张佩青治疗神经源性膀胱炎伴肾功能不全验案1则

刘子洋 苑 通 陈 明 陈 刚 张佩青

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150036）

张佩青治疗神经源性膀胱炎伴肾功能不全验案1则

刘子洋 苑 通 陈 明 陈 刚 张佩青*

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150036）

神经源性膀胱炎 肾功不全 名医经验 活血通络 张佩青

神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即没有尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称，所有可能累及没有尿和∕或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和∕或尿道功能。[1]神经源性膀胱尿道功能障碍产生复杂的排尿症状，排尿不畅或尿潴留是其中最常见的症状之一。本病属于中医学“癃闭”“劳淋”范畴。患者临床多表现为小便淋漓不尽或尿频，尿急，少腹拘急等，严重者可出现小便闭塞，点滴不通。

中医认为本病的发病与肺，脾，肾，肝功能失调有关，但根本在于肾，肾为先天之本，主藏精并寓元阴元阳，肾中阴阳之气的平衡能使肾的蒸化，推动功能正常，肾气的盛衰是膀胱贮尿排尿功能的关键，肾气虚弱固摄无能或蒸化无力，均可导致膀胱排泄失常。肾阳亏虚，气化不及州都，气机升降失常，则津液代谢异常，三焦水道阻滞，膀胱气化无权，渐至本病。

近年来众多医家强调综合治疗，在运用西药如口服M受体阻断剂如托特罗定奥昔布宁等配合中药治疗，疗效不一。吾师在治疗上，从补消通三法合治，运用中药配合行为疗法取得良好的疗效。

病例举隅：霍某，女16岁，因反复腰痛4年余，加重伴排尿不畅1月入院治疗。4年前无明显诱因下出现腰痛，于哈尔滨市第一人民医院行泌尿系CT示：双肾盂轻度积水，给予中成药口服治疗症状好转。近1月患者出现腰痛加重伴排尿不畅，点滴而出，于绥化市第一医院查尿常规示：尿蛋白+，尿潜血3+；肾功示：血肌酐173.5mmol/l，尿素氮12.69mmol/l；泌尿系CT示：双肾积水，双侧输尿管上段扩张。于黑龙江中医药大学第一附属医院口服中药汤剂治疗2周，未见明显好转。故来我院门诊就诊，查尿常规示：尿蛋白2+，尿潜血3+，白细胞:满视野个/HPF;肾功示：血肌酐163.5mmol/l，尿素氮12.25mmol/l；双肾彩超示：左肾14.9*7.9cm、肾实质厚0.79cm，左肾15.0*9.06cm、肾实质厚0.64cm，肾实质变薄，双肾集合系统均分离呈花瓣状，分离内径分别为右肾3.12cm，左肾3.08cm；双肾血流灌注减少；膀胱：膀胱壁毛糙、增厚，可见小梁样改变，输尿管：左侧输尿管上段扩张，内径1.67cm，右侧输尿管上段扩张，内径1.80cm。泌尿系三维CT：双肾盂及肾盏内可见多发液性密度，双肾体积增大肾实质变薄，双侧输尿管全程扩张，输尿管壁增厚，膀胱壁弥漫性增厚，可见多发现憩室形成，神经源性膀胱可能。该患主诉：腰痛乏力，排尿不畅，时有恶心，饮食正常，大便日1次，舌质红伴瘀斑，苔薄腻，脉沉细。

该患辨证属脾肾两虚湿热瘀阻，治疗当补益脾肾，清热利湿，活血化瘀通络，处方：熟地15g，山萸肉20g，炒山药20g，丹皮15g，茯苓20g，泽泻15g，肉桂15g，附子10g，丹参20g，没药15g，当归20g，川芎15g，桃仁20g，怀牛膝15g，车前子15g，知母20g，黄柏15g，瞿麦20g，萹蓄20g，土茯苓50g，水煎服14付，每日一剂早晚各一半服用，嘱患者定时排尿，培养良好习惯。二诊患者排尿较前明显通畅，无尿频尿急，复查尿常规示：尿蛋白+ -，尿潜血2+，WBC30-40个/HP；肾功示：血肌酐117.8mmol/l，尿素氮5.94mmol/l，尿细菌培养示：细菌计数＜10*4/ml；效不更方，前方去知母黄柏，瞿麦、萹蓄，继续服用14付；三诊患者诸证均消失，排尿通畅；尿常规示：尿蛋白-，尿潜血+，WBC3-6个/HP；肾功示：血肌酐106.5mmol/l，尿素氮7.03mmol/l；超声示：左肾12.2*5.2*5.0cm、右肾12.0*5.3*5.0cm、肾实质薄厚不均，较厚处1.2cm，处方：熟地15g，山萸肉20g，炒山药20g，丹皮15g，茯苓20g，泽泻15g，肉桂15g，附子10g，丹参20g，没药15g，当归20g，川芎15g，桃仁20g，怀牛膝15g，车前子15；三方尽服后患者诸证均消失。

按语：《内经》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”[2]然膀胱上联肾，与肾相表里，膀胱气化功能必赖肾中阳气的温煦。小便的司职属于膀胱，正常排尿有赖于膀胱与三焦的气化功能，肾阳是膀胱和三焦气化的原动力。患者若久病，阴损及阳，命门火衰，阳不化气，膀胱开阖失司，则病发癃闭，腰痛不适。神经元膀胱是临床较为棘手的疾病，张佩青据四诊，认为该患者多次手术治疗，加之久病不愈，肾中元气受损，肾阳虚命门火衰，肾失开合，膀胱气化不利则病发癃闭；肾阳虚不能蒸腾气化水液，水湿内停而出现肾积水；腰为肾之腑，肾虚则腰腑失养，故腰痛乏力；肾阳虚不能温煦鼓动血行，因虚致瘀，瘀血内阻于膀胱，加重膀胱气化不利，则排尿不畅、舌有瘀斑；水湿日久化热、湿热内蕴则舌红苔薄腻。综观舌脉证，其病机为久病耗伤正气，致肾阴阳俱损，湿热瘀血蕴结膀胱，形成相互胶结之势。治当补益脾肾，清热利湿，活血化瘀通络。方用滋肾通关丸、活络效灵丹合知柏地黄丸三方化裁加减。方中熟地滋补肾阴，山芋、山药补肝脾益精血，辅以辛热之附子、肉桂补肾阳以化气，此寓意阴中求阳，阴阳互补。茯苓、泽泻利水渗湿，丹皮泄火，寓意补中有泄，使邪去补乃得力，且防补阴药之滋腻。知母、黄柏滋阴清热，肉桂补肾阳，助膀胱气化，清除湿热，气化得司；当归、没药、丹参、桃仁、牛膝活血化瘀通络；萹蓄、瞿麦、车前子、土茯苓清热利湿，诸药合用温而不燥补而不滞，滋而不腻，鼓舞肾元阳之气助膀胱气化，诸证俱除。

[1] 廖利民，末波.中华医学会泌尿外科学分会，神经源性膀胱诊断治疗指南，2010：2-3

[2] 王永炎，严世芸.实用中医内科学（第二版），上海科学技术出版社，2009：376-377.

（2016-05-03 收稿）

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