血管性抑郁症的研究概况

何宏涛　杨秀平　张志敏

064200　河北省遵化市第二医院(何宏涛)；河北省唐山市开滦总医院(杨秀平)；河北省开滦马家沟医院(张志敏)



·综述与讲座·

血管性抑郁症的研究概况

何宏涛杨秀平张志敏

064200河北省遵化市第二医院(何宏涛)；河北省唐山市开滦总医院(杨秀平)；河北省开滦马家沟医院(张志敏)

【摘要】血管性抑郁症是近年提出的热点概念，因其在临床表现、影像学特征和治疗转归等方面均有特殊性，故一直是众多神经病学家和精神病学家共同关注的问题，但目前临床上的认识还较为模糊，本文对血管性抑郁的定义、分类、诊断、治疗和转归等方面做一总结，以帮助临床医师提高警惕，早期发现、早期干预。

【关键词】血管性抑郁;诊断治疗;抑郁症

血管性抑郁症作为一种特殊疾病，是指危害比较严重的晚发性血管障碍性抑郁症。临床上多表现为：日常生活能力减退、精神运动迟滞、缩窄性抑郁思维、观察力下降、生理机能衰退等，病情常有波动性和个体差异性。随着疾病谱的转化和生活压力的增加，心脑血管疾病及与其相关的抑郁症的发病率亦不断增加，血管性抑郁症的概念也越来越引起重视，本文就血管性抑郁症定义、分类、诊断、治疗和转归等方面做一概况如下。

1血管性抑郁症的由来和定义

Kraepelin早在1896年首次提出了“老年人抑郁症”的概念，并对其临床特征进行了详细描述，指出老年人抑郁症是一种不同于其他类型的抑郁，可作为一个特殊的类别单独提出。常见的临床表现为：老年期发病，抑郁、恐惧、妄想等症状在精神障碍中出现频率较高，并且其临床病程较长，容易同时伴有认知功能减退的症状；Post于1962年提出了“脑血管性疾病介导的抑郁症”的学说[1]；Alexopoulos等[2]和Krishnan等[3]于1997年先后提出了“血管性抑郁”的概念：指出：该类疾病通常具有存在血管性危险因子，同时又伴有神经心理学的缺陷，在影像学上可以发现脑组织的局灶性病理改变。Alexopoulos等[2]则系统的提出了血管性抑郁症包括以下三个主要特点：(1)存在血管性疾病(如冠心病、脑梗死等)；(2)血管性抑郁症中存在血管性疾病发病的危险因素；(3)强调血管性抑郁症具有晚发性特点，或是在患了一次血管性疾病以后，原先的早发性抑郁症的病程发生了明显变化[4]。直至目前，血管性抑郁症的定义仍在不断发展和改进中。

2血管性抑郁症的分类

血管性抑郁症目前较为统一的分类包括：卒中后出现的抑郁症和通过核磁共振成像(MRI)诊断的血管性抑郁症两种[5]。其中卒中以后出现的抑郁症除了要在影像学上需要有脑梗死病灶外，还应该同时具有相应的临床症状及与该梗死病灶相关的神经定位体征。而通过MRI诊断的血管性抑郁症，虽然在影像学上具有脑梗死病灶，但患者可以没有任何神经定位体征或相应的卒中表现。通过MRI诊断的血管性抑郁症相当于“静息性脑梗死抑郁症”。随着梗死灶不断积聚，逐渐导致与情绪有关的神经细胞网络阻滞，当超过一定限度，患者即发展成为血管性抑郁症。

3血管性抑郁症的发病机制

3.1“结构损害式模式”脑血管病变容易在后期出现抑郁症的直接证据包括：(1)抑郁症在血管性痴呆患者的发病率明显高于阿尔茨海默病中的发病率。(2)卒中本身可以导致抑郁症。卒中后的第1年抑郁症的发病率约为20%～50%。(3)抑郁症可能增加脑血管的易损性，据调查，发现在抑郁症的患者中，静息状态下发生卒中的危险性明显增高，特别是在没有遗传易患因素或者精神病促发因子的前提下，无明显卒中的晚发抑郁症患者其大脑白质或深部灰质可以发生微小变化，这提示可能是血管源性结果[5]。(4)大脑皮质下结构的直接损伤可以引起抑郁症，特别是关键的脑组织功能区域的小血管损伤，例如额叶-纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路受损而引起的额叶综合征，其可以表现出认知功能受损、运动迟缓、自知力和日常生活能力减退等[6,7]。分析其引起抑郁症的机制包括以下几个方面：①直接损伤了框额叶、背外侧额叶、前扣带回通路；②纤维从脑干上的纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路的单胺类神经递质纤维受到了损伤；③基底节区的基底神经节受损导致眶额通路和前额叶的5-羟色胺功能紊乱。总之，脑组织结构受损以后直接导致了情绪调节回路破坏，或者是去甲肾上腺素能和5-羟色胺能通路受到影响，导致抑郁症的发生[8,9]，通过对单胺功能的研究和脑功能的影像学研究将有助于了解血管性抑郁症的病理生理改变。

3.2“细胞因子介导模式”研究发现，当脑组织发生急性和慢性缺血后，引起一系列炎性反应，造成神经元的损害，从而继发神经胶质活动的增加[10]。长期的脑组织动脉粥样硬化引起的缺血性损伤可以使单胺能神经系统激活，导致炎性细胞因子在血清中的浓度提高[11]，继而引起单胺能神经元损害[12]。通过对前额-皮质-背侧缺血后的细胞粘附分子表达的研究可以发现，老年期的抑郁症患者脑组织中细胞间粘附分子2 (intercellular adhesion molecule 2，ICAM2)、血管细胞粘附分子2(vascular cell adhesion molecule 2，VCAM2)的水平明显升高，并且主要集中在前额-皮质-背侧[13,14]，提示可能是动脉粥样硬化改变的结果，但有关VCAM2、VCAM2 在血管性抑郁症发病中的确切机制仍需进一步研究。

4血管性抑郁症在影像学上的改变

血管性抑郁症概念的提出，强有力的证据要归功于影像学的变化。在一部分血管性抑郁症患者中，其MRI主要有下列表现：海马、额叶、基底节区体积在MRI中表现为缩小；额叶前皮质下的损害(尤其是以左侧为著)，表现为T2加权图像上的白质显示高信号。血管性抑郁症患者的MRI中额叶前白质显示高信号的发生率较无血管性抑郁症患者的发生率显著增高，同样，在有额叶前白质显示高信号人群中，抑郁症的发病率也显著增高。

5血管性抑郁症的诊断

Alexopoulos等[15]提出了血管性抑郁症诊断标准有以下几点；(1)具有脑血管疾病及脑血管疾病的危险因素；(2)MRI检查发现穿支动脉供血区有脑梗死病灶或者在额叶下白质有脑梗死病灶，MRA等血管检查发现颈内动脉有狭窄或者闭塞；(3)65岁及其以上的患者发生的抑郁症或者65岁以前的抑郁症状转变为持续性过程；(4)出现认知能力减退、精神运动变得迟缓、自知能力较差等；(5)家族中没有精神疾病病史。Steffens[16]认为，因为血管性抑郁症目前尚缺乏明确的诊断标准，所以实用的诊断方法是患者必须同时具备以下2点：既要符合抑郁症的诊断标准(老年期发病、精神运动变得迟缓，认知能力减退)同时又要有神经影像学上脑血管病变的证据。

6血管性抑郁的治疗和预后

血管性抑郁症确诊后均应积极治疗。治疗的措施包括：抗抑郁药物、心脑血管疾病急性期的治疗及二级预防、行为学干预治疗、运动锻炼、去除应激因素等。但因血管性抑郁的发病基础在于血管性因素，故采取综合治疗方案的同时强调原发病的控制，也即心脑血管疾病的二级预防策略。总体来说，血管性抑郁对于抗抑郁剂的治疗反应差、疗程长、预后差、且容易复发。目前抗抑郁药物中的选择性5-HT重吸收抑制剂，在临床上应用较多。在标准的抗抑郁治疗基础上加用钙离子拮抗剂(尼莫地平)。另一较新的治疗方法是：使用多巴胺受体激动剂等阻断额-皮质下通路的神经递质系统。但总体来说，血管性抑郁症引起的功能障碍较非血管性抑郁症引起的功能障碍严重并且愈后更差。

随着对于血管性抑郁症研究的不断深入，人们提出了越来越多的疑问，血管性抑郁症与非血管性抑郁症在性别分布、年龄特点、精神症状和躯体化症状、对抗抑郁药物治疗的反应等临床特征上分布有何异同，目前仍缺乏大样本的临床研究。控制血管性危险因素在降低脑卒中的发病率的同时是否也可降低血管性抑郁症的发病率，不同的抗抑郁药物对血管性抑郁症的有效性和安全性是否相同，我们盼望着不久的将来有更精准地病理-解剖学定位、生物化学基础研究及相关基因背景来探索血管性抑郁的发病机制，为进一步的临床研究提供更深厚的理论基础。

参考文献

1朱鑫璞,王少石.老年期抑郁中的血管性抑郁.国外医学脑血管疾病分册,2005,9:703-705.

2Alexopoulos GS,Meyers BS,Young RC,et al.Clinically defined Vascular depression.Am J Psychiatry,1997,154:562-565.

3Krishnan KR,Hays JC,Blazer DG.MR I- defined Vascular depression.Am J Psychiatry,1997,154:497-501.

4Alexopoulos GS,Meyers BS,Young RC,et al.Vascular depression hypothesis.Arch Gen Psychiatry,1997，54:915-922.

5Fujikawa T.Asymtomatic cerebral infarction and depression-the concept of vascular depression.Seishin Shinkeigaku Zasshi,2004,106:421-430.

6Krishnan KR,Mcdonald WM,Doraiswamy PM,et al.Neuroan atomical substrates of depression in the elderly.EurArch Psychiatry Clin Neurosci,1993,243:41-46.

7Alexopoulos GS.The depression executive dysfunction syndrome of late life:a specific target for Dagonists.Am J Geriatr Psychiatry,2001,9:22-29.

8Alexopoulos GS，Barnett S,Robert C,et al.Vascular depression hypothesis.Arch Gen Psychiatry,1997，54:915.

9Krishnan KRR,Judith C,Hays RN,et al.MRI- defined Vascular depression.Am J Psychiatry,1997,154:497.

10黄世敬.血管性抑郁症的研究近况.国外医学老年医学分册,2005,26:127-130.

11Kim JS.Cytokines and adhesion molecules in stroke and related diseases.J Neurol Sci,1996,137:69-78.

12Connor TJ,Leonard BE.Depression,stress and immunological activation:the role of cytokines in depressive disorders.Life Sci,1998,62:583-606.

13Thomas AJ,Ferrier N,Kalaria RN,et al.Elevation in late life depression of intercellular adhesion molecule expression in the dorsolateral prefrontal cortex.Am J Psychiatry,2001,157:1682-1684.

14Thomas AJ,Ferrier N,Kalaria RN,et al.Cell adhesion molecule expression in the dorsolateral prefrontal cortex and anterior cingulate cortex in major depression in the elderly.Br J Psychiatry,2002,181:129-134.

15Alexopoulos GS,Meyers BS,Young RC,et al.Vascular depression hypothesis.Arch Gen Psychiatry,1997,54:915-922.

16Steffens DC.Establishing diagnostic criteria for vascular depression.J Neurol Sci,2004,226:59-62.

(收稿日期：2015-05-18)

【中图分类号】R 749.42

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)07-1076-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.040