老年人健康赋权量表的研究进展

杨　阳，曾铁英



老年人健康赋权量表的研究进展

杨阳，曾铁英

摘要：主要对老年人健康赋权量表的内容、特点及应用等方面进行综述,以期促进人们对老年人健康赋权理论的理解,为研究人员正确选择合适量表并开发新量表提供参考。

关键词:赋权;健康赋权量表；老年人

赋权始于20世纪五六十年代,是社区、组织或个人积极运用权利进而改善生活的一种方法[1],其内涵随文化、学科、对象的不同而变化。20世纪90年代,赋权逐渐受到健康教育和健康促进领域的关注[2],众多学者开始探索健康赋权的理论及应用,普遍认同其是一种与环境相关的、参与性的过程,人们通过这种过程获得对生活的自我控制感、提升健康水平[3],并将健康赋权应用于临床实践。随着全球老龄化的加快及疾病模式的改变,老年人日益成为健康赋权重点关注的人群[4]。对老年特殊群体来说,健康赋权是其积极开发和利用知识、能力、自信,同时获得自我意识、自我效能、自我控制、自我发展、自我满足,希望管理生活和促进健康的过程[5]。在理论逐渐走向成熟之际,老年人健康赋权量表也应运而生,国外学者已开发出数套老年人健康赋权的评估工具。但是国内该领域的研究则相对贫乏,面对大量国外赋权量表,学者们往往难以透彻地理解不同量表所适用的不同环境,难以清晰地分辨不同量表的侧重点。因此,难以从众多量表中选择合适的量表进行引用和实践。然而,恰当地开发或应用有效可信的量表不仅有助于理论的成熟,也能为实践提供依据。

1健康赋权量表种类

健康赋权是一个适用于社区、组织、个人的多维度构想[6],其在不同层面的应用也不尽相同。学者们根据老年人所处的不同环境制定了不同的量表,大致可归为以下3类：社区赋权量表、医院赋权量表和个人赋权量表。

1.1社区赋权量表社区赋权量表用于测评老年人在社区中的健康赋权状况,目前已开发的社区赋权量表有社区-个人赋权量表、社区-组织赋权量表和长期照护病人赋权量表3种。前两种为同一学者于同一时期编制,互为相关,联系紧密。

1.1.1社区-个人赋权量表及社区-组织赋权量表社区-个人赋权量表(Individual Community Related Empowerment,ICRE)和社区-组织赋权量表(Organizational Domains of Community Empowerment,ODCE)均为Kasmel等[7-8]于2011年制定,两者的调查对象都是包括老年人在内的所有社区居民,区别在于ICRE是从个人的角度测评居民在社区中的健康赋权水平,立足于主观个人感知；而ODCE则是从社区组织的角度测评居民在社区中可获取的赋权资源状况,立足于客观存在的环境。ICRE是通过修订个人动员量表(Mobilization Scale-Individual)而来,选择了原量表中与社区赋权密切相关的条目,包括自我效能、目的、参与、动员、批判意识5个维度，量表具有良好的信效度,总量表的内部一致性系数为0.88,子维度为0.69～0.88,内容效度为0.98。但是该量表的制定并没有访谈社区居民,而是直接通过文献回顾和专家访谈而来,因此,是否真正立足于社区人群、是否存在较大偏倚还有待商榷。ODCE则通过文献回顾和访谈生成,包括社区动员、社区问题解决能力、项目管理技能和创造支持性环境4个维度。但其样本量较少,选择的社区可能缺乏代表性,后期应完善其信效度的检验。ICRE和ODCE分别从个人和组织的角度测评社区居民的健康赋权水平,两者互为补充,为社区赋权提供了较为全面的评估方法,但均未得到广泛的应用,可能与开发时间较晚、社区赋权发展较为滞后有关,后期应扩大样本量,进一步完善信效度检验。

1.1.2长期照护病人赋权量表该量表于2013年由Small等[9]开发,目的是评估社区中长期照护病人的健康赋权状况。量表通过文献回顾和访谈得到条目池,之后再次访谈确定含有51个条目的终量表。包括自我认识、知识和理解、对疾病的掌控感、自我决策和赋权他人5个维度。该量表具有良好的结构效度,信度检验Cronbach’s α为0.82。量表为社区慢性病病人的健康赋权提供了测量方法,尤其适用于在社区养老老年慢性病病人。且量表制定过程严密,结构严谨,内容涵盖面广泛,强调了病友互动在赋权中的作用。然而该量表并没有得到广泛的应用,可能是由于其条目太多,老年人测评时难度较大,负担较重。

1.2医院赋权量表主要用于测评老年人在医院的健康赋权状况,目前取得了相对成熟的发展,主要有以下4种。

1.2.1病人赋权量表(Patient Empowerment Scale,PES)2001年英国学者Faulkner[10]开发了PES,旨在测量老年住院病人的赋权和失赋权状况。该量表为自制量表,选择了出现频率最高的赋权和失赋权行为各20个，形成了包括40个条目的最终量表。赋权和失赋权两个维度的Cronbach’s α分别为0.75～0.87 和 0.65～0.88。量表内容贴近临床实践,易于病人理解,易得到客观真实的数据,并从赋权和失赋权两个方面全面反映赋权状况,且可对每个条目逐一进行分析,以观察具体哪些方面的赋权行为薄弱,对临床应用具有重要价值。此外,后期的研究发现该量表的应用较为广泛,不仅可应用于医院,也可应用于养老机构。2006年,PES被相关学者引入并应用于养老机构[11],量表经过修订并删除两个条目,以测量养老机构老人在经过为期6个月的赋权干预前后的健康赋权水平。但是PES的制定过程采取的是先访问护士后询问病人的方法,然而护士与病人的所处立场和赋权观念可能并不完全相同,因此,可能漏掉某些病人认为失赋权而护士没意识到的条目,所以,尚需要进一步更长时间更大样本的验证。另外,量表采用3级计分法,0分～2分代表从不、偶尔、经常,频率范围太少,在引入时可考虑4级计分,扩大频率范围,增强量表的敏感性。

1.2.2服务对象赋权量表(Client Empowerment Scale,CES)2006年美国学者Mikky[12]开发了CES,以测量住院慢性病病人的赋权水平,并对赋权干预效果进行评估。该量表在大量文献回顾的基础上产生条目池,之后经过专家咨询形成包括60个条目的量表,临床调查后经过因子分析产生控制疾病的信心、护患关系、社会支持、对病人自身权力的认识、对疾病的控制感、同伴支持6个因子,并建议去掉部分条目,形成44个条目的量表。量表信度检验显示全量表的Cronbach’s α为0.97,6个分量表的Cronbach’s α为0.71～0.95,内容效度为0.9。与PES相比,CES从多维度对赋权理论作了阐述,便于从多个角度评估老年住院病人的赋权水平。总的来说,CES的制定较为严谨,作者前期进行了大量的文献回顾,具有较为充实的理论基础,并且进行了较为严密的信效度检验,同时给量表的应用提出了较为客观的建议,为后来的学者指明了方向。该量表在老年人中应用范围广泛,尤其适用于老年慢性病病人,并可对不同慢性病病人的赋权状况进行差异性比较和有效性评估。然而该量表虽然回顾了大量质性研究报告,也强调了质性访谈的重要性,但却并未真正实施质性研究,量表的制定进程也并未咨询临床慢性病病人,这可能是导致后期量表条目改变较大的原因。另外，量表自创建以来并未得到推广,可能与慢性病病人多为老人,而量表条目数过多有关[13]。

1.2.3病人赋权认知量表(Patient Perceptions of Empowerment Scale,PPES)最初由Lewin等[14]于2007年开发并应用于冠心病监护病房,以测量冠心病病人对赋权和自我决策的认知水平。2014年Yeh等[15]将其引入、汉化并应用于554例住院病人,旨在测量住院病人的赋权结果、评估临床病人赋权教育水平。中文版PPES在原量表基础上析出了信息、决定、个人和自我管理4个因子,并将原量表的17个条目改变为11个。该量表进行了较为严密的因子分析和信效度检验,具有良好的内容效度、聚合效度、结构效度和同时效度。信度检验其4个因子的Cronbach’s α值为0.63～0.81,因此,该量表对于测量住院病人健康赋权认识水平较为可信有效。虽然PPES并不是针对老年住院病人的特异性量表,而是适用于所有成年住院病人的普适性量表,原始量表研究中所涉及的对象年龄为22岁～99岁(M=52.75岁),但其仍然对老年住院病人适用有效,且该量表仅含11个条目,并在国内得到验证,降低了量表的理解难度和完成时间,尤其适用于国内老年群体。然而该量表侧重于态度和认知方面,基本不涉及赋权行为,因此,较难了解病人真正的赋权表现和行动,建议在应用中可与测量赋权行为的量表同时使用,以得到客观全面的赋权水平。

1.2.4老年人赋权和安全促进量表(Senior Empowerment and Advocacy in Patient Safety,SEAPS)SEAPS与上述3个量表的最重要区别在于其调查对象是门诊老年病人而非住院病人。于2007年由美国学者Elder等[16]开发,旨在调查门诊老年人的健康赋权、自我维护状况,以期提升其赋权水平和安全意识。该量表包括21个条目,通过文献回顾、质性访谈、社会焦点小组访谈等自制而成,涉及结果效能、态度、自我效能和行为4个维度。信度检验显示4个维度的Cronbach’s α分别为0.91，0.74，0.91，0.79,尚未经过效度检验。该量表可较为清晰地反映老年门诊病人的健康赋权和安全参与水平,为今后医务工作者为老年人采取针对性的赋权措施进而提升老年就诊病人安全意识提供了参考,弥补了前期健康赋权多针对住院病人而忽略了门诊病人这一空白。但是SEAPS仅在城镇门诊老人中得到验证,未在农村老人等其他老年群体中普及,可能不能代表所有门诊老人的健康赋权状况,因此,在借鉴和引用时需注意调适。另外量表是4级计分法,在评估行为频率这个维度时采用从未、很少、经常、总是等界定模糊的词语,可能会导致不同的老人对其有不同的理解,因此,在后期的应用中可用具体的频数范围取代频率副词。

1.3个人赋权量表指基于个体层面、强调个人认知的赋权测评工具。与社区、医院赋权量表不同的是,个人赋权量表更侧重于评估老年人自身对赋权的影响,并不强调社区或医院等外部环境对赋权的作用。因此,个人赋权量表可应用的背景相对广泛,既可应用于社区、医院,也可应用于家庭、养老机构等。目前常见的有以下几种。

1.3.1健康照护赋权问卷(Health Care Empowerment Questionnaire,HCEQ)2005年加拿大学者Gagnon等[17]研发了HCEQ,目的是测量老年人在健康照护中的赋权状况。该问卷通过文献回顾提取维度、专家咨询得出条目,然后访谈老人得到最终问卷,包括参与决策、控制程度、参与互动3个维度和10个条目。信效度检验显示其组内相关系数(ICC)为0.70,Cronbach’s α为0.83。HCEQ是自答式问卷,主要测量老人的行为和实践,能客观反映其赋权程度。在后期可尝试将其引入家庭环境中的赋权测评,并可结合强调赋权认知的量表共同使用。值得注意的是HCEQ其更倾向于应用于高龄老人,尤其是面临丧失自理能力的老人,在应用于低龄老人时可能需要修订。

1.3.2老年人健康赋权量表(Elders Health Empowerment Scale,EHES)Park等[18]在2013年研制了韩版老年人健康赋权量表(K-HES),Serrani等[19]于2014年研制了西班牙版老年人健康赋权量表,旨在测量老年慢性病病人的健康赋权水平。量表均是根据糖尿病赋权量表简明版(DES-SF)修订而来,与原始量表一样,含8个条目,涵盖了自我控制、自我效能、解决问题、情绪调整、压力管理、社会支持、自我激发、参与决策内容。信效度检验显示两者均具有良好的信效度,总量表和各条目的内容效度均在0.96以上,Cronbach’s α均大于0.80,并进行了内部一致性检验和聚合效度检验。EHES是针对老年慢性病人的量表,尤其应用于患有多种慢性病老人时更具优势,且条目少,适于老年人填写,且维度较多,能较为全面地预测老年人的赋权状况,但其条目较为粗犷,建议与其他量表共同使用以准确反映赋权水平。

1.3.3健康习惯和自我控制问卷(Healthy Lifestyle and Personal Control Questionnaire,HLPCQ)由Darviri等[20]于2014年编制,旨在通过对日常生活方式的测评来侧面评估赋权状况。该量表通过访问大量人群得到赋权相关的26个条目,后期又将其回归人群进行验证。因子分析得到饮食健康选择、饮食危害避免、日常生活、组织性的体育锻炼、社会和心理平衡5个因子。各因子的Cronbach’s α为0.627～0.818,且各因子均相关。HLPCQ视角较为独特,是唯一从健康习惯这个角度评估赋权的量表,侧面反映赋权水平,立足于生活,通俗易懂,具有很强的操作性。但是量表未进行效度检验,在后期的应用过程中应加以完善。另外，HLPCQ是适用于各种人群的普适性量表,虽然其普适性扩大了应用范围,却也降低了其应用于特定人群时的敏感性,因此,在将其针对性地应用于老年人时可能需要修订。

1.3.4老年人专科疾病赋权量表虽然老年人对健康赋权的理解有很多共性,但是健康老人、慢性病老人、患有不同疾病的老人对其理解仍然存在差异,对不同老年群体的赋权干预也不尽相同。因此,学者们还针对不同慢性病制定了老年人专科疾病健康赋权量表,以评估患有不同疾病的老年人的赋权状况,如糖尿病赋权量表[21]、精神病人赋权量表[22]、风湿病人赋权量表[23]、癌症病人赋权量表[24]。

2启示及展望

2.1社区赋权评估需进一步加强相比于医院和个人赋权量表,社区赋权量表发展较为滞后,直到2011年才产生首个社区赋权量表且并未得到广泛应用,表明社区赋权并未得到足够的重视。但赋权是适用于社区、组织、个人等多维度的,也与环境和资源等密切相关,社区赋权与医院、个人赋权同等重要。因此,在今后的赋权干预中,不仅要赋权个人,也要把社区纳入进来,在大的环境下营造赋权氛围,提供必要的支持和资源,同时也应从个人和社区两个方面共同评估赋权,以防单方面的评估而导致的反赋权现象的产生[25]。

2.2发展居家养老和机构养老的赋权评估国内目前倡导的是“以家庭养老为支撑,社区养老为依托,机构养老为补充”的综合养老服务体系[26],且在较长一段时间不会发生太大的变化。因此,家庭养老仍然是国内养老主流,大多数老年人的幸福感主要由其在家庭中的生活质量所决定,而老人自己所感知到的赋权水平是其生活质量的重要预测指标[11],但是目前并未发现有关老人在家庭中的赋权测评量表。文献回顾可知学者们已研制大量关于年幼孩子父母的赋权干预措施及评估量表[3],涉及家庭氛围下施护者的赋权测评,然而老年人与小孩有很多共性,老年人自己及照护者的赋权水平同样需要评估和加强。在今后的研究中,可通过借鉴修订其他赋权量表或制定国内老人家庭赋权量表以弥补这一空缺。另外,目前仅有PES经过修订并应用于养老机构,尚未发现扎根于养老机构而产生的测评工具,在后期研究中可进一步完善。

2.3正确应用量表并积极开发国内赋权量表尽管有一些普适的健康赋权量表,但并没有一种量表可适用于各种环境、各种群体,不同年龄人群、不同病种病人对赋权的理解各不相同。因此,在引入量表时应充分考虑其适用对象,在调查老年人时应优先考虑使用特异性的老年人赋权量表,因为其具有较高的灵敏性,更能准确反映老年群体细微和重要的赋权水平的差异,若目标人群与适应对象不同则应进行调试并再次检验。同时在引进量表时也应充分考虑文化背景不同而造成的理解上的差异,首先应进行本土化并进行严格的信效度检验,适当地对外来量表增删条目,并尽可能用大样本论证其可信性。同时也应在深入理解赋权理论的基础上积极开发国内老年人赋权量表,严格遵循文献回顾、质性访谈、专家咨询等步骤,立足于老人,真正从老人角度出发,以期制定出高质量的本土量表,促进赋权理念在我国老年人中的应用和推广。老年人健康赋权量表各具特质,但也有很多共性,虽然量表的维度各不相同,但存在很多重叠的维度,例如信息、决策、自我效能、自我认识、寻求支持等在数个量表中均有体现,表明在今后的量表开发中可对这几个维度多加参考同时也应全面考虑其他维度。另外,大部分量表仅涉及信念、认知或行为的某一个方面,而健康赋权是一个涵盖知、信、行的综合概念,对其评估也应从3方面共同进行。因此,在后期应用时可同时选用几个量表共同评估,以全面反映老人的赋权水平。

综上所述,老年人健康赋权量表在国内外取得一定发展,量表种类繁多、涉及面广,但应加强社区赋权量表的进一步发展,促进家庭和机构养老的赋权评估。同时在引入国外量表时应严谨,充分考虑文化背景、适用人群的不同,进行文化调适和修订检验,以积极开发本土化的老年人健康赋权量表,完善国内老年人健康赋权理论,促进国内养老服务的发展。

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(本文编辑苏琳)

基金项目国家自然科学基金项目，编号：71573097。

作者简介杨阳,硕士研究生在读,单位：430030,华中科技大学同济医学院附属同济医院；曾铁英(通讯作者)单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.002

文章编号：1009-6493(2016)07C-2564-04

(收稿日期：2016-01-07;修回日期:2016-06-27)

Research progress on elderly health empowerment scale

Yang Yang，Zeng Tieying

(Tongji Hospital,Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

AbstractIt mainly reviewed the contents,characteristics and application of elderly health empowerment scale,in order to promote people's understanding of elderly health empowerment scale,so as to provide references for researchers to correctly select the appropriate scales and develop new scales.

Key wordsempowerment;health empowerment scale;the elderly