损伤控制性手术在严重肝外伤治疗中的临床价值分析

滕旭，马陈升，许赤

（1.广东省深圳市龙岗区第六人民医院 普通外科，广东 深圳 518000；2.中山大学附属第三医院 肝脏外科中心，广东 广州 51000）

肝脏作为人体排毒的重要脏器，因其具有质地脆、体积大及血供丰富等特点，故极易因外伤而出现破裂出血[1]。近年来，由于我国交通运输业以及城市建设的不断发展，使得肝外伤的发生率呈明显上升趋势。其中，严重肝外伤患者因出血凶猛、多伴合并伤，故选择合适的手术方法至关重要，而损伤控制性手术已被大量研究证实是有效的救治方法[2-3]。本研究通过回顾性分析本院2010年1 月-2015 年2月收治的98例严重肝外伤患者的临床资料发现，损伤控制性手术治疗严重肝外伤的效果明显优于早期确定性手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年1月-2015年2月收治的98 例严重肝外伤患者作为研究对象，将其中采取损伤控制性手术治疗的48例患者设为观察组，采取早期确定性手术治疗的50例患者设为对照组。观察组男30例，女18例；年龄18～72岁，平均（43.6±7.4）岁，损伤部位：肝右叶伤23例，肝左叶伤17例，两叶损伤5例，尾状叶3例；受伤原因：交通伤27例，刀刺伤11例，坠落伤8 例，砸伤2例。对照组男33例，女17例；年龄16～73 岁，平均（42.9±7.6）岁，损伤部位：肝右叶伤21例，肝左叶伤23例，两叶损伤4例，尾状叶2例；受伤原因：交通伤30例，刀刺伤10 例，坠落伤7例，砸伤3例。两组患者在性别、年龄、肝损伤原因及部位等资料上比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

对照组50例患者采取早期确定性手术治疗，其中，血肿清除引流术15例，清创缝合术13例，肝脏部分切除19例，门静脉修复3例。观察组48例患者采取损伤控制性手术治疗，控制出血，对创面进行初步清创，并局部采取褥式缝合，缝合后给予纱布填塞、暂时性腔内转流及血管栓塞等方法进行止血。待患者病情稳定后及时进行复温、纠正酸中毒、纠正凝血障碍及辅助机械通气等。72 h内待患者情况稳定后视情况进行确定性手术治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者术后在ICU期间的体温、pH值、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT），同时比较两组患者术后并发症发生率及死亡率。

1.4 统计学方法

采取统计软件SPSS 15.0处理数据，计数资料采取χ2检验，计量资料采取t检验，P＜0.05为差异有统计学意见义。

2 结果

2.1 ICU内相关指标

观察组ICU内体温、pH值、PT、APTT分别为（36.31±0.33）℃、（7.36±0.03）、（12.95±1.21）秒、（37.01±2.36）秒，均明显优于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者ICU内相关指标比较 （±s）

表1 两组患者ICU内相关指标比较 （±s）

注：†与观察组比较，P ＜0.01。

组别 例数 体温/℃ pH值 PT/秒 APTT/秒观察组 48 36.31±0.33 7.36±0.03 12.95±1.21 37.01±2.36对照组 50 34.52±0.42† 6.98±0.09† 18.47±1.64† 79.42±3.08†t值 23.40 27.80 18.90 76.29

2.2 并发症及死亡情况

观察组并发症发生率及死亡率分别为22.92%、14.58%，均明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率及死亡率比较 （%）

3 讨论

严重创伤患者多存在严重酸中毒、低温、高分解代谢及凝血功能障碍等，若即刻给予确定性手术治疗，患者可因手术创伤大而引起更为严重的生理紊乱现象，使复苏更为困难，但若不及时处理，又可导致不可控制的感染与休克[4-5]。为解决这一矛盾，损伤控制性手术应运而生。损伤控制性手术强调在严重创伤发生早期积极控制原发性损伤，使患者安全度过急性反应期后，再采取进一步确定性手术治疗，其目的在于提高严重创伤患者的存活率[6]。

严重肝外伤为外科常见严重腹部损伤，早期患者病死率可达50%。严重肝外伤患者之所以具有很高的病死率与患者在受伤后生理机能濒临或已达极限有关，故不宜立即给予大而复杂的外科手术治疗，以免增加死亡率[7]。此时给予损伤控制性手术治疗可取得满意效果，损伤控制性手术是由3个阶段组成的，即初级控制手术、复苏及根治手术3阶段[8]。严重肝外伤患者因出血急骤，故必须先进行止血处理，成功止血后关腹。随后于ICU内严密观察患者的生命体征，并进行复苏治疗，以避免低体温及凝血功能障碍的产生，同时有效纠正酸中毒。待患者病情控制后，即可采取进一步确定性手术治疗[9]。初级控制手术及复苏治疗后患者可拥有更多的恢复时间，使其在机体状况良好的情况下接受彻底治疗，故能有效提高患者的存活率。

本研究中，观察组患者在采取损伤控制性手术治疗后，患者的体温、pH值以及凝血指标均显著优于对照组，提示损伤控制性手术的复苏阶段可有效纠正患者的低体温、酸中毒及凝血功能障碍现象，即抑制“死亡三联征”的产生[10]，使患者重新建立起创伤应激储备，进而增强进一步确定性手术的耐受性。正由于此，本研究观察组患者在采取损伤控制性手术治疗后，其并发症发生率与死亡率有明显下降。

综上所述，对严重肝外伤患者采取损伤控制性手术治疗可有效抑制“死亡三联征”的产生，进而降低患者的死亡率及术后并发症发生率，对改善患者预后具有重要意义。

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