运脾法在糖尿病早期治疗中的应用

2016-03-10 18:40朱子昭马国海
河北中医 2016年3期
关键词:运化脾气糖尿病

朱子昭 马国海 常 柏

(天津中医药大学2011级硕士研究生,天津 300193)

运脾法在糖尿病早期治疗中的应用

朱子昭马国海1常柏△

(天津中医药大学2011级硕士研究生,天津300193)

【摘要】糖尿病及其并发症已成为危害公众健康的主要疾病之一,应在糖尿病早期及时进行干预,以预防病情的进一步发展变化。现在大多数糖尿病早期患者,以神疲、乏力、泄泻等脾虚症状为主要临床表现,我们认为,防治糖尿病早期患者病情进一步发展的关键是应用运脾法,从脾论治,提出从益气健脾、温阳运脾、利湿健脾、调和脾胃、疏肝理脾五法来恢复脾运,预防和治疗早期糖尿病,以达到“未病先防,已病防变”。

【关键词】糖尿病;中医疗法

糖尿病是一组由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起的以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病,它使患者生活质量降低,寿命缩短,病死率增高,目前糖尿病及其并发症已成为危害公众健康的主要疾病之一。中医学认为“未病先防,已病防变”,应在糖尿病早期及时进行干预,以预防病情的进一步发展变化。我们认为,糖尿病早期应包括糖尿病前期及初发期。糖尿病前期患者是患糖尿病的高危人群,血糖水平介于正常和诊断值之间,包括空腹血糖受损(IFG)、糖耐量减低(IGT)及IFG合并糖耐量异常。有报道指出,20年随访结果显示92.8%未进行干预的IGT个体进展为糖尿病[1]。而糖尿病初发期虽已诊断为糖尿病,但发病时间短,多饮、多食、多尿等症状轻,尚未出现并发症。

中医学对糖尿病早有认识,多将其归为消渴范畴。但由于时代差异,人们的饮食、运动、作息等生活方式改变,现代糖尿病患者较之古代文献所描述的患者有了新的特征。我们在临床中发现,大多数糖尿病早期患者,多饮、多食、多尿、消瘦等气阴两虚症状并不十分典型,而以神疲、乏力、泄泻等脾虚症状为主要临床表现,继而在就诊或体检中发现血糖升高,被确诊为糖尿病。正如近代名医施今墨所言“三消之表现,仅为糖尿病的一个方面,不容忽视的是,糖尿病患者大多具有气短、神疲、无力或日渐消瘦等正气虚弱的征象,气虚之征的出现系因脾失健运、精气不升、生化无源之故耳”[2]。说明脾运失调在糖尿病的发生发展中起着重要作用,尤其是在当今社会作息时间不规律、饮食结构不合理、食品质量不安全的大环境下,极易造成脾胃功能受损,进一步导致糖尿病的发生发展,因此早期治疗应从“脾”着手,“运脾”是预防早期糖尿病患者病情进一步发展的关键。

1古代医家关于消渴脾失健运的认识

早在《内经》对糖尿病的病名、病因病机已有论述。《素问》称之为消,即“消渴”“脾瘅”“消瘅”,《素问·奇病论》云“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也”[3]。《素问》中描述的脾瘅是由于过食甘美、内聚陈气、阻滞气机所致,这与我们接触到的现代大多数糖尿病患者的发病机制类似,饮食积胃,化热生湿困脾,以致脾升清散精功能失常,大量水谷精微物质不能为身体器官所利用,从而出现种种临床症状。同时为我们指出了治疗方向,“治之以兰,除陈气也”。王冰注中解释是因为辛能发散。李东垣治消渴名方生漳饮中用到了兰草,也可能因其能化湿醒脾,有助于三焦阳气通利,使正气恢复,我们适当加入芳香化湿醒脾的中药,以达到更好的疗效。脾为后天之本,气血生化之源,从生理功能而言,脾主运化,运,即转运、输送;化,即消化、吸收。脾主运化,是指脾具有把水谷化为精微,并进一步转输至全身各脏腑组织器官的作用。具体体现在运化水谷和运化水液2个方面,若脾气健运,则营养充足,脏腑功能旺盛,防止水湿停留。若脾失健运,津液代谢失常直接导致了糖尿病患者出现多饮、多尿、多食及消瘦等症状,如《灵枢·本脏》有云“脾脆则善病消瘅易伤”,脾气虚弱不能布津达肺,症见口干舌燥,患者必饮水自救,转而出现多饮;脾气虚弱,清气不升,水谷精微下趋小肠,渗入膀胱,故见小便频数,量多味甜,气血生化无源,故见神疲乏力、身体消瘦;食谷自救,故善饥多食;脾气虚弱,运化无权,故食后腹胀。《证治准绳》很早就提出了“脾实”的概念,“若脾气盛实,则亦痞膈中焦……故患肺热者,多脾实得之”。无论脾脏运化水谷精微和运化水液的哪一方面失调,都会引起上述症状,而进一步发展至糖尿病。

2近现代医家关于脾与消渴关系的认识

张锡纯曾在《医学衷中参西录》中提到“消渴一证,古有上中下之分,谓其证皆起于中焦而极于上下……至谓其证起于中焦,是诚有理,因中焦病,而累及于脾也……迨至病累及于脾,致脾气不能散精达肺则津液少,不能通调水道则小便无节,是以渴而多饮多溲也”[4]。熊曼琪教授也认为,脾虚为糖尿病基本病机之一,应根据不同证候应用健脾益气法或加用健脾益气药顾护脾气[5]。脾与消渴的发生及病理变化相关,在现代医学病理生理中也是有基础的,糖尿病患者主要体现为糖、蛋白质、脂肪三大物质代谢紊乱,而糖、蛋白质、脂肪就是中医所讲的“精微物质”的组成部分,其在体内的输布是受“脾”调节的,而中医学中“脾”的概念既包括现代解剖的脾,还应当包括内分泌器官胰腺,而胰腺的生理功能与糖尿病的发生直接相关。

3运脾法在糖尿病早期治疗中的应用

糖尿病的发生是由多种致病因素综合作用的结果,但在病机相对简单的早期,还是以脾脏运化功能减退为主要因素。从体质方面讲,先天脾脏功能虚弱,则容易发生消渴;从功能作用方面讲,现代医学中胰腺属于传统医学所指的脾脏系统,这也让我们更好地理解这类“脾虚”患者发生糖尿病的原因。此外,根据五行学说,五脏对应五行,按照一定的生克关系相互制约平衡,还有相当一部分发病人群是由于其他脏腑疾病,最后导致脾脏受累所致,如肝气过盛所致的肝气乘脾证;胃气太强,饮食摄入过多,脾失健运而致胃强脾弱证等。针对诸多脾脏运化功能减退之证,还在于“运脾”二字。运者有推动之意,运与化本是脾的生理功能,运为输布精微;化为腐熟水谷。在糖尿病早期治疗中恢复脾的转运功能是关键,临床中我们将运脾法主要分为以下几种。

3.1益气健脾法适用于脾气虚弱证,证见面色萎黄,语声低微,气短乏力,食少、腹胀、便溏,舌淡苔白,脉虚弱。方以四君子汤、补中益气汤等为基础方进行加减。

3.2温阳运脾法适用于脾阳虚弱证,临床表现除纳减腹胀、大便稀溏外,还可见形寒肢冷,手足不温,脘腹冷痛,喜按喜暖,口淡不渴,舌淡苔薄白,脉沉弱等。脾阳虚弱者,多由脾气虚弱发展而来,也可因过食生冷损伤脾阳所致。方以理中汤加木香、砂仁治之。

3.3利湿健脾法适用于脾虚湿盛证,证见饮食不化,胸脘痞闷,肠鸣泄泻,四肢乏力,形体消瘦或肥胖,舌淡胖有齿痕,苔白腻,脉虚缓。多因脾失健运,水谷不化,反而成湿,湿阻中焦困脾而成。方以参苓白术散随证加减。

3.4调和脾胃法适用于胃强脾弱证,证见胃纳如常或食欲旺盛,多食善饥,反见消瘦,食后困倦,嗳气频作,神疲乏力,而大便不化,或溏薄泄泻,舌质淡,苔黄,脉细数或滑数,此乃胃消化功能过强,出现消谷善饥,而脾功能受到抑制,不能运化水谷精微充养机体,胃纳强,脾运弱。方以保和丸、半夏泻心汤酌加健脾益气药物,如茯苓、白术、山药等。

3.5疏肝理脾法适用于肝木乘脾证,证见胸胁胀满,或易怒或抑郁,善太息,兼夹神疲乏力、食欲欠佳、便溏泄泻等症状,舌淡苔白或黄,脉弦。由于肝气过盛,郁结乘克于脾导致脾不运化,胃气受阻而致肝郁脾虚。方以痛泻要方合逍遥散、补中益气方酌情加减。

4典型病例

刘某,男,49岁。2013-05-11初诊。自诉于体检中发现血糖升高,空腹血糖(FPG)6.9 mmol/L,餐后2 h血糖(2 hPG) 8.8 mmol/L,后曾复测3~4次血糖,FPG均在6.5~6.9 mmol/L,2 hPG均在8.3~9.0 mmol/L,考虑IGT。平素有纳食不香、食后脘腹胀满、神疲、乏力、头晕之症,工作压力较大,脾气急躁,夜寐尚可,小便可,大便溏泄,舌淡苔白,脉弦细。西医诊断:糖尿病早期。中医诊断:消渴。证属脾气虚弱、肝郁乘脾证。治宜益气健脾,疏肝理气。方以四君子汤合逍遥散加减。药物组成:党参15 g,茯苓20 g,白芍药5 g,柴胡12 g,白术20 g,炙甘草6 g,山药20 g,陈皮10 g,佛手10 g,焦三仙各15 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服7剂。2013-05-18二诊,患者脘腹胀满及乏力症状明显改善,仅偶有头晕等头部不适,大便黏腻,余症均安。舌略淡,苔薄白。初诊方减佛手、焦三仙,加白芷10 g、藁本10 g。又服7 剂后,患者头晕消除,诸症安稳。二诊方做丸药继服 1个月巩固疗效,并嘱患者注意饮食和适量运动。1个月后随访,患者诸症安稳,未复发,复测FPG 3次,均在5.0 mmol/L左右。按:此患者数次查FPG、2 hPG均升高,其中FPG<7.0 mmol/L,2 hPG>7.8、<11.1 mmol/L,考虑IGT[6],为糖尿病早期表现,若不加控制调理则很可能发展至糖尿病。患者并无“多饮、多食、多尿、消瘦”等气阴两虚症状,而表现为纳食不香、食后脘腹胀满、神疲、乏力、便溏等脾虚症状。此乃脾气虚弱,不能运化水谷,故脘腹胀满,纳食不香,便溏;水谷精微不得四布,脏腑肢节不得濡养,故神疲、乏力、头晕;脾气急躁,肝木乘脾,致使脾胃气机升降失调,脾气更虚,脾运更差,而致以上诸症。方以四君子汤合逍遥散益气健脾兼疏肝理脾,以恢复脾的运化功能。方中党参、茯苓、白术、山药益气补脾;柴胡、佛手、陈皮疏肝理气健脾,焦三仙消积化滞,少量白芍药柔肝,使得脾气健运,肝气调畅,脾升胃降之序自顺,脘腹胀满及神疲乏力减轻。二诊中,患者有头部不适,又酌加白芷、藁本疏风止痛。脾气虚弱、肝郁乘脾证得以纠正,脾运得复,机体代谢正常,复测FPG至正常范围。糖尿病病机复杂,无论是糖尿病前期还是已确诊的糖尿病初发期,临床中多见以脾不运化而致病者,故提出针对这一病机的运脾治法,以恢复脾的运化功能,改善症状,预防病情进一步发展,尤其防止糖尿病诸多并发症出现,但临证仍要首推辨证施治,不可过于拘泥。

参考文献

[1]Li G,Zhang P,Wang J,et al.The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study[J].Lancet,2008,371(9626):1783-1789.

[2]胡荫奇,韩永刚.名老中医治疗糖尿病经验[M].北京:军事医学科学出版社,2006:213.

[3]王庆其.内经选读[M].北京:中国中医药出版社,2004:169.

[4]张锡纯.医学衷中参西录[M].北京:中国医药科技出版社,2011:43.

[5]邓烨,李赛美,朱章志.熊曼琪教授治疗糖尿病学术经验述略[J].中华中医药杂志,2012,27(8):2110-2113.

[6]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014,22(8):插2-插42.

(本文编辑:习沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.034

通讯作者:△天津医科大学代谢病医院中西医结合科,天津300070

作者简介:朱子昭(1984—),男,硕士研究生在读,学士。研究方向:中医内科学内分泌方向。

【中图分类号】R587.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)03-0430-03

(收稿日期:2014-02-20)

1天津市北辰区中医院糖尿病科,天津300400

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