31例老年急性阑尾炎误诊原因分析及防范措施

苏光彩

31例老年急性阑尾炎误诊原因分析及防范措施

苏光彩

目的 分析老年急性阑尾炎的误诊原因,降低老年急性阑尾炎的误诊率。方法 对误诊的31例老年急性阑尾炎临床资料进行回顾性分析，分析其误诊原因。结果 入院诊断为其他疾病31例，经手术确诊为阑尾炎，均治愈出院。结论 老年急性阑尾炎的患者临床症状和体征不典型，实验室检查指标变化不明显，就诊迟，易发生穿孔，伴发症及并发症多，应通过详细的病史询问,严格的体格检查,必要的辅助检查,密切的病情观察,综合判断分析,认真进行鉴别诊断，提高其诊断准确率。

老年急性阑尾炎；误诊；分析

急性阑尾炎（acute appendicitis）是外科常见的急腹症，发生率居各种急腹症的首位[1-2]。近年来，随着我国人口老龄化的进展，老年急性阑尾炎发病率呈增加趋势。由于老年急性阑尾炎患者的症状和体征不典型，全身反应少，并存症及并发症多，加之患者受到经济条件及就医观念的影响，往往就诊延迟，阑尾穿孔率高，入院时出现了很多并发症掩盖了原发疾病，容易导致误诊[3]。云南省大理州永平县人民医院2011年1月～2014年12月共收治老年急性阑尾炎176例，其中误诊31例，现对其进行回顾性分析，探讨老年急性阑尾炎误诊的原因，提高其诊断准确率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月～2014年12月云南省大理州永平县人民医院共收治阑尾炎患者1425例，其中60岁以上老年急性阑尾炎患者176例，占12.35%，其中男59例，女117例，误诊31例，误诊率为17.61%，误诊患者是指门诊诊断错误或入院24 h内未有明确诊断而延误治疗的。本研究31例误诊患者，其中男11例，女20例，伴有基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺结核、胃炎、胆结石、泌尿系统结石等疾病中任一项及以上）者22例，发病到就诊时间10 h～3 d。

1.2 临床表现 31例患者均存在不同程度的腹痛、腹胀表现，但均无明确转移性右下腹疼痛病史。其中恶性、呕吐12例，入院时体温在37.50℃～38.50℃ 14例，＞38.50℃ 8例，体温正常者9例。右下腹压痛、反跳痛、肌紧张10例；弥漫性腹痛、肠鸣音消失8例；患者以腹胀为主而不能说明痛觉、压痛点9例。实验室检查白细胞及中性粒细胞增高12例，正常14例，下降5例；血尿4例。超声检查示：胆囊炎并结石5例，泌尿系统结石6例，腹部X线检查示膈下游离气体5例，CT检查示右下腹包块4例。

1.3 诊断与治疗 入院误诊为急性胃肠炎9例，急性胆囊炎4例，胃十二指肠溃疡穿孔5例，急性肠梗阻4例，右侧输尿管结石5例，回盲部肿瘤4例。其中21例患者入院后通过腹部超声、CT、X线、诊断性腹腔穿刺、结肠充气征、腰大肌试验、闭孔内肌试验等检查及临床观察，诊断为阑尾炎，行阑尾切除术。另有10例在观察治疗过程中，出现在剖腹探查指征，而行剖腹探查术，术中确诊为阑尾炎。

2 结果

本组患者均行阑尾切除术，术后病理证实：急性单纯性阑尾炎13例，化脓性阑尾炎11例，坏疽性阑尾炎7例；其中穿孔17例，有4例发现阑尾包裹粘连，形成炎性肿块。31例患者全部治愈出院。

3 讨论

3.1 误诊原因分析 （1）患者个人因素：本组患者多来自农村地区，受经济、交通和就医观念的影响，发病后多在村卫生室就诊或自行服药，只有到了无法忍受才到院就诊，从而延误了治疗；（2）老年急性阑尾炎症状和腹部体征不明显：老年人腹肌萎缩、腹部脂肪多，腹肌萎缩反应力低下，对痛觉敏感度降低，症状体征常较病理改变为轻。腹痛不甚剧烈也不典型，常常没有明显的转移性腹痛，或腹痛出现较晚(12小时以后)，压痛部位多不典型，腹肌紧张和反跳痛不明显，常误诊为胃炎、肠炎、胃痉挛[4-6]；（3）老年急性阑尾炎穿孔率高：老年人血管、淋巴管有退行性改变，阑尾粘膜变薄、脂肪浸润和阑尾组织纤维化，加上血管硬化，组织供血相对减少，加上就医延迟和诊断多有延误，故穿孔率高，部分患者在手术时已发生阑尾穿孔，有的穿孔甚至在阑尾炎早期就可发生，穿孔后形成弥漫性腹膜炎易与消化道穿孔等疾病混淆；（4）老年人伴发病症状多与阑尾炎的临床表现相混淆：老年人并存症多，常并存有心血管系统，呼吸系统，消化系统，泌尿系统及代谢性系统等疾病，本组并存症22例，占70.96%，而腹痛、腹胀、恶心呕吐、便秘、腹泻、排尿困难等这些疾病的常见症状常常与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断上的难度；（5）病史采集不详细，体格检查不仔细：部分医生接诊时病史采集不全面，体格检查草率，不进行认真的鉴别诊断和必要的辅助检查而轻率做出诊断从而导致误诊；（6）片面重视辅助检查：过分相信和依赖辅助检查，片面强调个别项目的检查结果而确定诊断，因而影响病情分析，造成阑尾炎的误诊和漏诊。本组病例中，血分析白细胞没有增高就排除阑尾炎诊断，超声检查示胆结石就诊断急性胆囊炎，超声检查示泌尿系统结石和尿检示血尿就诊断右侧输尿管结石，腹部X线检查示膈下游离气体就诊断胃十二指肠溃疡穿孔，CT检查示右下腹肿块就诊断回盲部肿瘤等等[7-8]。

3.2 防范措施 （1）提高自身医疗技术水平：临床医生应熟练掌握老年急性阑尾的临床特点以及与其有相似症状体征疾病的诊断要点，对各种鉴别诊断做出仔细排查；（2）重视病史的询问和体格检查：详细的病史询问、全面细致的体格检查是减少误诊的基础，特别是老年急性阑尾炎更应该重视这一点；（3）不能忽视诊断性腹腔穿刺、结肠充气征、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠指诊等检查，各种辅助检查结果应结合病史和症状体征进行全面综合分析，决不能单凭某一结果而做出诊断；（4）加强宣教：基层和社区医院应加强对阑尾炎等常见疾病的健康宣教，让患者认识到及早就诊，对疾病诊治的重要性。

综上所述，老年急性阑尾炎的患者临床症状和体征不典型，实验室检查指标变化不明显，就诊迟，易发生穿孔，伴发症及并发症多，应通过详细的病史询问，严格的体格检查，必要的辅助检查，密切的病情观察，综合判断分析，认真进行鉴别诊断，同时加强健康宣教，做到及早就诊，早期诊断，早期手术，减少误诊率和并发症的发生，及早解除老年人的痛苦，提高诊治水平。

[1] 曾学志.急性阑尾炎诊治中的若干问题[J].中国误诊学杂志，2001，1(10)：1545.

[2] 阳坤.48例老年急性阑尾炎诊治体会[J].四川医学，2008，29（9)： 1239.

[3] 杨向.老年急性阑尾炎误诊50例临床分析[J].按摩与康复医学,2012，3(12):487-488.

[4] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2007：466-473.

[5] 宋玉峰，李荣霞.12例老年人急性阑尾炎误诊原因分析及预防对策[J].中国校医，2011,25（12）:906.

[6] 季涛.老年急性阑尾炎诊治体会[J].海南医学，2009，1(20)：66.

[7] 常爱林.老年人急性阑尾炎11例误诊原因分析[J].第十三届全国普通外科学术会议论文汇编，2009：426-428.

[8] 周志远，卫星.其他疾病误诊为阑尾炎13例临床分析[J].中华现代外科学杂志，2010,7(3)：184.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.025

云南 672600 云南省大理州永平县人民医院 （苏光彩）