王孝莹教授治疗经间期出血经验

赵铭宇 李 月 吕 波

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150036）

王孝莹教授治疗经间期出血经验

赵铭宇 李 月 吕 波

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150036）

本文通过整理王孝莹有关著作，书稿，临床医案及临床教学论述，总结出王孝莹教授对经间期出血病因病机的认识及所提出的基本治疗原则。认为经间期出血，当首辨有无肾水不足、气郁化火，烦劳生火，以及肝郁克脾等证；提出经间期出血的治疗原则：当以疏肝解郁、凉血固冲为主，佐以滋阴补肾。自拟加味黑逍遥散治疗。

经间期出血 名医经验 王孝莹

女性在两次月经中间，即“氤氲之时”出现周期性的阴道出血或赤白带下，称为经间期出血。本病在中医文献中没有专论，但是对于氤氲之时有明确的认识。明代·王肯堂在《证治准绳·女科》中引袁了凡语：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候……此的候也”。由此可见，古代就已经认识到“氤氲之时”即现代医学所称的排卵期。现代医学认为，经间期出血主要原因是雌孕激素失调而引起的出血，会影响排卵、同房，是造成不孕不育的原因之一。经间期出血因血量较少，一般可以自行血止，易被患者所忽视，但失治日久，出血时间渐渐延长，有些病人可延续到下一次经期，易引起各种妇科炎症，对患者影响较大。又因经间期出血发生于“氤氲”这一特殊时期，可影响女性受孕，因此采取有效的论治措施十分必要。王师运用自拟方加味黑逍遥散加减治疗本病，屡有治验，现介绍如下。

1 首辨气血阴阳之虚实，详查病因

女性的月经周期气血阴阳变化规律，与日月的阴晴圆缺等周而复始的活动规律是相应的，符合阴阳消长变化的规律。月经开始后，子宫阴血排出，血海空虚，阴精不足，随着月经周期的发展，阴血、阴精渐充，阴长至重，《素问·阴阳应象大论》说：“重阴必阳”，而经间期是既经后期由阴转阳，由虚渐盛之时[1]。此时阴将转为阳，排卵到来，是月经周期中很重要的一次转化，若转化不利或转化势减均易诱发本病。王师认为本病的主要病因即肝经郁火，凡本病者，发病之前一段时间，多有家庭、工作、生活突然变故，导致生气、上火，压力陡增之事，故强调去除病因对治疗尤为重要。因为生理上经间氤氲之时阳气内动，病理上患者多抑郁忿怒或情志不遂，致使肝气郁结，郁而化火，火热之邪与内动之阳气互扰，热扰血海，冲任不固而成漏下之势，遂致经血非时而下，形成经间期出血。氤氲之时过后，郁火随血外泄，阳气内敛，阴阳暂时趋于平衡，出血乃止。倘若积忿日久或因失治误治，火郁至重，火热之邪伤及冲任，形成阴虚阳搏之势，迫血妄行，经血非时而下，则形成经漏，而久漏不止，病势日进，也可形成血崩，《傅青主女科·郁结血崩》谓：“盖肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也”，故经间期出血亦不可小觑。虽然本病常见的病因主要有肾水不足、气郁而化火、烦劳生火、肝郁克脾四种因素，或四者兼而有之。王师认为无论哪种因素均与引起以肝经郁火有关，如无诱因则不易发病，故当详查病因。出血同时，多伴有手足心热，心烦易怒，面容憔悴，等属于肾阴不足，气郁化火，虚实夹杂之症。这些症状的出现，与病人素体肾阴不足，发病前曾有精神情绪、烦劳刺激，紧张、压力等诱因是分不开的。

2 提出治疗经间期出血的基本治法

现代医学认为，导致经间期出血的原因，主要是由于成熟的卵泡破裂后，雌激素水平急剧下降，不能维持子宫内膜生长，引起子宫内膜脱落，从而发生少量突破性的出血。中医学认为，女子月经属精气藏泻相宜而出现的生理现象，若由于各种不良因素刺激导致藏泻失调，则易诱发月经失常、经间期出血。陈潮祖教授提出：“一个完整的方剂，常由消除病因，调理脏腑功能及流通，补充气血津精三类药组成[3]”，王师认为患者平素体虚，对不良因素刺激敏感，或虽体质较好，但不良刺激程度较重，都是引起经间期出血的主要原因。治疗时当以去除病因，清其肝经郁火为主。治疗的主要目的并不在于止血，而是经后期至经间期尚未出血之前，以预防为主。王师正是基于此观点，并结合多年来临床经验，提出肝经郁火为本病基本病机，治疗上以疏肝解郁，凉血固冲为主，佐以滋阴补肾以固其本，并结合以下服药方法。

3 创立基本方药

3.1 方药组成

丹皮炭15g，焦栀子10g，当归5g，白芍20g，柴胡15g，茯苓20g，白术20g，甘草10g，黑芥穗15g，茜草炭15g，生地榆30g，熟地30g，

3.2 辨病辨证要点

辨病：两次月经之间出血，排除子宫内膜病变，宫颈糜烂，内放节育环及合房等原因，或少量血色，或咖啡色等，即属排卵期出血；辨证：由于发病前精神紧张，烦劳，急躁，上火等原因，出现月经间期少量出血，伴心烦易怒、乳房及乳头不适，或手足心热、口干咽干等症，属经间期出血，肝经郁火证；也有伴面容憔悴、神疲乏力、腰腹酸坠等肾虚、脾虚证者。

3.3 服药方法

月经周期正常，行经期3～5天者，经后5～6天开始服药，每日1剂，连服7天；行经期6～7天者，经后3～4天开始服药，服法同前；月经周期提前、错后者，按提前、错后天数加减；流血至下次经期者，连服10～12天。每月经后复诊1次，根据上月经间期出血情况适当加减用药。

3.4 加减用药

腰酸痛者加川断15g，寄生15g；便溏者，加山药30g，白术加至30g；面容憔悴、神疲乏力者，加黄芪50g，党参30g；小腹不适者，加阿胶15g，白芍加至30g；盆腔有炎症者，加大蓟、小蓟各30g；手足心热、口干咽干者，加龟板15g，生地25g；失眠多梦者加夜交藤30g，炒酸枣仁30g；血色偏红者加仙鹤草30g；旱莲草30g。

4 医案举例

马某，女，23岁，2013年07月19日初诊。患者经间期出血7月余，月经周期35～40天，经期5～6天，血色鲜红，无血块，经前烦躁、乳房胀痛。近半年多来，每次月经净10余天后又有少许阴道流血，5～7天血净。开始并未介意，近几月逐渐加重，常流血至下次月经期。末次月经2013年07月3日，7月8日月经已净，就诊时已开始出现少量流血1天，色略红，偶有咖啡色。自觉腰酸，乳房稍胀，心烦，口干渴，小便略黄，大便稍干，舌略红，苔薄黄，脉细弦。细询之，一年前，因购房之事，夫妻反目，加之装修等事宜，压力倍增，精神高度紧张，直至近2个月才逐渐有所缓解。此乃有明显肝郁化火之诱因。紧张压力虽解，然郁火已成，故患此症。经查盆腔彩超显示子宫附件正常。经期性六项：E2:50pg/ml,LH：9.12mIu/ml,FSH：6.35mIu/ml。诊断：经间期出血（肝经郁火证）。法当疏肝解郁、凉血固冲。处方：丹皮炭15g，焦栀子10g，当归5g，白芍25g，柴胡15g，茯苓20g，白术15g，甘草10g，荆芥炭15g，茜草炭15g，生地榆30g，旱莲草30g。10剂，每日1剂，水煎，分两次温服。嘱其经后来诊。

二诊：服上方10剂血止，8月6日行经，经前烦躁乳胀均减，仍觉腰酸，二便正常。当少佐补肾之品，于上方加熟地25g，寄生20g。10剂，每日1剂，服法同前，连服两次。第2次服药，经间期仅有少许血性分泌物，深咖啡色，5天净，第3次服药后未再出血。

按语：经间期出血并非都需要治疗，若平素体质较好或不良刺激程度不重，仅出现1～2次经间期出血，患者多可通过机体自身调节不治而愈。但若平素体虚或不良刺激过重，则机体很难自身调节至新的平衡，故当及早治疗，以防生变。

本例经间期出血，已有演变成经漏之势，但由于该患来诊前病因已除，故清其郁火，凉血固冲，兼滋肾阴而获愈。若病因未除，郁火日盛，阴血日耗则该病只会日益加重，以至渐成崩漏。此时必加以心理疏导，以去除病因，用药方能取效，否则即使几易其方，效不会显，可见详问病因之重要。

5 结语

经间期出血是常见的妇科病之一，随着人们生活节奏的改变，近年来该病的发生率呈显著上升的趋势。通常情况下，这种出血状态可持续3～5天，少数患者可达6～7天。杨维等[5]研究表明，经间期出血患者基础内分泌FSH、LH、E2水平较正常患者偏高，排卵前期LH水平显著升高，E2水平显著下降，黄体期 E2、P水平均显著下降，因上述激素水平异常波动，导致排卵前期增厚的子宫内膜失去支持而出现少量突破性出血，因此经间期出血的治疗应以改善子宫内膜异常生长、调理内分泌水平为宜，而不是单纯使用凝血药物。可见中医认为经间期是月经后期由虚至盛、由阴转阳的时间，行经后，血海空虚，阴精不足，随着月经周期演变，阴血渐增，精血充盛，阴长至重，此时精化为气，阴转为阳，氤氲之状萌发“的候”（排卵期）的到来，这是月经周期中的一次重要转化[4]，如由于各种不良因素影响转化或转化势减则可至本病，这与现代医学的观点是相吻合的。王孝莹教授治疗经间期出血，非常注重影响转化的不利因素，因此强调详查病因，认为本病皆由七情所伤，家庭或工作变故，紧张、压力等因素引起，久则至肝经郁火而发病。因此协助病人从心理上祛除病因，对治疗尤为重要。强调病因不祛，病必不易痊愈，即使暂时好转，日后必会反复。因此非常注重对本病的心理疏导，在心理治疗的同时，注重清解肝经郁火，以解血海热扰，同时凉血固冲、兼滋肾水。脾虚者健脾，气虚者补气，有炎症者，清热解毒、凉血固冲，多能使患病者获愈。

[1] 朱蕊.固冲化瘀法治疗经间期出血38例，[J].光明中医.2010，25（1）：60-61

[2] （清）傅山原著.张成博点校，傅青主女科[M].天津科学技术出版社，1999：104

[3] 陈潮祖.中医治法与方剂[M].人民卫生出版社，2009.727

[4] 王少玲.治疗月经病要重视补肾[J].中医杂志，2008，（49）11：1050～1052

[5] 杨维，何军琴，李玛健，等.经间期出血发病机制临床初探[J].北京医学，2012，34（10）：901－902

（2016-09-07 收稿）