小儿先天性心脏病体外循环术后肌张力增高原因分析与护理对策

茅爱芳，赵　胜



小儿先天性心脏病体外循环术后肌张力增高原因分析与护理对策

茅爱芳，赵胜

关键词:先天性心脏病;肌张力增高；体外循环

肌张力增高是小儿先天性心脏病体外循环术后常见并发症，神经系统功能受损和电解质紊乱是其主要原因[1-2]。如何及时发现病情、找出原因，从而给予针对性的护理，对患儿的康复具有重要意义。现将我科2014年4月—2015年12月先天性心脏病体外循环术后发生肌张力增高的18例患儿进行分析，查找原因，总结护理经验。

1资料与方法

1.1临床资料选择2014年4月—2015年12月我科先天性心脏病体外循环术后发生肌张力增高患儿18例为观察组，患儿出现双手拇指内收、余四指僵直，舒展困难，呈“爪形手”，年长儿诉手足麻木，用力搓动双足。年龄48.4个月±16.2个月，体重16.8 kg±3.4 kg，男8例，女10例。选择同期无肌张力增高患儿27例为对照组，年龄40.2个月±12.8个月，体重15.6 kg±3.4 kg，男14例，女13例。两组患儿均意识清楚，精神反应一般，术前四肢活动自如，均在全身麻醉、体外循环下行单纯性先天性心脏病纠治术，诊断包括室间隔缺损(VSD)和(或)房间隔缺损(ASD)、伴有或不伴有卵圆孔未闭(PFO)、动脉导管未闭(PDA)。排除呼吸道感染、21-三体综合征等合并症患儿。均于术后第1天出ICU，术后均未发生低心排血量综合征(LCOS)。两组患儿一般资料及术后利尿剂的应用剂量、时间比较差异均无统计学意义。

1.2治疗方法责任护士发现观察组患儿肌张力增高病情后，即刻告知医生，遵医嘱予以静脉或口服补充10%葡萄糖酸钙。辅以牛奶、豆腐汤等流质或半流质饮食，给予心理护理、局部按摩等，症状均在12 h～24 h内缓解。

1.3观察指标收集两组体外循环和主动脉阻断时间、呼吸机支持时间、术前血清钙水平、术前血清镁水平及输血(悬浮红细胞、血浆)、含磷药物(磷酸肌酸钠)应用、术后呕吐情况。

2结果(见表1)

表1　两组患儿围术期各项观察指标比较

3讨论

3.1原因分析小儿先天性心脏病体外循环术后肌张力增高的常见原因有神经系统功能损害和电解质紊乱。体外循环术后出现早期的神经系统并发症常见于长时间体外循环、主动脉阻断、LCOS等情形。本研究结果显示，两组患儿体外循环及主动脉阻断时间没有差异，两组患儿均未发生LCOS，因此可以排除。体外循环心脏直视术后电解质紊乱与肌张力增高有关的主要原因为低钙血症和低镁血症。本研究结果显示，观察组术后第1天血清游离钙水平明显低于对照组(P<0.01)，因而，肌张力增高与低钙血症有关。引起低钙血症的常见原因有体外循环时间、输血、呼吸机支持等[3]，而本研究中上述原因两组比较无差异。胃肠道功能也会影响钙的摄入和吸收，本组患儿受体外循环和麻醉影响，为术后呕吐的高发对象[4]，但两组患儿术后呕吐发生率没有差异。心血管类药物，如三磷酸腺苷、磷酸肌酸钠等常用作受损心肌的保护[5-6]，但磷酸肌酸钠说明书提示，大量磷酸盐的输入可能会影响钙代谢。本研究观察组患儿围术期24 h内单位体重磷酸肌酸的应用量为0.130 g±0.049 g，明显超过对照组(0.101 g±0.045 g)，分析观察组肌张力增高的原因可能与磷酸肌酸的使用剂量较大，影响钙代谢有关。低镁血症也是引起肌张力增高的原因，但引起低镁血症的原因与长期机械通气、ICU滞留有关[1]。

3.2护理

3.2.1病情观察小儿先天性心脏病体外循环术后血钙水平因易受多种因素干扰，因而易发生低钙血症，引起肌张力增高。当患儿发生低钙血症后，除补钙治疗外，还要积极查找原因。肌张力增高只是体外循环术后临床表现之一，发生后除了观察血钙的发展变化，还需密切观察患儿的意识、心律、心率等的变化情况，防止继发脑损害或心律失常。

3.2.2饮食护理术后呕吐影响电解质等营养物质的摄入和吸收，需要采取胃肠道保护措施，如置胃管及应用奥美拉唑、西咪替丁、口服乳酸杆菌LB散等。鼓励患儿进食含钙丰富的食品(如豆制品)，适当控制含磷较高的食物(如瘦肉、蛋等)。

3.2.3补钙治疗发现患儿的不适，及时告知医生，遵医嘱补10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙，加入适量葡萄糖溶液稀释1倍～2倍，由静脉缓慢输注，同时进行心电监护，避免与地高辛、碳酸氢钠同时应用。10%葡萄糖酸钙(pH=4)是刺激性大的酸性高渗溶液，一般经深静脉或中心静脉置管给药，同时防止外渗[1]。10%葡萄糖酸钙口感麻涩，口服时患儿可能有呕吐或拒服现象，需耐心喂服。口服钙剂易引起便秘，可指导患儿进食富含维生素的蔬菜、水果，保持大便通畅[7]。

3.2.4心理护理当患儿出现五指不能自如张开、麻木等不适时，表现为紧张情绪，心理需求明显，患儿会依赖家长。此时可以给予安抚、转移注意力、陪伴、局部按摩等措施，促进患儿舒适，增加安全感。

4小结

小儿先天性心脏病术后出现肌张力增高的影响因素很多，本组资料以低钙血症为明显特征，通过资料分析，发现低钙血症与磷酸肌酸钠的应用剂量有关。提示护理人员在落实专科护理的同时，还要关注药物的剂量、浓度及使用方法。心脏外科手术需要体外循环，过程复杂，作为小儿心脏外科的临床护士，不仅要了解术前病史，还要注意熟悉患儿的体外循环、麻醉及药物使用等过程，从而提高围术期护理质量。

参考文献:

[1]丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科重症监护手册[M].上海：上海世界图书出版公司，2009：85-205.

[2]刘迎龙，莫绪明.小儿心脏外科监护学[M].北京:科学出版社，2009：402-405.

[3]丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2000:130.

[4]薄禄龙，邓小明.2014年国际麻醉领域指南回顾[J].中国麻醉学与复苏杂志，2015,36(2)：97-101.

[5]芮耀诚.实用药物手册[M].北京:人民军医出版社，2004:479.

[6]赵志刚，费宇彤.药品超说明书使用循证评价2015年版[M].北京:中国协和医科大学出版社，2015：307.

[7]杨慧，范寅霞，张颖.全甲状腺切除术后有效控制低钙血症的护理体会[J].昆明医科大学学报，2014，35(2)：169-170.

(本文编辑苏琳)

基金项目2013年安徽省卫生厅第二批科研计划项目(妇儿课题),编号：13FR020。

作者简介茅爱芳，主管护师，本科，单位：230051，安徽省儿童医院(心脏外科)；赵胜单位：230051，安徽省儿童医院(心脏内科)。

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.045

文章编号：1009-6493(2016)07C-2684-02

(收稿日期:2016-02-04;修回日期:2016-07-03)