腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的临床效果分析

谭海扬，林胡强，黎良欢

（广东省阳江市人民医院 外二科，广东 阳江 529500）

胆结石是肝胆外科疾病中比较常见的一种，其不仅发病急促，且病情具有一定的复杂性，临床治疗主要选择外科手术，但这种术式对患者会造成的创伤较大，残余结石量也比较多，而且容易复发，并发症发生率也比较高，主治医生以及广大患者认可度不高。近年来，随着内镜技术和腹腔镜技术的不断发展与应用，其已经成为临床治疗胆结石的主要方法，备受青睐与肯定[1]。本文选取本院收治的100例胆结石患者作为研究对象，现进行如下总结和报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月-2015年9月本院收治的100例胆结石患者作为研究对象，全部患者的临床症状为：腹痛、黄疸、寒颤和发热，均经磁共振胰胆管造影或CT、B超检查确诊为胆结石。排除患有严重肝肾疾病、精神或意识障碍及妊娠哺乳期患者。其中，男53例，女47例；年龄32～54岁，平均（42.3±2.6）岁；结石直径0.4～3.1 cm，平均结石直径（1.5±0.4）cm；病程1.5～5个月，平均病程（3.8±1.2）个月。按照计算机数字法分为参照组和治疗组，参照组46例，其中，男25例，女21 例；年龄32～54岁，平均（42.3±2.6）岁；结石直径0.4～3.1 cm，平均结石直径（1.5±0.4）cm；病程1.5～5个月，平均病程（3.8±1.2）个月；治疗组54例，其中，男28例，女26例；年龄34～52岁，平均（44.3±1.8）岁；结石直径0.5～3.0 cm，平均结石直径（1.7±0.3）cm；病程2～6个月，平均病程（3.7±0.8）个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者在术前需要做好禁食、禁饮等一系列相关准备，经过胆道造影术对胆结石的具体位置和数量进行确定。

参照组患者采用传统开腹手术治疗，具体手术步骤如下：采用经气管插管全身麻醉的方式，取其平卧位，自其腹胆区右侧对皮下组织进行依次切分离，使胆道充分暴露出来，将胆总管切开之后进行取石，常规缝合切口，给予抗生素预防感染。

治疗组患者采用腹腔镜联合胆道镜治疗，具体手术步骤如下：患者全身麻醉后，选择其仰卧位，保持高足低后的状态，建立腹压为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的人工气腹。在距离患者脐部10 mm的位置作置镜孔，分别在其右腋前线、锁中线肋缘下1 cm的位置于直视下各放置1个5 mm的Trocar，于剑突之下2 cm的位置放置1个10 mm的Trocar，并将其作为手术过程中的操作孔。完成相应的常规探查之后，进行腹腔镜胆囊切除，自肝十二指肠韧带前臂将浆膜切开，充分显露胆总管前壁1～2 cm，对预切部位进行穿刺确认之后，使用电刀将其切开大概1 cm之后，将胆汁吸净，从锁中线处或者剑突下操作孔将纤维胆道镜置入，检查取石情况，针对难以取出的远端小结石，可将导尿管插入尿道，采用生理盐水冲洗的方法将结石取出。于纤维胆道镜直视状态下Oddi括约肌开口，若患者炎症并不明显，括约肌舒缩功能未见异常，也不存在任何结石，则无需放置T管。

1.3 观察指标

观察手术时间、肠排气时间、术中出血量和住院时间，并分析比较两组患者的临床治疗效果。

1.4 疗效评价标准

显效：临床症状全部消失，生命体征和血象完全恢复正常，有关检查结果均显示阴性；有效：大部分临床症状消失，生命体征和血象大部分恢复正常，有关检查结果转为阴性；无效：与治疗前相比，生命体征、血象未见任何改善，有关检查结果依然为阳性。总有效率=显效率+有效率[2]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用平均值±标准差（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用百分比（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标情况比较

治疗组患者手术时间、术中出血量、肠排气时间和住院时间明显优于参照组患者，两组患者手术时间、术中出血量、肠排气时间和住院时间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标情况比较 （±s）

表1 两组患者临床指标情况比较 （±s）

注：†与参照组比较，P ＜0.05。

组别 例数 住院时间/d 肠排气时间/h 术中出血量/ml 手术时间/min治疗组 54 6.84±2.11† 10.96±3.67† 40.33±2.58† 90.16±22.97†参照组 46 14.26±3.05 22.72±6.03 104.86±6.30 120.04±14.60 t值 14.3091 11.9689 6.8579 8.5942 P值 0.012 0.034 0.013 0.040

2.2 两组患者治疗效果情况比较

两组患者总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者治疗效果情况比较 例（%）

3 讨论

随着生活水平和饮食习惯的不断改变，胆结石的发病率呈现明显上升趋势，若不及时采取治疗措施，将会造成非常严重的后果，甚至危及患者生命。胆结石女性患者的发病数量明显高于男性患者。采用手术治疗的根木目的是通过手术的方式及时取出结石，以往临床常用的术式是开腹手术，但因其存在术中出血量大、对患者造成的创伤较大及术后容易出现并发症等弊端，在临床中推广使用受到一定的限制[3]。

随着手术器械的不断更新与改进以及腔镜技术的不断成熟，腹腔镜下进行胆道探查术的适应证基本上已经与开腹探查术相同，具体适用于以梗阻性黄疸或曾有梗阻性黄疸病史、反复胆管炎、胆绞痛和曾有胰腺炎病史为主要临床表现的患者。除此之外对耐受性差的患者，可采用腹腔镜联合胆道镜术进行治疗[4]。

近年来，腹腔镜技术在临床外科之中的应用愈发广泛。在腹腔镜指引下进行胆总管切开取石，患者无需承受较大的痛苦，且微创、价格适中和恢复速度快，目前其已经成为临床治疗胆结石的首选治疗方案[5]。曾有相关学者在研究报告中指出，腹腔镜胆总管探查取石术和T管引流具有比较广泛的适用范围，其将成为今后治疗胆结石疾病的金标准。根据美国普外科医师的相关调查报道，针对复杂性的胆道结石难以达到理想治疗效果的患者，采用腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）治疗方案是首选。LCBDE联合胆道镜取石的重要优势在于可将胆内结石一次性解除，确保括约肌完整性，降低并发症的发生率。但这种治疗方式依然存在一定的缺陷，举例来说，其要求操作人员必须掌握熟练的技术，首先要具备开腹胆道探查的重要基础，明确腹腔镜对技术的要求，然后要求具备过硬的胆道镜技术，可依然无法控制开腹手术导致的相关并发症的发生 率[6]。

手术治疗成功与否与正确选择手术入路以及术中正确运用胆道镜密切相关。若胆囊管直径＞0.5 cm，且结石处于胆总管和胆囊管汇合点以下位置的，需要将胆道镜从胆囊管之中放入。另外一种常用的手术入路方式为：首先将胆总管前壁切开，然后将胆道镜放入，所选择的部位为胆囊管和胆肝总管的交界位置，原因在于此处胆管壁血管数量较少，可为腹腔镜提供良好的视角。手术过程中运用腹腔镜时，Trocar头部要尽可能向胆总管贴近，只有这样才能保证胆道镜顺利进入胆总管，对其全程进行探查后，尽量将胆总管内的结石取净，进而探查肝总管及肝内胆管。整个手术过程中配合使用纤维胆道镜，不仅可以直接窥视胆管内病变，还能对胆总管远端是否通畅进行准确判断，采用此种治疗方案为患者取石，不仅创伤小，且有利于控制结石残留率[7]。

腹腔镜联合胆道镜切开取石术中根据病情需要常规放置T形管进行引流，为有效预防术后胆汁漏出的现象，可对T管进行注水操作，以便对缝合处是否存在渗漏现象进行观察，也有利于发现结石残留后使用胆道镜进行再次取石。应用腹腔镜联合胆道镜取石，操作医生必须掌握高超的技术，具体包括结扎处理、镜下缝合和打结技术等。除此之外，还必须对纤维胆道镜的相关操作熟悉掌握。

本组实验发现，应用腹腔镜联合胆道镜手术的治疗组，其手术指标和治疗效果均显著优于应用开腹手术的参照组（P＜0.05）。由此可知，腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石具有创伤小、出血量少且术后恢复迅速等优势，疗效显著，值得临床积极推广使 用。

[1]邹国杰. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的体会[J]. 中国现代普通外科进展, 2012, 15(3): 227-228.

[2]崔小鹏, 樊勇. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石临床分析[J]. 重庆医学, 2013(24): 2847-2848.

[3]马铁治. 腹腔镜下联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的疗效[J]. 中国老年学杂志, 2013, 33(22): 5717-5718.

[4]席鹏武, 黄初东, 杨荣华, 等. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊息肉合并胆囊结石的临床疗效观察[J]. 重庆医学, 2014, 43(3): 293-294, 297.

[5]李明忠. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石临床分析[J]. 中国中医药科技, 2014, 21(z2): 203-203.

[6]阿不都热依木·阿不都拉, 吴源泉, 买买提吐尔逊·吐尔迪,等. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石68例[J]. 肝胆胰外科杂志,2014, 26(5): 416-417.

[7]杨农国. 腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术治疗胆结石的临床效果观察[J]. 河北医学, 2013, 19(12): 1797-1800.