基于临床路径的1234取穴法中西医结合治疗颈性眩晕的近期疗效评价及经济学分析

贾维刚 程少平 周泉宇 易梦霞

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150001）

基于临床路径的1234取穴法中西医结合治疗颈性眩晕的近期疗效评价及经济学分析

贾维刚 程少平 周泉宇 易梦霞

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150001）

目的：观察基于临床路径的以中医非药物疗法为主的中西医结合治疗颈性眩晕患者的近期疗效及药物经济学情况。方法：将82例出现短暂性脑缺血发作的颈性眩晕患者按随机单盲法分为治疗组52例和对照组30例。在常规基础上，对照组给予甲磺酸倍他司汀片12mg，一日3次，饭后口服。3天后减量至6mg。治疗组给予1234取穴法针刺治疗：大椎、风池、大柕、颈夹脊、四神聪。平补平泻，每日1次。所有患者均给予临床路径管理。观察治疗前后ESCV评分，记录症状缓解时间及住院时间。于出院后进行成本-效果比分析。结果：两组总有效率为92.31%vs76.66%，ESCV改善率为86.99%vs78.53%。第4天ESCV评分为23.37±2.16vs19.66±2.27，症状缓解时间为2.65±1.03vs3.53±1.28天。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。与治疗组比较，对照组每获得一个ESCV评分，需多花费241.38元；每增加1天住院时间，需多花费365.44元；每多获得1个单位的疗效，需多花费30.86元。敏感度分析后结果仍如此。结论：基于临床路径的1234取穴法中西医结合治疗颈性眩晕，可以提高疗效，缩短症状缓解时间，提高生活质量。能够降低成本-效果比，更符合药物经济学原则。

临床路径 颈性眩晕 疗效 药物经济学

急诊发病的短暂性脑缺血发作（TIA），约50%由颈性眩晕引起[1]。颈性眩晕是指由椎动脉型颈椎病造成的椎-基底动脉供血不足引起的以眩晕为主症的反复发作的临床综合征。是急诊科的常见病。我们采用科室制定的眩晕中医临床路径中西医结合治疗急性期颈性眩晕，在临床疗效和经济学评价方面取得了良好效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

82例均为黑龙江省中医药科学院南岗分院急症科2015年1月—2015年12月收治的椎动脉型颈椎病出现短暂性脑缺血发作的颈性眩晕患者。按照随机单盲法分为治疗组和对照组。治疗组52例，男性13例，女性39例；年龄28～74（51.17±1.41）岁，病程4小时～14天（4.95±0.50天）。合并高血压病者21例，急性上呼吸道感染者8例，胃炎者3例。对照组30例，男性10例，女性20例；年龄31～80（52.17±2.20）岁，病程2小时～8天（4.09±0.50天）。合并高血压病者16例，急性上呼吸道感染者2例，胃炎者2例。两组患者一般资料比较，均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

全部患者均经CT或MRI确诊无脑梗塞而仅有颈椎退变、骨质增生、间盘膨出、突出等颈椎病改变者。

1.2.1 中医诊断标准 参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》制订[2]：（1）头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒；（2）可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等；（3）慢性起病逐渐加重，或急性起病，或反复发作。

1.2.2 西医诊断标准 参照2008年第三届颈椎病专题座谈会提出的《椎动脉型颈椎病的诊断标准（修订意见）》[3]及 1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断标准要点》[4]，并结合临床制订：（1）发作性眩晕，与头颈部体位的改变相关，发病时病人常感颈部活动受限，做较大的旋转、后伸活动时引起或加重症状；（2）旋颈试验阳性；（3）多伴有头痛、耳聋耳鸣、视力减退等头颅症状，可伴颈肩痛及神经根刺激症状；（4）出现TIA症状：短暂的、可逆的椎-基底动脉系统循环障碍症状，每次发作时间通常在数分钟至1小时，可反复发作，少则1～2次，多至数十次。

1.3 病例纳入标准

（1）完全符合TIA诊断标准的研究对象；（2）椎-基底动脉系统TIA；（3）年龄介于18-70岁之间的患者；（4）受试者及家属了解、知情且自愿接受研究方案治疗和检测，并签署知情同意书。

1.4 病例排除标准

（1）TIA发作频率＞5次/日；（2）患者已经完全性中风；（3）合并有严重的支气管哮喘、活动性消化性溃疡、心、肝、脑、肾及造血系统等原发性疾病，精神病，体质过敏者；（4）合并有严重皮肤病变或者治疗区皮肤破损者；（5）妊娠或哺乳期妇女；（6）由心源性栓塞导致的TIA。

1.5 剔除标准

（1）脱落：因各种原因，未完成治疗过程者；（2）干扰：治疗过程中接受中药制剂、推拿、针灸等其他治疗者；（3）不依从：未按规定治疗，无法判断疗效者。

2 方法

2.1 治疗方法

两组患者均给予临床路径中的减轻组织水肿、改善微循环、止吐、保护胃黏膜、红外线照射等相同的常规治疗。在此基础上，对照组给予甲磺酸倍他司汀片12mg，一日3次，饭后口服。3天后减量至6mg。治疗组给予临床路径中的1234取穴法针刺治疗：大椎、风池、大柕、颈夹脊、四神聪。平补平泻，每日1次。所有患者于出院后进行疗效评估和经济学评价。

2.2 临床路径管理

标准住院是时间为12天。治疗组严格按照临床路径表单执行。于入院第1日、第2日、第3日、第4-8日、第9-11日、第12日，分别对临床路径的诊疗工作、重点医嘱、中西医治疗及护理工作，严格作好记录，并记录患者症状、体征及规定的检查结果。在治疗结束后，记录患者的重要检查结果及变异，分析原因。

2.3 观察指标

2.3.1 疗效观察 中医证候积分参照《中医病证诊断疗效标准》进行。眩晕症状观察参照《颈性眩晕症状与功能评估量表（ESCV）》[5]进行。所有患者均于治疗前后分别予以评分。

2.3.2 治疗时间评价 在临床路径下记录症状缓解时间及住院时间。症状缓解以ESCV评分达到显效标准为判定标准。

2.3.3 卫生经济学评价 采用成本-效果分析方法进行：成本指标为两种药物的价格，效果指标为两组治疗后的有效率和眩晕症状缓解时间。成本的计算方法：因本研究收录的是急性期发病病例，故仅以直接成本进行经济学评价。直接成本为患者住院期间的医疗总费用。

2.4 疗效判定标准 以《中医病证诊断疗效标准》为参考，同时将ESCV的评分按改善率计算公式所得结果作为依据，决定疗效判定标准如下：

改善率=(治疗后评分－治疗前评分)/(满分－治疗前评分)×100%

（1）痊愈；眩晕的临床症状及体征消失或基本消失，功能得到良好恢复，改善率≥90%；

（2）显效：临床症状减轻或明显减轻，体征明显好转，功能基本可恢复至正常，改善率≥75%；

（3）有效：临状症状、体征减轻，但仍遗留部分症状、体征，功能仍有障碍，改善率≥30%；

（4）无效：治疗前后症状、体征无变化或加重，改善率＜30%。

2.5 统计学方法

釆用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料用平均数士标准差(x-+S)表示，一般组内前后比较用配对t检验；计数资料用卡方检验，等级资料釆用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 治疗前后两组总体疗效及ESCV评分比较

治疗组48例有效，总有效率为92.31%；对照组23例有效，总有效率为76.66%。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效明显高于对照组。ESCV改善率为86.99%vs78.53%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效明显高于对照组。两组总住院时间分别为14.29±3.49天vs12.97±3.26天。两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗前后ESCV评分及症状缓解时间比较，见表1。

表1 两组治疗前后ESCV评分及症状缓解时间比较

表1 两组治疗前后ESCV评分及症状缓解时间比较

注：与治疗前比较，P＜0.05，ΔP＞0.05。

ESCV评分症状缓解时间（天）治疗前治疗第4天治疗后治疗组5215.63±3.67 23.37±2.16＊28.13±2.06＊2.65±1.03对照组3016.63±2.98 19.66±2.27Δ27.13±1.20＊3.53±1.28 P值0.1870.0380.0070.010组别例数

3.2 两组卫生经济学分析

治疗组与对照组患者住院期间的医疗总费用分别为8221.05±2235.84元vs7738.30±1997.32元。药品花费为4892.63元±1134.05vs5029.90±1225.99元。两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组针灸、理疗等治疗费用为492.73±403.60元。两组医疗费用与ESCV差值、住院时间和治疗效果之间的C/E比值见表2。

表2 两组成本-效果比情况

由表2可知，治疗组在ESCV评分、住院时间和治疗效果方面的成本-效果比均低于对照组。对照组以其为参照所得增量成本分别为241.38、365.44和30.86。说明对照组每获得一个ESCV评分，需多花费241.38元；每增加1天住院时间，需多花费365.44元；每多获得1个单位的疗效，需多花费30.86元。

以治疗费用上涨10%、药费下降10%进行敏感度分析，结果分别为8.20、40.99和54.17，治疗组仍低于对照组。

治疗过程中没有任何病患出现滞针、弯针和断针的状况，仅有一名病患出现晕针情况。

4 讨论

颈性眩晕并不是一个特定的疾病名称，而是泛指由于颈椎病而引起椎基底动脉供血不足而导致眩晕的一类中枢性眩晕名称。其发病率在颈椎病中占1/4[6]。一般多见于中老年人。随着伏案工作、使用电脑和开车等时间的延长，该病已有年轻化趋势。颈性眩晕会严重影响人们的正常工作，降低生活质量，给患者带来极大的痛苦，尤其在急性期以及引起TIA时。中医治疗多采用中药内服、针灸等综合疗法治疗，特别是针灸疗法，对于各种原因不能服用药物治疗的患者尤为适用，在安全性上具有西医方法无可比拟的优势。已成为防治TIA的一大趋势。

1234取穴法是科室在多年经验基础上制定的眩晕中医治疗临床路径中的主要治疗方法。其中，大椎穴为（1），是手三阳、足太阳、足少阳和督脉的交会穴，能通调督脉和五阳经经气，疏通经络气血。“经脉所过，主之所及。”针刺大椎穴能够直达病所，可以改善局部的血液循环，缓解肌肉紧张，松解粘连。从而达到治疗颈椎病的目的[7]。（2）指风池、大柕两穴。风池穴为足少阳胆经的腧穴，也是手少阳三焦经、足少阳胆经、阳维脉与阳跷脉之交会穴，“三焦主气之所生病”“胆主筋之所生病”“阳维主一身之表”“阳跷主一身之运动”[8]，故在此穴施以手法治疗可激发阳维脉、阳晓脉与少阳经之气，升发阳经气血，使之上注于清阳之窍，从而改善颈部循环障碍、消除炎症、缓解眩晕。大柕穴为足太阳经穴，且为骨会，是治疗颈椎疾病的要穴。两穴配伍，可疏调颈项经气，缓解颈部肌群的紧张和痉挛，促进局部炎症和水肿的吸收，减轻椎动脉受到的刺激或压迫，扩张小动脉及微动脉，从而改善椎-基底动脉供血，使眩晕缓解[9]。（3）为颈夹脊。此穴为经外奇穴，具有调控督脉和足太阳膀胱经经气的作用。其恰好是脊神经所在之处，针刺后，可调节椎-基底动脉血流速度，促进血液循环，调节颈椎病所致椎动脉血流动力学斎乱，消除病变局部神经肿胀，改善组织缺血、缺氧状态[10]，并且这种作用具有持续性和积累性[11]。此外，还可促进神经细胞释放内啡肽，发挥与吗啡类似的止痛作用[12]。（4）即四神聪，亦为经外奇穴。对各证型之颈性眩晕均可主之。针刺此穴可直接改善枕部的血液循环，促进侧支循环得建立，降低血液粘度和血管外周阻力，增加脑血流量[13]。在治疗神经系统疾病上有其独特功能。我们经过临床总结，以此选穴法治疗颈性眩晕，尤其在急性期以及引起TIA者，可以明显缓解临床症状，操作简便，患者耐受度好，是一种有效的治疗手段。

临床路径是一种可计量、标准化的临床诊疗方法[14]。使用临床路径对施用1234法治疗的颈性眩晕患者进行管理后，医生一目了然地获得了病情和治疗过程的总体情况,减少了康复的延迟和资源的浪费,有效持续地提升了各个环节的诊疗质量，患者满意度提高，依从性增强。临床路径有效保证了此种非药物疗法治疗本病的优势地位和持续开展，使之成为一种临床常规。

本研究显示，两组总有效率为92.31%vs76.66%，ESCV改善率为86.99%vs78.53%。第4天ESCV评分为23.37±2.16vs19.66±2.27，症状缓解时间为2.65±1.03vs3.53±1.28天。治疗组优于对照组。与治疗组比较，对照组每获得一个ESCV评分，需多花费241.38元；每增加1天住院时间，需多花费365.44元；每多获得1个单位的疗效，需多花费30.86元。敏感度分析结果，治疗组成本-效果比仍低于对照组。说明施用基于临床路径的1234取穴法中西医结合治疗颈性眩晕患者，不仅能够提高疗效，还可以使临床症状缓解时间明显提前。在治疗第4天时，其ESCV评分就与对照组显示出显著差异。基于这种优势，尽管两组在住院时间和医疗花费方面比较没有差异，但在成本-效果比方面，治疗组明显优于对照组。并且在今后可能出现的医疗环境发生改变的状态下，这种卫生经济学优势依然存在。研究结果为颈性眩晕临床路径的实施和完善提供了依据。

本研究提示，基于临床路径的1234取穴法中西医结合治疗颈性眩晕，可以提高疗效，缩短症状缓解时间，提高生活质量。能够降低成本-效果比，更符合药物经济学原则。

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（2016-09-08 收稿）