马红珍教授辨证论治蛋白尿之浅析

陈 玲 马红珍

（浙江中医药大学·杭州 310053）

马红珍教授辨证论治蛋白尿之浅析

陈 玲 马红珍*

（浙江中医药大学·杭州 310053）

总结马红珍教授治疗蛋白尿之经验，将慢性肾脏病蛋白尿一病分为脾肾阳虚，脾肾气虚夹瘀，气阴两虚，湿热蕴结，外感风邪五个证型进行辨证论治。 无论何种证型, 均应强调“益肾固本、补脾益气”法，常用党参、黄芪、莲须、茯苓、川芎、芡实、金樱子、菟丝子、山药、山茱萸、白术等药, 尤须重视山药、党参、黄芪的应用。

蛋白尿 脾肾阳虚 脾肾气虚夹瘀 气阴两虚 湿热蕴结 外感风邪

蛋白尿是慢性肾脏病的主要临床表现之一，它不仅是肾脏损害的重要指标，也是肾功能恶化的独立危险因素，被认为是慢性肾脏病预后不良的重要因素。降低蛋白尿对保护肾功能、改善慢性肾脏病的预后具有重要意义。中医虽然没有蛋白尿的称谓，但追溯古医籍则有“精”，“津”，“液”，“膏”等记载，是人体生命活动过程中必不可少的物质基础。《素问·金匮真言论》曰：“夫精者身之本也”，宜藏而不宜泄，这些精微物质失于封藏，随尿液排出体外，即可形成临床上的蛋白尿。《素问·水热穴论篇》云“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿，浮肿者，聚水而生病也”。《素问.至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”。道出了蛋白尿的主要病机为脾肾双损以及湿浊内留。蛋白尿常规的西医疗法是应用激素，免疫抑制剂及ACEI或ARB类药物，但是此类药物的毒副作用往往不可避免，患者往往不易接受。马红珍教授在长期临床探索中，从脾肾亏虚的根本病因病机出发，运用中医药辨证论治蛋白尿，取得一定疗效，现总结如下。

1 病因病机

蛋白尿与祖国医学的精气相通，广义的精气泛指一切精微物质，“宜藏不宜泄”，故蛋白尿系精、气、血、津液等精微物质下泄所致。祖国医学认为，精气来源于先天生殖之精和后天脾胃化生的水谷精微，二者均藏于肾，以备上升输布充养全身。可见，精气的产生、封藏、输布与脾肾密切相关。马师认为本病的发生与肾元亏虚密切相关，认为肾元不足是其发病的重要内因[1]。肾元不足之人，则外邪易循经内侵肾脏，以致气血运行失于常道，三焦水道通行障碍，湿浊水毒内壅，水谷精微外泄。《素问·六节脏象论》指出：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主水，司开阖，为封藏之本，开阖无度，封藏失司则失精，致精微物质下泄，可产生尿浊；同时，脾主运化，主升清，运化水谷精微并将水谷精微上升输布至全身，脾病则运化、升清失主，也可致精微物质下泄，发生尿浊。正所谓“五脏之伤，穷必归肾”，终至脾肾虚损，致精微物质下泄。可见，尿浊一证，病本在于脾肾虚损，且脾肾虚损必然贯穿其病因病机的始终。但该证辨治难度大，在于往往虚实夹杂。外邪侵袭，尤其是风热毒邪，是本病的重要外因。然而有感受外邪发病者，亦有感邪不发病者，何也?《黄帝内经》中有云：“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”;“两虚相得，乃客其形”。患者或因风邪犯肺，水道不通，水湿内停，日久化热；或因疮毒内陷，困遏脾运，湿毒交结；或久病、思虑劳作过度、房室不节，伤及脾肾，致脾失运化，肾失清化，水湿内生，日久化热，湿热留滞，可灼伤血络，致血溢脉外，也可阻滞气机，进一步瘀阻肾络。由于诸邪的内生或外侵，久则风、热、瘀、湿、毒等邪相互搏击，使尿浊加重，病情迁延，增加了辨治的难度。故本病的病机特点为本虚标实，虚实夹杂，本虚指脾肾虚损，标实指风、湿、热、毒、瘀等邪气搏击于内[2，3]。

尽管如此，由于各种因素的影响治安法官代表性仍存在一些问题，治安法官选任还是受到一些谴责，但值得肯定的是英国现代治安法官选任较以往有了很大的改变，招募范围显著扩大。自1919年首个妇女出任治安法官后不少女性被任命为治安法官，在治安法院的青少年法庭要求开庭时必须至少有一名女性，治安法官中妇女的比例上涨显著实现了男女性别比例的平衡。

2 辨证论治

2.1 脾肾阳虚主症

小便混浊，时作时止，日久不愈，劳累则加重，面色苍白或黧黑，神疲，体倦乏力，形寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄或五更泄，发脱齿摇，性功能减退明显，夜尿频多或小便清长,舌淡体胖，苔白滑，脉沉细。治法：补中温肾固精。方药：黄芪30～40g，党参15g，当归12g，白术15g，菟丝子15g，仙灵脾30g，山药15g，熟地黄15g，山茱萸15g，芡实30g，桑螵蛸10g，金樱子30g。阳虚重者可加制附片10～15g，肉桂6g。

至此电动汽车最优出行的约束条件便已完成，配合联合目标函数，共同构成了电动汽车最优出行路径的规划模型。由此模型，便能求解出任意初始位置与终止位置的最优路径。

2.2 脾肾气虚夹瘀主症

尿浊时作时止，头昏目眩，颜面浮肿，腰膝酸痛，皮肤瘙痒，咽痒咽痛，舌淡红，苔白，脉浮。治疗：扶正祛风，活血通络。方药：黄芪20g，防风10g，羌活12g，白芷10g，桂枝9g，白芍12g，白术20g，茯苓20g，川芎9g，僵蚕10g，地龙15g，蝉衣10g，青风藤20g。

2.3 气阴两虚主症

尿浊经久不愈，颧红盗汗，口渴咽干，耳鸣耳聋，腰酸腿软，舌红，苔薄或微腻，脉细弱或数。治法：滋阴益肾，益气健脾。方药：黄芪20g，太子参15g，生地黄20g，山药30g，山茱萸15g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻15g，女贞子15g，枸杞子12g，芡实20g，金樱子20g，莲须10g，知母10g。

2.4 湿热蕴结主症

尿频，尿短黄，尿灼热，或有血尿，胸脘满闷，口渴而不欲饮，尿蛋白持续不消，口苦心烦，舌红，苔腻，脉滑数。治法：清热利湿。方药：黄芪20g，制军12g，莲须10g，玉米须30g，白术15g，薏苡仁30g，车前子15g，桃仁10g，牛膝10g，苍术20g，黄柏10g，益母草20g，土茯苓30g，白茅根30g。

2.5 外感风邪主症

蛋白尿持续不消，腰膝酸软，面色萎黄，浮肿难消，纳呆腹胀，舌暗体胖，苔白或腻，脉沉细无力。治法：健脾固肾，化湿祛瘀。方药：黄芪30g，党参10g，白术15g，菟丝子15g，薏苡仁30g，山茱萸15g，桃仁10g，当归12g，川芎9g，益母草20g，地龙10g，杜仲15g，茯苓15g。

3 典型案例

陈某，女，20岁，2016年03月体检发现蛋白尿、血尿，肾功能血肌酐正常，未行肾活检，未予特殊治疗，尿检指标未见好转。于2016年04月29日求治于马师。时见双侧腰部酸痛，小便颜色较深，泡沫较多，少气乏力，伴口干，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，舌质淡红，苔薄白稍腻，脉细。查尿常规：蛋白(+)，红细胞(镜检)(++)，肾功能正常。辨证为气阴两虚。西医诊断：无症状性尿蛋白;中医诊断：尿浊（气阴两虚），中医治则：滋阴益肾，益气健脾。中药处方：黄芪30g，太子参15g，生地12g，萸肉10g，山药30g，茯苓15g，当归12g，川芎10g，丹参15g，莲须10g，杜赤豆30g，玉米须15g，金银花10g，远志筒10g，绞股蓝15g，白术12g，陈皮9g，炒扁豆12g。加水适量煎煮成400mL药汤，早晚服用200ml。同时予阿魏酸降蛋白，百令胶囊护肾。此方加减，前后服用两月余，患者自觉精神状态及体力明显好转。2015年07月08日复查尿常规：蛋白(－)，红细胞(-)。化验指标较前明显好转，继续服中药，前方去绞股蓝、白扁豆、金银花，加防风9g，僵蚕9g，以巩固治疗。

在确定评估指标后，采用专家打分法对评估指标之间的重要程度进行比较量化。一般的，将比较结果分为5个等级：相同、稍强、较强、很强和绝对强，并且用1～9来表示。通过专家打分对评估指标的重要性进行判定，构造一级评估指标的判断矩阵，如表2。

4 讨论

祖国医学认为，人体患病的根本原因是机体阴阳失调，“阴盛则阳病，阳盛则阴病”。《素问·生气通天论》亦说：“凡阴阳之要，阳秘乃固。……阳强不能密，阴气乃绝。”蛋白尿发生也是机体阴阳失调而导致。总之，应根据机体整体的阴阳偏盛偏衰，病机的寒热虚实进行辨证论治，治疗中不忘扶助正气，重视利水渗湿，贯穿活血化瘀。遵《素问·至真要大论》所言：“谨察阴阳所在而为之，以平为期”。首先应重视固本截流，扶助正气，该病以脾肾虚损为本，恢复脾的升清和肾的封藏功能，使精微物质不再下泄，乃为治本之法。辨证论治过程中应明辨虚实，无论何种证型，宜始终贯穿补脾益肾之法，常用药物有党参、黄芪、菟丝子、山药、山茱萸、白术等药。应及时加用收敛下焦肾气的药物以固本截流，该类药物最常用的有：芡实、桑螵蛸、金樱子、菟丝子、莲须等。其次尿浊为虚实夹杂之证，风、湿、热、瘀、毒等邪气往往是其病情缠绵难愈并趋向进展的重要因素，必须足够重视。邪恋常因正气不足，只有当正气虚弱时，外邪才可趁虚而入，祛邪方能安正，必须辨清邪气的性质，及时给予处理，诸如感冒、感染、劳累等等可以加重蛋白尿的因素。常用的祛邪药物有：赤小豆、薏米仁、茯苓、黄连、制军、知母、半夏、防风、白僵蚕、金银花、益母草、白花蛇舌草、玉米须等。酌情在治疗过程中加用化瘀通络药物，正所谓“久病入络”，“久病必夹瘀”。由于尿浊多为临床痼疾，病程较长，适量给予化瘀通络的药物可提高疗效[4]。现代药理研究证实,通络化瘀药物可提高机体免疫力，该类化瘀通络药物有桃仁、地龙、川芎、丹参、当归、红花、牛膝等等，亦是临床治尿浊之要药。

[1] 郦光钧,马红珍.马红珍教授治疗IgA肾病经验[J].贵阳中医学院学报,2015,01：54-57.

[2] 孙慧.中医对蛋白尿病因病机的认识[J].河南中医，2008，28(9)：17-19.

[3] 於建根,李学铭,马红珍.李学铭治疗慢性肾功能衰竭常用六法[J].浙江中医杂志,2007,11：621-622.

[4] 吴东蛟,马红珍.从“虚”、从“瘀”论治慢性肾病[J].中华中医药学刊,2011,06：1232-1234.

（2016-08-08 收稿）

* 浙江省中医院·浙江 杭州 310006