李济仁教授“培元”思想临床应用探微※

范为民　胡怡芳　李　艳

(皖南医学院弋矶山医院中医科，安徽　芜湖　241001)

李济仁教授“培元”思想临床应用探微※

范为民胡怡芳李艳△

(皖南医学院弋矶山医院中医科，安徽芜湖241001)

【摘要】李济仁教授“术推汪机，法崇孙一奎”，深谙“固本培元”，“阴阳寻平期，治病必求本”，本文介绍李济仁教授的“培元”学术思想，并举痹证、痿证、肾病3则医案，浅谈其临床应用。

【关键词】扶正固本；痹证；痿证；名医经验；李济仁

李济仁教授，国家首届“国医大师”，新安医学“张一贴内科”第十四代传承人。李教授临证50余年，屡起沉疴，擅治痹证、痿证、肾病等。临证注重培补脾肾元气。我们跟随李教授侍诊抄方，对其临床上应用“培元”理论治疗疑难杂病感受颇深，兹将其学术思想探析如下。

1术推汪机，法崇孙一奎，深谙“固本培元”

汪机，字省之，号石山居士，医术精湛，学验颇丰。汪机鉴于当时一些医家偏执于朱丹溪的“阳常有余，阴常不足”之说，过用苦寒之剂，耗伤元气，为纠正时弊，创立“营卫一气”“参芪双补”学说[1]。其在《石山医案·病用参芪论》中就提到“丹溪之火，未尝废人参而不用”，倡导培补中焦元气，擅用人参、黄芪之药，奠定“固本培元”学说基础。孙一奎，字文垣，号东宿，别号生生子，为汪机再传弟子。孙一奎在继承汪机的培补中焦元气学术思想的基础上，创立“动气命门”学说，认为疾病的发生多由于命门火衰、元气不足等造成。临床上主张既要温补中焦，还需温补下元，擅用人参、黄芪、附子、肉桂之药。

李教授作为新安医派“张一贴内科”传承人，深谙《内经》。对汪机、孙一奎等新安“培元固本”派医家特别推崇。认为脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃健运，中气充足，升降相因，脏腑气血运行调畅，疾病难生；反之，脾胃失健，中气不足，升降失司，脏腑气机运行受阻，百病由生。肾为先天之本，元阴元阳寄居之所，肾中阴阳为一身阴阳之根本。肾气充盛，命门火旺，正气固护，生命原动力充足，外邪难侵；反之，肾元亏虚，命门火衰，正气不固，病邪侵袭人体而致病。临床上，李教授秉承“固本培元”思想，喜用人参、黄芪、白术、附子，治疗痹证、痿证、肾病、肿瘤等疑难杂病，疗效显著。如治疗冠心病的归芎参芪麦味方，治疗肺病的固本定喘汤，治疗肾病的益气通络化浊方，治疗痹病的桂枝附子蠲痹汤，治疗肿瘤的脾肾双补方等，体现了其学术特点和创方思路[2-3]。

2阴阳寻平衡，治病必求本，倡导“固本培元”

《素问·阴阳应象大论》中载“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。《素问·生气通天论》又云“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。阴平阳秘是指气血旺盛，精神与形体高度统一，抗御病邪和自我修复能力较强，与自然界万事万物也能保持平衡协调的关系，无任何不适状态[4]。可见，《内经》认为人体生命活动处于变化中的动态平衡，“阴平阳秘”是人体得以健康的最佳状态。阴阳失衡将会导致疾病的发生和发展，故治疗疾病需要“谨察阴阳所在而调之，以平为期”(《素问·至真要大论》)。

李教授熟读经典，深悟《内经》。认为“固本培元”即治病求本，就是调理阴阳之平衡状态，以平为期，阴平阳秘，发展与发挥了“培元”学说。李教授还认为，培补元气，既要重视脾阳，又勿忽视胃阴；既要重视肾中阴精之不足，又需注意命门之火衰。调理阴阳，以平为期。“固本培元”当固护脾胃之阴阳之本，培补肾阴命门之元气。临床上，治疗痹证，对于阳气虚衰、寒湿阻滞之证，常用阳和汤、蠲痹汤加减，喜用肉桂、麻黄、干姜、熟地黄、防风、姜黄等温阳通络；对于气血不足、湿瘀阻络之证，常用养血散寒之剂，喜用当归、赤芍药、黄芪、鸡血藤等益气养血。治疗痿证，对于阴血不足、肝肾亏虚之证，常用滋阴养血、培补肝肾之剂，喜用当归、熟地黄、白芍药、枸杞子、菟丝子等滋阴养血；对于脾胃虚弱、肾阳亏损之证，常用四君子汤、温阳补肾方加减治疗，喜用党参、黄芪、白术、附子、肉桂等益脾胃、助肾阳之品。治疗肾病，对于气阴亏虚、湿热互结之证，常以益气滋阴、清热利湿之剂，药用石韦、女贞子、墨旱莲、牡丹皮、白茅根等滋阴清热；对于元气亏虚、浊瘀互结之证，常投益气通络化浊方，喜用党参、黄芪、菟丝子、土茯苓、水蛭等益气通络化浊。

3临床应用

3.1治疗痹证，“培元”化痰利湿以治痹痹证，是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气痹阻经络，影响气血运行，导致肢体、关节、肌肉发生痠楚、疼痛、麻木等症状的一类疾病。李教授认为，痹证初期，当注重痰、湿之病邪的侵害，或健脾化痰通络，或补肾利湿舒筋；痹证后期，常见筋脉失荣，骨节僵硬变形，或补肾壮骨通络，或健脾祛湿止痛[5]。

例1刘某，女，55岁。2013-05-16初诊。主诉四肢关节疼痛13年余，加重2年。患者13年前无明显诱因出现双上肢肘关节、腕关节、掌指关节、指间关节肿胀、疼痛，屈伸不利，后延及双膝关节、踝关节。患者至当地医院就诊，确诊为类风湿关节炎。患者未予正确治疗及规律服药。近2年上述症状加重。刻诊：双手腕关节、掌指关节、指间关节肿胀、疼痛，活动不利，肌肉痠楚、麻木不仁。伴有神疲乏力，食少纳呆，口渴，二便尚调，睡眠差。舌质淡，苔白腻，脉濡。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证。证属脾肾亏虚，痰湿阻络。治宜培补元气，化痰利湿。药物组成：黄芪35 g，党参15 g，当归15 g，怀牛膝15 g，陈皮15 g，白花蛇舌草25 g，鸡血藤20 g，大血藤20 g，乌梢蛇12 g，生地黄20 g，全蝎6 g，制乳香12 g，制没药12 g，蜂房9 g，土茯苓30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服14剂。嘱患者少食肥甘厚味之品，注意功能锻炼。2013-06-06复诊，患者诉肿胀、疼痛症状明显缓解，仍有关节屈伸不利。初诊方加川蜈蚣1条。患者口服14剂后关节活动度增强，屈伸不利症状明显改善。后患者在上述方药基础上稍加减，疾病稳定。

按：类风湿关节炎属中医学痹证范畴，常因人体正气虚衰，风、寒、湿、热之邪侵袭人体，导致经络、关节闭阻不通，出现疼痛、肿胀、麻木、痠楚等一系列症状。本例患者为老年女性，形体肥胖，脾胃亏虚，中焦不健，气机不畅，日久内生痰湿，痰湿阻络，痹阻肌肉、关节，出现疼痛、肿胀等症，发为痹证。治宜培补中焦之气，化痰利湿。方中黄芪、党参益气健脾，培元固本；当归、牛膝、生地黄补肾活血；白花蛇舌草、蜂房、土茯苓舒筋活络，通利关节；鸡血藤、大血藤、制乳香、制没药活血化瘀，行气止痛；全蝎、乌梢蛇、蜈蚣搜风除湿，擅克顽痹。诸药合用，元气充，痰湿除，痹痛消，病情自然缓解。

3.2治疗痿证，“培元”舒筋活络以治痿痿证是指感受湿热、温毒之邪，脏腑功能受损，出现肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病症。李教授认为，痿病以虚弱亏损为本，或兼标实。虚损有气血亏虚、肺阴亏耗、真精乏匮、肾阳虚衰、中土不足、脉气虚损之不同；标实又有湿热侵淫、情志化火、瘀血内停、气机郁滞、积痰内伏之各异。故需谨守病机，“固本培元”，治病求本。

例2许某，男，45岁。2013-11-14初诊。主诉进行性四肢乏力1年余。患者1年前无明显诱因出现右手力量减弱，再延及右下肢、左上肢、左下肢，四肢肌肉出现萎缩，肌力[6]3级。2012-09曾在上海某医院诊断为运动神经元病。刻诊：四肢乏力，肌肉萎缩，神疲体倦，少气懒言，面色无华，胸闷，心悸，饮水呛咳，语言不清，纳眠尚可。舌淡，苔薄白，脉细弱。西医诊断：运动神经元病。中医诊断：痿证。证属脾胃气虚。治宜健脾补中，舒筋振痿。药物组成：黄芪50 g，当归15 g，陈皮9 g，川芎12 g，赤芍药15 g，白芍药15 g，穿山龙15 g，鸡血藤15 g，大血藤15 g，全蝎6 g，狗脊30 g，伸筋草10 g，威灵仙25 g，蜈蚣1条，三七 8 g，桂枝9 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服14剂。2013-11-28复诊，患者诉四肢乏力有所改善。效不更方，继续服14剂。患者四肢乏力症状明显改善。后患者在上述方药基础上加减运用，病情在恢复中。

按：运动神经元病为难治性疾病之一，病程呈持续发展，常因呼吸肌麻痹并发呼吸道感染而死亡。本病属中医学痿证范畴。《素问·痿论》中有“治痿独取阳明”的记载。本病病变部位在筋脉肌肉，因脾胃为后天之本，气血生化之源，脾又主肌肉。故脾气虚弱，生化乏源，气血不足，筋脉失养，日久发为痿证。治疗应补气健脾，舒筋活络。方中重用黄芪大补中气；陈皮、桂枝理气，通络，健脾；当归、白芍药益阴养血；川芎、鸡血藤、大血藤、三七、赤芍药活血化瘀；狗脊、伸筋草、威灵仙舒筋活络；全蝎、蜈蚣搜风振痿。诸药合用，共奏健脾补中、舒筋振痿之效。

3.3治疗肾病，“培元”祛瘀化浊以治肾肾病是指或感受外邪、或饮食不节、或情志失调、或禀赋不足等引起，出现水肿、淋证、癃闭等肾系疾病。肾者，主蛰，封藏之本，具有藏精、主水功用。李教授认为，若肾中精气蒸腾气化失司，水液运行失常，则出现水肿、癃闭等病；若肾与膀胱气化不利，水道不畅，则出现淋沥涩痛之证。故临证需固护肾元为本，注重湿、瘀、毒之标[7]。

例3童某，女，61岁。2013-12-19初诊。主诉发现血肌酐(Cr)升高1年余。患者1年前因双下肢水肿就诊于我院，查Cr 290 μmol/L，尿素氮(BUN)12.2 mmol/L，尿酸582 μmol/L，诊断为慢性肾衰竭。患者1年来服用中成药(具体药物不详)及对症治疗，上述病情时轻时重。刻诊：神疲乏力，面色黧黑，食少便溏，四肢倦怠，双下肢水肿。舌质淡，苔白腻，脉沉弱。西医诊断：慢性肾衰竭。中医诊断：虚劳。证属脾肾亏虚。治宜温补脾肾，祛瘀化浊。药物组成：黄芪60 g，党参25 g，土茯苓40 g，生牡蛎(先煎)60 g，萆薢15 g，车前草15 g，车前子15 g，白茅根25 g，炒白术15 g，生大黄(后下)15 g，川牛膝15 g，制水蛭6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服14剂。2014-01-16复诊，患者双下肢水肿消除，仍感疲倦乏力。查Cr 216 μmol/L，BUN 10.4 mmol/L，尿酸558 μmol/L。初诊方黄芪加至90 g，土茯苓加至50 g。患者先后服药3月余，Cr、BUN指标平稳下降，上述症状悉除。

按：慢性肾衰竭属中医学水肿、虚劳、关格范畴，本病常责之于脾肾二脏，多属本虚标实，以脾肾气血为本，痰湿、浊毒、瘀血为标。李教授治疗本病常培补脾肾元气，祛除湿、瘀、浊之标邪。本例患者为老年女性，年老体衰，脾肾亏虚，痰湿、瘀血、浊毒之邪侵及人体，发为虚劳。方中黄芪、党参、炒白术培补脾肾元气；萆薢、白术祛痰利湿；车前子、车前草利水消肿；土茯苓、生大黄、生牡蛎化浊解毒；牛膝、制水蛭活血祛瘀。诸药合用，元气复，浊瘀除，水肿消，病情改善。

参考文献

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[2]范敬.李济仁学术经验特点探析[J].云南中医中药杂志，2010，31(7)：4-6.

[3]李艳.国医大师李济仁[M].北京：中国医药科技出版社，2011：64-66.

[4]马玉宝，许瑜.浅论阴阳平衡与阴平阳秘的差异[J].中国中医药现代远程教育，2013，11(5):6-7.

[5]李艳.国医大师李济仁辨治痹与痿学术思想与经验[J].中国中医基础医学杂志，2012，18(12)： 1309-1310.

[6]陈泽峰.关于肌力分级评定的探讨[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：86.

[7]李艳.国医大师李济仁治疗慢性肾炎蛋白尿经验[J].中华中医药杂志，2010，25(1)：83-86.

(本文编辑：习沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.002

通讯作者：△皖南医学院弋矶山医院中医科，安徽芜湖241001

作者简介：范为民(1981—)，男，主治医师，博士。研究方向：国医大师李济仁教授学术思想研究。

【中图分类号】R242；R249

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)03-0329-03

(收稿日期：2014-07-01)

※ 项目来源：国家中医药管理局2010年全国名老中医药专家传承工作建设项目(国中医药人教发[2010]59号)；国家中医药管理局“十二五”中医药重点学科中医痹病学建设项目(国中医药人教发[2012]32号)；安徽省卫生厅“十二五”省级中医重点专科专病建设项目(皖卫中医药秘[2011]521号)；2013年度皖南医学院弋矶山医院引进人才科研基金项目(编号：YR201301)