盲部炎性假瘤、盲肠脂肪瘤、右下腹假黏液瘤、克隆病、阑尾慢性血吸虫性肉芽肿、腹膜后肿瘤（小细胞癌）各1例，术前均未明确诊断。此外，腹膜后血肿1例，采用外院介入治疗；右侧髂外动脉瘤患者，行外院支架。所有患者术前明确诊断的有16例，诊断符合率41.02%。绝大部分包块经B超/CT（含增强）等检查均能明确诊断，但仍有部分患者诊断可能存在困难，本组病例术前均未明确诊断。3例急诊剖腹探查手术，5例恶性肿瘤术前CT、结肠镜等检查未明确诊断，阑尾腺癌肠镜下仅表现为回盲部轻度炎症。

2.2 处理方法 所有恶性肿瘤均经术后病理切片证实，精原细胞癌术后建议转上级医院肿瘤科行化疗及放疗；回盲部纤维化肉芽肿术中快速切片确诊后行回盲部切除术。

3 讨论

剖腹探查术是急腹症诊治过程中的常用手段[6-7]。现将本院术前未明确诊断的患者进行回顾性分析发现，本组28例患者中，恶性肿瘤共计11例占39.2%，需高度重视恶性肿瘤可能，充分利用辅助检查如三维重建CT等。由此，可以得出以下结论：（1）临应床医务人员重视基本功，熟知各种常见急腹症的临床体征检查及其表现，尽快明确疾病；（2）医务工作者应仔细询问病史，对病史进行综合分析、评价及判断，尤其是对一些病史复杂的患者，不要被既往病史误导，如阑尾炎病史就轻易诊断阑尾脓肿，而导致误诊的发生；（3）在手术过程中如发现阑尾仅为轻度感染，应常规探查回盲部、升结肠，防止漏诊误诊；（4）高度警惕恶性肿瘤，早期行剖腹探查术；阑尾恶性肿瘤术前诊断困难，检查特异性不高，本组阑尾腺癌肠镜下仅表现为回盲部轻度炎症；大部经手术后病理证实，早期剖腹探查术，检查不明确时要高度怀疑；（5）常规增强CT扫描排除动脉瘤；（6）对诊断为阑尾脓肿的右下腹包块，经抗炎后肿块缩小，仍应全面检查，密切观察；（7）阑尾方面疾病在右下腹包块中占有较高比例，如肿瘤、脓肿、粘液囊肿等；（8）此外，女性应常规考虑妇科疾病。除此之外，根据本组病例可以发现，急诊患者以感染性疾病居多。另外，阑尾粘液囊肿是一种潴留性囊肿，术前难以明确诊断，误诊率高。其主要原因是由于：（1）本病的发病率较低，医务工作者缺乏临床经验而发生误诊、漏诊；（2）阑尾粘液囊肿是一个由小缓慢增大的过程，临床症状多不典型；（3）多数患者因腹部包块或其他并发症入院，忽略了原发病。此外，还应注意对克隆恩病的处理。剖腹探查术可用于诊断多种疾病，如：急性阑尾炎、急性或慢性胰腺炎、腹膜后、腹部或盆腔脓肿、子宫内膜异位症、输卵管炎、粘连（腹腔疤痕粘连）、肿瘤（卵巢、结肠、胰腺、肝脏的肿瘤、何杰金氏淋巴瘤等）、憩室炎、肠穿孔、宫外孕等[8]。通过对本组28例右下腹部包块的剖腹探查术的分析可以发现，高度重视恶性肿瘤可能，发现阑尾病变者居多，应及时进行剖腹探查手术。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.034

江苏 214405 江苏省江阴市南闸医院普外科（张晓东 许建洪王健）