35例老年性结核性脑膜炎误诊分析

白国峰

35例老年性结核性脑膜炎误诊分析

白国峰

目的 探讨老年结核性脑膜炎误诊原因。方法 回顾性分析281例结核性脑膜炎住院患者，其中35例老年患者在早期被误诊为其他疾病，搜集35例被误诊的老年结核性脑膜炎患者的临床治疗资料，研究其临床特点及造成误诊的原因。结果 35例老年性脑膜炎患者中，误诊为脑梗死15例，病毒性脑炎2例，老年痴呆5例，蛛网膜下腔出血5例，颅内肿瘤2例，椎基底动脉供血不足3例，老年精神障碍3例。30例治愈，2例病情反复，2例自动出院，死亡1例。结论 对不典型的老年性结核性脑膜炎应提高认识，及时完善各项检查，对减少误诊率有重要意义。

老年；结核性脑膜炎；误诊

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)是临床常见的疾病之一，近年来，结核性脑膜炎的发病率及死亡率均有一定的升高。结核性脑膜炎主要由结核杆菌引起，进而导致脊膜及脑膜出现炎症。同时结核性脑膜炎还会导致患者发生菌血症。此外，结核杆菌还可以从颅骨或脊椎的结核病灶直接破入颅内或椎管内引起结核性脑膜炎。由于老年人体质逐渐衰弱，免疫力下降，易发结核性脑膜炎。如诊断、治疗不及时，可造成死亡或留下严重后遗症[1-2]。现回顾性分析281例“结核性脑膜炎”住院患者，其中35例老年患者在早期被误诊为其他疾病，搜集35例被误诊的老年“结核性脑膜炎”患者的临床治疗资料，分析老年结核性脑膜炎误诊原因，旨在为临床诊断结核性脑膜炎提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 沈阳市第十人民医院2009年1月～2014年12月间收治的281例“结核性脑膜炎”住院患者，所有患者均经临床确诊为结核性脑膜炎。其中35例老年（年龄大于60岁）患者在早期被误诊为其他疾病，搜集其临床资料进行分析。35例老年性结核性脑膜炎患者中，男21例，女14例，平均年龄（69.8±12.7）岁。

1.2 诊断标准 结核性脑膜炎确诊标准：脑脊液结核分枝杆菌培养阳性或涂片找到结核分枝杆菌。

1.3 方法 搜集35例被误诊的老年患者的临床治疗资料，研究其既往疾病史，起病原因、临床症状及生命体征；详细记录患者的各项实验室检查结果。

2 结果

2.1 临床表现 35例被误诊的老年结核性脑膜炎患者中，8例患者为急性起病（即病程低于1周），占22.86%，10例患者为亚急性起病，占28.57%，17例患者为慢性起病（即在入院前病程大于4周），占48.57%。首发症状为头痛和发热者31例（88.6%）。其他表现为精神异常者5例（14.3%），脑神经损伤（包括听力下降同时伴有耳鸣、眼球运动受限、周围性面瘫、眩晕等）者4例（11.4%），意识障碍或精神症状者6例（17.1%），大小便失禁1例（2.8%）。25例患者具有为脑膜刺激征，占71.43%，7例患者没有脑膜刺激征，占20.00%。患者在住院期间，慢慢出现脑膜刺激征。

2.2 实验室检查 WBC≤4×109/L 12例（34.3%），WBC≥10×109/L 17例（48.6%）。入院时腰穿脑脊液检查29例(82.9%)，压力升高11例(31.4%)，压力正常15例（42.9%），压力降低9例（25.7%），蛋白质0.2～2.8mmol/L，平均（1.5±0.9）mmol/L，氯化钠范围96～138mmol/L，平均（111.5±24.5）mmol/L，糖≤2.5mmol/L 19例（54.3%）。

2.3 影像学检查

2.3.1 胸片 陈旧性肺结核17例（48.6%），粟粒性肺结核

3例（8.6%），肺门淋巴结核2例（5.7%），未见明显异常者13例（37.1%）。

2.3.2 头颅CT及MR 35例患者中22例接受了头颅

CT，13例接受了MRI检查，结果显示：现脑膜强化者12例（34.3%），脑积水8例（22.9%），脑梗死9例（25.7%），未见明显异常者6例（17.1%）。

2.4 诊断及治疗结果 35例老年患者中合并肺结核5例（14.3%），冠心病10例（28.6%），肺心病9例（25.7%），糖尿病6例（17.1%），高血压病5例（14.3%）。误诊为脑梗死15例，病毒性脑炎2例，老年痴呆5例，蛛网膜下腔出血5例，颅内肿瘤2例，椎基底动脉供血不足3例，老年精神障碍3例。经脑脊液复查，与结核性脑膜炎改变相符，部分患者采用ELISA法检测特异抗体的方法确诊。在患者确诊后给予常规的抗结核治疗，并进行脑脊液置换，给予患者异烟肼注入患者的鞘内33例（94.29%），住院时间15～60d，平均（32.2±17.4）d，患者死亡1例（2.9%），致残

1例（2.9%），余痊愈。

3 讨论

老年结核性脑膜炎患者具有复杂多样的临床症状，其特征为不具有结核中毒的典型症状，且没有明显的脑膜刺激征、颅神经损害、颅高压等，主要表现为精神及意识障碍、偏瘫，没有特异性改变[3]。主要是由于老年人会出现一定程度的脑萎缩及脑动脉硬化，导致颅内的空间变大，所以颅内压升高时并不显著。老年人的机体衰退也会导致其血糖升高，且大部分老年患者本身就患有糖尿病，导致患者的血糖处于较高的水平，所以老年结核性脑膜炎患者并没有明显的血糖下降。老年结核性脑膜炎的发病机制与其细胞免疫功能低下有关，另外存在多种合并疾病导致老年患者的消瘦、盗汗、低热、脑膜刺激征等症状不明显，也有很大可能被其他疾病的临床症状掩盖或者误导。

另外，临床医生对结核性脑膜炎的认识不深，并没有对老年患者的疾病史进行详细的询问，也没有进行完整的体格检查，所以并没有对患者的病情进行全面的掌握[4]。本次研究中，35例老年结核性脑膜炎患者在发病初期及发展过程中都有头痛、发热的临床症状，但由于临床医生对老年结核性脑膜炎的认识不深，所以未考虑此病，进而没有让患者做腰穿检查及神经系统检查，仅根据患者的其他临床症状对患者的病情进行诊断，所以出现误诊。本组患者误诊为脑梗死15例，病毒性脑炎2例，老年痴呆5例，蛛网膜下腔出血5例，颅内肿瘤2例，椎基底动脉供血不足3例，老年精神障碍3例。临床医生根据症状表现，多建议行头颅

CT或MR检查，结果导致误诊或漏诊。

在老年结核性脑膜炎的诊断中，腰穿脑积液检查是一项重要的依据，且此项检查具有安全、简单的优点。由于老年结核性脑膜炎患者的脑脊液呈现不典型表现，有些患者伴有化脓样改变，在治疗前，部分患者脑脊液中的中性粒细胞占主导位置，但在治疗后患者的淋巴细胞会逐渐增多。在发病初期，氯化物及血糖并没有明显的降低，所以患者在入院检查时，氯化物及血糖均显示正常，在治疗后，患者的氯化物明显下降，这对临床诊断具有一定的支持作用。如果患者为混合感染，会对脑脊液中细胞数有影响，如果患者的中性细胞数有明显的增高，则提示可能存在细菌感染，同时中性细胞占主导位置也提示可能出现结核性脑膜炎病情危重的情况[5-8]。本研究认为重复行脑脊液检查有助于老年结核性脑膜炎的诊断。有1例老年患者因发热症状，曾多家医院诊治，但是并没有进行脑脊液检查，造成患者的误诊时间接近两个月，后进行腰穿检查确诊，但患者已经积水明显，给予相应的治疗，病情无明显好转，最终死亡。

老年结核性脑膜炎的常见症状之一为首发神经精神症状，本次研究中首发症状为精神症状的患者有6例，具体表现表现为幻觉、淡漠、思维异常、行为紊乱等，临床较容易将其误诊为精神障碍。但如果仔细观察会发现患者的精神障碍存在器质性特征，如思维不连贯、发热、意识清晰度下降等。这些患者的主要表现为精神异常，所以患者首先会被送入精神科，误诊为老年痴呆或功能性精神障碍。

不适当的使用药物可能掩盖病情，也是导致延误诊断的重要的原因之一。老年患者多伴有多种疾病，滥用激素、抗生素及其他与疾病治疗不相关的药物，以致病情发展不能完全用原发病解释。大多数老年结核病脑膜炎患者均满足于首诊的诊断，未行脑脊液检查，延误诊断。

总之，老年结核性脑膜炎的误诊主要是由于临床医生对老年结核性脑膜炎的认识不深，缺乏对病情的全面了解，未考虑有关症状及疾病诊断的联系，因此提高对本病认识至关重要。其次，腰穿脑积液检查是诊断结核性脑膜炎的重要依据，且安全、简单。有老年结核性脑膜炎相关的表现建议脑脊液检查，以进一步明确诊断，降低结核性脑膜炎临床的误诊率及死亡率。

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Objective To study misdiagnostic reasons of tuberculous meningitis misdiagnosed inthe elderly. Methods 281 hospitalized patients with "tuberculous meningitis" were analyzed retrospectively in The Tenth People’s Hospital of Shenyang from January 2009 to December 2014. Clinical datas of 35 elderly patients with Tuberculous Meningitis who were misdiagnosed as other diseases were collected, in order to study its clinical features and the causes of misdiagnosis. Results Among 35 cases of elderly patients with tuberculous meningitis, 15 cases were misdiagnosed as cerebral infarction, 2 cases as viral encephalitis, 5 cases as alzheimer's disease, 5 cases as subarachnoid hemorrhage, 2 cases as intracranial tumors, 3 cases as insuffi cient perfusion of vertebral basilar artery, 3 cases as elderly mental disorders. 30 cases were cured, 2 cases in repeated illness, 2 cases in discharge, and one case were dead. Conclusion Atypical tuberculous meningitis in elderly patients should be pay more attention, in order to improve pregnosis and reduce the misdiagnosis rate.

Elderly; Tuberculous meningitis; Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.009

辽宁 110044 沈阳市第十人民医院 （白国峰）