空心拉力螺钉、同种异体腓骨及胫骨骨膜瓣治疗中青年股骨颈骨折的疗效观察*

刘永明，魏国强，张德军，徐亚非，唐理英

（广东省佛山市南海区第三人民医院 脊柱关节科，广东 佛山 528244）

股骨颈骨折是股骨头下至股骨颈基部之间的骨折，老年股骨颈骨折较为常见，多是骨质疏松引起的股骨颈骨折，而中青年股骨颈骨折多是由直接暴力致伤，属于高能量损伤，发病率较老年股骨颈骨折低[1]。随着人民生活水平的提高，人均寿命的延长，不确定因素的增加，中青年股骨颈骨折的发病率逐渐增加，如何更好地对其进行治疗，最大限度地避免股骨头缺血坏死，促进患者的功能恢复是一个严峻的问题[2]。现对本科室近几年收治的中青年股骨颈骨折患者的恢复情况进行统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机择取2012年3月-2015年3月期间本科室接收的中青年股骨颈骨折患者20例，年龄18～55 岁，平均（31±5.3）岁；初步检查结果显示为股骨颈骨折，且不存在关节结核、肿瘤和风湿类风湿性关节炎的情况，患者没有患严重高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等重大疾病。根据Garden分型将20例患者分为4组，GardenⅠ为不完全骨折；GardenⅡ为完全骨折、不移位（其中选取1例典型病例，见图1）；GardenⅢ为完全骨折、完全移位；GardenⅣ是完全骨折、完全移位。患者的健康状况、住院环境和术后恢复环境均无明显差异。

1.2 手术方法及随访

1.2.1 骨折复位 空心拉力螺钉及同种异体腓骨植入位置，维持较好的颈干角及前倾角。具体方法：蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外腔阻滞麻醉/腰部硬膜外阻滞麻醉，患者仰卧于手术台上，在髋关节前方做切口，开放复位，股骨头钻孔，观察是否有血液流出，逐渐加大牵引力量必要时可适当调整外展及内旋角度，直视下复位骨折至满意，维持牵引保持骨折对位。从髋外侧平行打入3根克氏针，其中2枚分别接近股骨颈的上下方骨皮质，1枚居中，C型臂透视骨折复位满意后分别予以股骨颈上下方克氏针处置入空心拉力螺钉，中间克氏针处予以扩大钻孔后置入同种异体腓骨。

1.2.2 带蒂胫骨骨膜瓣显微外科移植技术 ①髋部手术：行Smith-Peterson切口，切开皮肤、皮下组织和筋膜，注意保护股外侧皮神经。在髂前下棘处切断股直肌起始部向下翻转，将阔筋膜张肌向外拉开，筋膜下可见旋股外侧血管升支主干。②胫骨骨膜瓣(胫后动脉肌间隙支骨膜瓣)的切取：取仰卧位，下肢外旋，以便显露供区侧小腿内侧部。切口一般位于小腿内侧胫骨结节下2～4 cm。切开皮肤、皮下组织至深筋膜浅面，在胫骨内侧缘处可见穿出深筋膜的皮支，在皮支穿出的相应处透过深筋膜即可觅及由胫后血管肌间隙支所发出的直接骨膜支及其分支，锐性分离并切除骨膜瓣，温盐水纱布保护。③显微镜下吻合血管：将所取游离胫骨骨膜瓣包裹股骨颈，结扎旋股外侧血管升支远端，其近端与骨膜瓣动静脉吻合，吻合后血管周围注射肝素、罂粟碱防止血管痉挛，观察血运正常后，用可吸收缝线将骨膜瓣包裹股骨颈并缝合。手术后复查照片，术后随访，于术后1个月、2个月、3个月、6个月、1 年和2年的定期检查患者的情况，观察是否存在股骨头囊性变、硬化、骨质吸收及股骨头塌陷等情况，并做一详细记录。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件处理，组间对比行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 典型病例术前照片

2 结果

2.1 患者Garden分型与骨折愈合、股骨头坏死和晚期塌陷的关系

本组20例患者，治疗后可看出Garden I及GardenII的恢复情况最好（其中典型病例效果良好，见图2），患者全部痊愈，且没有股骨头坏死和晚期塌陷的症状；GardenⅢ的患者虽然有股骨头坏死的症状，但未出现晚期塌陷的情况；GardenⅣ患者虽然骨折愈合，但有2例患者出现了股骨头坏死现象，还有20%的患者出现晚期塌陷的情况。可以看出，中青年股骨颈骨折患者多为GardenⅢ、Ⅳ类型，且术后会出现股骨头坏死，甚至是晚期塌陷的现象。但GardenⅠ组（无移位）与GardenⅢ、GardenⅣ组股骨头坏死率和塌陷率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。GardenⅡ组（无移位）与GardenⅢ、GardenⅣ组股骨头坏死率和塌陷率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 20例患者Garden分型与骨折愈合、股骨头坏死和晚期塌陷的关系 例（%）

图2 典型病例术后照片（正位、蛙位片）

2.2 患者的年龄与骨折愈合、股骨头坏死和晚期塌陷的关系

患者的年龄与骨折愈合、股骨头坏死、晚期塌陷的关系。可以看出50岁以上的患者全部骨折愈合，且未出现股骨头坏死和晚期塌陷的现象；26～50岁的患者有3例（25%）患者的出现股骨头坏死，2例（16.7%）出现晚期塌陷。不同年龄组间的股骨头坏死率及塌陷率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 20例患者的年龄与骨折愈合、股骨头坏死和晚期塌陷的关系 例（%）

3 讨论

中青年股骨颈骨折多为高能力、移位骨折，GardenⅢ和Ⅳ多见，股骨头血运损伤严重，骨折愈合困难，远期发生股骨头坏死及塌陷率高，怎样良好复位、减压、重建股骨头血运是目前学术界争论较多的问题，但目前，国内外尚无任何一种治疗方法得到国际学术界的一致认可，故中青年股骨颈骨折的治疗仍然是一个国际性难题，目前，针对股骨颈非移位骨折，有学者认为可予以保守治疗，但需定期复查床旁X片，如骨折移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗[3]。也有人对此类骨折强调尽早手术，特别是年轻患者，但对GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折，一致认为需手术干预，具体手术有内固定、内固定结合同种异体腓骨移植、内固定结合骨瓣及肌骨瓣重建股骨头血运等。股骨颈骨折患者在手术后虽然骨折愈合，但会出现股骨头坏死、晚期缺陷的现象。造成这一结果的原因主要是，股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此股骨颈骨折移位时易发生损伤，旋股内侧动脉损伤引起股骨头缺血性坏死。在本次研究过程中，主要采用的技术有空心拉力螺钉复位固定、同种异体腓骨植入同时可以减轻股骨头内压力、带蒂胫骨骨膜瓣重建股骨头血运的显微外科移植技术。此次研究采用的手术方法有诸多优点，应用同种异体腓骨移植治疗可以避免自体取骨，同时具有减压作用，应用胫骨骨膜瓣重建股骨头血运，可有效促进骨折痊愈[4]。此外，在整个恢复过程中，需要注意药物的使用，还有术后的功能锻炼，患者应遵照医生的要求，每天进行功能锻炼，包括膝关节和髋关节的伸屈运动、从卧位到坐位的转移、走路等一系列活动，以运动时不引起疼痛为主，渐渐由被动转为主动，活动幅度逐渐加大，术后的功能锻炼可以有效预防各种并发症[5]。

本次研究中收治的20例中青年股骨颈骨折患者的恢复情况可看出，空心拉力螺钉、同种异体腓骨及胫骨骨膜瓣治疗中青年股骨颈骨折的方法取得了较好的疗效，骨折基本痊愈，少部分患者出现了股骨头坏死和晚期缺陷的现象，但后期基本只出现轻度关节炎症状。鉴于病例数量及随访时间不够，远期疗效有待进一步观察。

[1]李波,邹正,罗文中.不同股骨颈骨折分型与中青年股骨颈骨折预后的相关性研究[J].重庆医学,2013,42(3):297-298.

[2]李志刚,谢辉,赵德伟,等.带血运骨瓣移植治疗青壮年股骨颈GardenⅢ和Ⅳ型骨折[J].中华显微外科杂志,2013,36(6):541-544.

[3]周驰,何伟,王海彬,等.空心钉联合同种异体腓骨内固定治疗中青年股骨颈骨折临床初步观察[J].中华关节外科杂志(电子版),2013,7(13):51-56.

[4]林谦,王劲.载抗生素同种异体骨条局部植骨结合支架外固定治疗伴严重软组织挫伤胫腓骨开放粉碎骨折[J].医学临床研究,2011,7(7):1225-1227.

[5]康鹏德,裴福兴,沈彬,等.钻孔减压自体松质骨打压植骨结合同种异体腓骨棒植入治疗早期股骨头坏死的近期疗效观察[J].中华关节外科杂志(电子版),2012,6(2):17-21.