小儿脑卒中4例临床特点及治疗分析

钟小明 罗开源 黄铀新

小儿脑卒中4例临床特点及治疗分析

钟小明 罗开源 黄铀新

目的 观察小儿脑卒中的临床特点、辅助检查及治疗效果，以其提高诊治成功率，避免误诊。方法 回顾2009年4月～2015年3月在赣南医学院第一附属医院诊治的4例小儿脑卒中患儿的发病过程、辅助检查（尤其是影像学）及诊治经过。结果 4例脑卒中患儿中3例为缺血性脑卒中，1例为出血性脑卒中，其中出血性脑卒中患儿因病情进展快，家属救治消极，最终死亡出院。结论 小儿脑卒中发病突然，表现多样，多有意识或肌力改变，及时头颅影像学检查可早发现并提高救治成功率。

小儿；脑卒中；临床特点

脑卒中是指临床上发展迅速的血管源性脑功能障碍，并且持续时间超过24h或引起死亡的临床症候群[1]。本病起病急，进展迅速，但在小儿少见，容易被家长和医务工作者忽略，导致病死率较高或留下较严重的神经功能缺陷。目前研究表明，多种原因可诱发小儿脑卒中[2]，且诱发因素与疾病恢复及复发率相关[3]。然而，目前小儿脑卒中的治疗依赖于成人脑卒中治疗方案，缺乏病因探讨及干预。为此，本文对4例小儿脑卒中进行回顾性分析，以期进一步提高对本病的认识，提高救治成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年4月～2015年3月在本院儿科、PICU住院的4例小儿脑卒中患儿资料。其中男1例，女3例，年龄9个月～8岁，平均年龄（3.9±3.0）岁。3例为缺血性脑卒中，1例为出血性脑卒中。

1.2 临床表现 2例在发病前1周有鼻塞、流涕、低热等症状，2例在发病前无明确诱因。2例起病表现为哭闹不安、单侧肢体活动障碍，1例发病表现为忽然晕厥，8min后能自主睁眼，但有意识障碍，左侧上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上、下肢肌力Ⅳ级；左侧肢体巴彬斯基征（+），右侧肢体巴彬斯基征（-）；1例表现为玩耍时突然跌倒在地，伴有抽搐，表现为四肢抽动、双眼凝视、口唇发绀、牙关紧闭，无伴发热、呕吐，迅速进入昏迷。

1.3 诊断 3例患儿行头颅磁共振（MRI）+数字减影血管造影（DSA），血清微生物检测、脑脊液检查、血脂、风湿四项、心脏彩超、脑电图等检查；1例行头颅CT及MRA检查、未行脑脊液及

DSA检查，其他方法相同。

1.4 治疗及预后 3例缺血性脑卒中患儿早期经肝素抗凝，甘露醇降低颅内压，病因治疗，尼莫同、丹参改善循环，中后期高压氧、康复治疗等，病情恢复，未留下明显后遗症。1例出血性脑卒中患儿病情进展迅速，入院时即有脑疝形成，家属拒绝行手术治疗，虽行机械通气、止血、降低颅内压等积极治疗，但病情没有扭转，住院5d，死亡出院。

2 经典病例报道

病例1：患儿，女，4岁，主诉为意识障碍8h。患儿发病前1周有低热、鼻塞、流涕，入院当日中午突发晕厥，跌倒在地，呼之不应，无伴抽搐及发热，8min后自主能睁眼，不能言语、哭闹，表情淡漠，不能对答，无呕吐。急送入当地区医院治疗，头颅CT检查未见异常，脑脊液检查未见异常，诊断为“病毒性脑炎”，给予降低颅内压、抗病毒等治疗，病情无好转，转入本院进一步诊治。急诊拟“晕厥查因”收住入本科。体查：平车入科，被动体位，神志不清，自主睁眼，呼之不应，不能言语及对答。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动自如；颈无抵抗。心肺听诊无异常。四肢无畸形，左侧上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上、下肢肌力Ⅳ级。角膜反射、咽反射、腹壁反射存在，膝跳反射存在，左侧肢体巴彬斯基征（+），右侧肢体巴彬斯基征（-）。WBC10.95×109/L，RBC4.14×1012/L，HGB122g/L，PLT269×109/L；肝肾功能、电解质正常；心肌酶谱：AST 27IU/L，LDH 244U/L，CK-MB34.0IU/L；神经元特异性烯醇化酶（NSE）36.26ng/mL；凝血分析：PT 10.7s，PT-INR 0.95s，FIB 1.95g/L，APTT32.2s，TT13s；心脏彩超：(1)左室假腱索声像，(2)左室收缩功能正常范围；抗“O”53IU/mL，超敏CRP0.01mg/dl，类风湿因子10.2IU/mL；颅脑CT：未见异常。MRI+MRI：(1)左侧基底节急性脑梗死；(2)右侧放射冠腔隙性脑梗死；(3)左侧大脑中动脉及左侧大脑前动脉A1段管壁僵硬、毛糙，局限性狭窄，动脉炎？；DSA：大脑中动脉及左侧大脑前动脉管壁僵硬、毛糙，局限性狭窄，提示动脉炎；脑电图：睡眠波：顶尖波及睡眠纺锤波正常发放。异常波：额颞区可见尖慢波发放，左侧显著。血清肺炎支原体:3.12×103/L，脑脊液肺炎支原体IgM(++)。诊断：(1)缺血性脑卒中，(2)脑动脉炎。早期给予低分子肝素钙抗凝，甘露醇降低颅内压，阿奇霉素抗感染，尼莫同、丹参注射液改善循环，神经节苷酯营养脑细胞；中后期给予高压氧、强制性运动疗法等治疗，经治疗25d，病情恢复，未留下明显后遗症。

病例2：男，8岁，主诉为抽搐1次，神志不清2h，患儿于2h前在玩耍时突然出现抽搐，表现为四肢抽动、双眼凝视、口唇发绀、牙关紧闭，神志不清，抽搐不能自行缓解，无伴发热、呕吐症状。当地县医院诊断为“抽搐原因待查”，止惊后立即转入本院

PICU治疗。体查：平车入科，浅昏迷，全身皮肤未见淤青及出血点，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2mm，对光发射迟钝，右侧瞳孔4mm，对光反射迟钝。口角无歪斜，颈部无抵抗，双肺呼吸音粗，呼吸不规则，心率72次/分，律齐，肝脾不大。左侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌张力正常。腹壁反射、提睾反射存在，膝跳反射存在，左侧肢体巴彬斯基征（+），右侧肢体巴彬斯基征（-）。头颅CT提示：脑干及右侧基底节-放射冠、小脑半球出血，血分析：RBC 1.68×1012/L（降低），WBC 11.65×109/L（升高），N 76.7%，E 1.6%，PLT164×109/L，HGB 45g/L（降低）。抗“O”834 IU/ml（升高），超敏CRP35mg/dl（升高），凝血功能：PT 26.1 s，PT-INR 2.31 s，FIB 0.74 g/L，APTT 80.9 s，TT 28.2s。NSE13.54（正常）。肝肾功能、电解质正常。脑电图提示：双侧半球以4～6Hz，10～160uV左右的θ波节律为主，夹杂较多2～3Hz，低中幅的δ波和少量的低波幅β波；以右侧为显著。MRA提示：右侧基底节及小脑部可见血管炎性改变。血培养阴性。入院诊断:（1）出血性脑卒中；（2）脑疝；（3）颅内血管炎；因脑疝形成未能行脑脊液检查，家属拒绝外科手术方案，经机械通气、甘露醇降低颅内压、输血、改善凝血功能，维持水、电解质及酸碱平衡等治疗。病情没有扭转，住院

5d死亡出院。

3 讨论

小儿脑卒中多为急性起病，部分为亚急性。以缺血性卒中多见，出血性脑卒中少见。脑血管炎是小儿脑卒中的重要原因之一[4]。目前研究发现各种病毒、细菌、支原体等微生物及感染后血管免疫反应均可诱发脑血管炎[5]。感染可直接和（或）继发免疫反应，损伤血管内皮细胞，基膜增厚，管腔狭窄、闭塞，引起局部脑血流量减少，同时，血小板活化，释放多种促凝物质，引起血液黏滞性增高，从而导致血栓形成，导致神经变性、坏死；另外，炎性改变使血管脆性增加，当血压升高，部分患儿血管破裂出血，导致出血性脑卒中。本文4例患儿中1例为肺炎支原体诱发，2例为EBV诱发，1例由于病情原因未能监测到病原学，但血清抗O滴度及

CRP异常升高，MRA证实血管内壁粗糙提示血管炎的存在，考虑为链球菌感染导致脑血管病变可能性大。

小儿脑卒中的诊断首选头颅影像学检查[6]。对于缺血性脑卒中，CT发现低密度改变及占位效应的时间一般在起病后24～48 h显示，而MRI对此极其敏感，不但可显示早期病变，而且对腔隙性梗死及脑干病变的诊断有重要意义，因此，早期检查首选

MRI。2h内早期出血性病灶的CT显示优于MRI，因此，出血性脑卒中早期首选CT检查。同时根据患儿病史特点、实验室检查，结合MRA或DSA检查，分析脑卒中形成原因[7]，使治疗有的放矢，降低致残率。本文4例患儿早期均对病因做出明确诊断，改善了预后。

目前国内没有统一的小儿脑卒中治疗指南或专家共识，很多治疗方法借鉴于成人。总体上分为早期治疗和康复治疗两个阶段，早期治疗包括：（1）一般治疗：急性期降低颅内压，通过抬高床头30度，短程允许性过度通气，使脑血管轻度收缩，以及甘露醇或高渗盐水等高渗治疗；抗惊厥以防止继发性脑损伤；控制血压，维持内环境稳定等治疗。（2）去除诱因，去除感染及减轻血管免疫反应，避免卒中加重。（3）特殊治疗：早期抗栓治疗以促进缺血再灌注，药物包括抗血小板和抗凝血剂(普通肝素、低分子肝素、华法林)等。溶栓治疗由于副作用较多，目前还处于争论阶段，临床应用未见报道。对严重出血性脑卒中患儿，在脑疝形成前，偏侧颅骨切除术能够救命和保留功能，但目前相关报道少。第二阶段（康复治疗）：康复治疗可明显改善患儿生活质量，常见有物理、语言、职业疗法等；强制性运动疗法在小儿的应用较少[8]，本文通过限制正常肢体，更多活动病变肢体，探索性运用强制性运动疗法，取得了较好的治疗效果。

[1] Amin H,Greer DM.Cryptogenic stroke-the appropriate diagnostic evaluation[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2014,16(1):280-283.

[2] Andrade A,Yau I,Moharir M.Current concepts in pediatric stroke[J]. Indian J Pediatr,2015,82(2):179-188.

[3] Fox CK,Fullerton HJ.Recent advances in childhood arterial ischemic stroke[J].Curr Atheroscler Rep，2010,12(4):217-224.

[4] Lee EH,Yum MS,Ko TS.Risk factors and clinical outcomes of childhood ischemic stroke in a single Korean tertiary care center[J].Child Neurol,2012,27(4):485-491.

[5] 焦富勇，郭向阳，卫丽，等.儿童脑卒中诊断治疗进展[J].实用儿科临床杂志,2012,27(12):940-943.

[6] Yock-Corrales A,Barnett P.The role of imaging studies for evaluation of stroke in children[J].Pediatr Emerg Care,2011,27(10):966-974.

[7] Beslow LA,Jordan LC.Pediatric stroke:the importance of cerebral arteriopathy and vascular malformations[J].Childs Nerv Syst,2010,26(10):1263-1273.

[8] Baker JM,Rorden C,Fridriksson J.Using transcranial directcurrent stimulation to treat stroke patients with aphasia[J]. Stroke,2010,41(6):1229-1236.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.29.045

江西 341000 赣南医学院第一附属医院儿科 （钟小明 罗开源）赣南医学院第一附属医院影像科 （黄铀新）