王健教授治疗重症肌无力经验拾萃

徐鹏　荣春书　王银萍　张冬梅

130117　长春中医药大学研究生院[徐鹏(硕士研究生)]；长春中医药大学附属医院脑病科(荣春书)，肾病科(王银萍)，科研办公室(张冬梅)



·名医心鉴·

王健教授治疗重症肌无力经验拾萃

徐鹏荣春书王银萍张冬梅

130117长春中医药大学研究生院[徐鹏(硕士研究生)]；长春中医药大学附属医院脑病科(荣春书)，肾病科(王银萍)，科研办公室(张冬梅)

【摘要】痿证是指肢体筋脉弛缓、软弱无力、不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病症，其形成原因颇为复杂，病情缠绵难愈，属于难治病。中医对该病病因病机的认识大多宗“独取阳明”。王健教授通过对痿病病因病机的深刻剖析，以禀赋与虚损立论，探究该病的发病机制，并且提出了健脾益气补髓法治疗该病，遣方用药紧扣该法，同时注重患者的人文关怀，“七分治三分调”，取得良好疗效。

【关键词】王健；痿证；禀赋论；虚损论；经验拾萃

重症肌无力属于神经内科常见的疾病之一，现代医学属于神经系统自身免疫性疾病，病情复杂，缠绵难遇，属于难治病，中医学将之归为痿证。王健教授从事中医脑系疾病研究20余载，师从国医大师任继学教授，别具一格的以禀赋和虚损立论指出痿证的病机关键，探寻此病的发生、发展及预后。在继承和发展古代医家治疗痿病理论的基础上，不拘泥于古，多法合参或是临证灵活变化运用。

王健教授在治疗该病的临床实践过程中，立足“先天禀赋论”“虚损论”，明辨痿病之缘由，提出了健脾益气补髓法，调理脏腑以平为期，如《医宗金鉴·虚劳》说“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”[1]，同时重视患者兼证的变化。现将王健教授临床诊治该病经验总结如下，以飨同道。

1病因病机

1.1从禀赋立论

中医禀赋理论可追溯到《内经》时代，《灵枢·天年》：“以母为基，以父为楯，失神者则死，得神者生。血气已和，荣卫已通，五脏已成，神奇舍心，魂魄必具，乃为成人。”禀赋为胎始之本源，即先天之本，受之于父母，与人的遗传信息息息相关，诚如国医大师任继学教授所述：“其原委是：一者男之天癸内育此病之根，二者女之天癸内孕此病之基，两者居一即为先天成病之源。”[2]王健教授认为先天禀赋不足，五脏功能失调，则气虚津液生化乏源，气血不足，肌肉失充，进而表现为以肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩等主要临床症状。如陈复正云：“胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分，而禀受不可不察。如禀肺气为皮毛，肺气不足，则皮薄怯寒，毛发不生；禀心气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光彩。禀脾气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削；禀肝气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利；禀肾气为骨，肾气不足，则骨节软弱，久不能行。此皆胎禀之病，随其胎气而求之。”另一方面，王健教授认为先天禀赋不足，还往往影响后天疾病的演变和预后。如《医宗金鉴》云：“人感受邪气难一，因其形藏不同，或从寒化，或从虚化。”同时体质在其中起到决定作用，其中往往也是禀赋占主导地位。预后则如张子和言：“人之所禀，有强有弱。强而病，病而愈，愈而后必能复其旧矣；弱而病，病而愈，愈而后不必复其旧矣。”

1.2从虚损立论

虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复为病机，主要表现为五脏的虚损。王健教授认为病变植根于“肌肉”，表现为“无力”，即痿证的病变部位在于一身“筋脉肌肉”“筋脉”的先病，继而引起“肌肉”的发病，但根柢于五脏的虚损。王健教授认为五脏虚损中以脾肾虚损或是脾肾阳虚居多。脾在体合肉、主四肢，因此人体肌肉的丰腴健壮与否与脾运化功能的强弱息息相关。肾为先天之本，主骨生髓，主藏精，精血同源且相生，精虚则不能灌溉四末，血虚则营养肌肉筋骨。肾损者，脑髓不足，则精气被夺，精气夺者渐而形体坏，出现四肢筋骨痿废无用；同时，脾肾互为先后天的关系，脾肾虚损致痿者多皆阳微阴乘之患和土冷命门火衰之苦。王健教授指出所谓“阳微阴乘”是指脾肾虚损者，阳气亏虚，一身上下阴邪盘结，筋脉痹阻，阳愈虚，阴愈乘，如此恶性循环而成痿；所谓“土冷命门火衰”者是指脾土开启化源、丰腴筋骨肌肉的机能，依赖于肾阳命门火的温煦，二者互为滋生。虚为损之渐，损为虚之极。王健教授认为“脾肾虚”的累积而成“脾肾损”，因此王健教授主张临证时以运动的思维去审病求机，脾肾虚损，四肢肌肉百骸无源以禀、筋脉不濡、髓虚骨枯，是导致痿病难治难愈的关键。

2治疗特色

2.1以温补立方，用药动静相宜

王健教授在治疗痿病时以脾肾为中心，温补脾肾时，当注意调理脾胃的重要性[3]，处方多用入脾胃经的温补之药，其基本药物组成：黄芪、党参、柴胡、白术、当归、升麻、炙甘草等。方中重用黄芪，取其药性甘温补脾益气。同时，根据东北气候以燥为特点，结合患者体质，三因制宜，适当的减少白术的用量，密切注意诊治过程中寒热转化及轻重之变化，如见口干喜冷饮、面赤身热、便秘溲赤、舌红苔黄、脉数等，及时调整处方用药，切忌因温药太过导致耗阴伤血，加大党参用量，共奏补气生津之功；用当归以养血生气；脾虚气陷，故用升麻、柴胡等升提之品鼓舞脾胃之气，即“引胃气上腾而复其本”，阻断湿浊之邪，使不再下流乘肝肾[4]，少佐陈皮以理气消滞；甘草和中，调和诸药。王健教授认为治疗上不仅要扶后天之本脾，还要温先天之本肾，即考虑患者的禀赋。振奋肾阳，以除阳微阴乘之患，脾阳得助，水谷得运，精微得布，则痿证可愈[5]。朱丹溪在《金匾钩玄·浊》中直言“虚劳者，用补阴药，大概不利热药”，乃取阴阳互根互用之宗义，更能益肾之真元虚损[6]。

2.2知犯何逆，密切注意兼夹证变化

复视、眼干涩者，加入枸杞子、菊花等，养肝明目；腰膝酸软者加巴戟天、菟丝子，杜仲等，交替使用以补肝肾，强腰膝；颈部强直，转动不灵或项背疼痛者加葛根以滋津润燥，缓和筋脉拘急；畏寒肢冷者加干姜、肉桂以温补肾阳；不寐、多梦者加酸枣仁、首乌藤以养心安神；胸中烦热者加入栀子、淡豆豉清热宣郁；内有湿、热、瘀等实邪者，酌情给予薏苡仁、茯苓等清热利湿，祛邪而不留滞。发热、恶寒等外感表证者，先祛除表邪，后继续治疗本病，因为治本病方药多属温、热性药，防止闭门留寇。

2.3中西合璧，以人为本，能中不西

现代医学治疗重症肌无力多采用抗胆碱药物和激素治疗，患者就医前多服用溴吡斯的明等西药。运用激素治疗虽有短期效果，但它是通过透支人体精血而使症状得以暂时缓解，长期使用会耗竭人体肝肾精血，会使气血亏损，使病难愈难治[7]，因此王健教授在诊疗的过程中，不建议患者突然完全停用西药，基于重症肌无力患者的临床绝对评分法[8]对患者进行阶段性的评价，具体从眼肌、咀嚼肌、四肢肌肉等方面来评测患者的实时疗效，依据评价的结果制定西药调整方案，直至完全停用。

2.4从“心”论治，调养并存

《医门法律》曰：“肝主筋，肝病则筋失所养，加以夙有筋患，不觉忽然而痿矣。”《临证指南医案·痿》亦云：“盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛。”因此，王健教授注重肝脾同治，配合心理疏导疗法，激发患者恢复积极的生活态度，增强信心，以药物治疗的同时注重“三分调理”，另外指导患者培养健康的生活方式，进行循序渐进的功能锻炼，增强体质，内外兼顾，从而提高疗效。

3体会

痿病一直是临床难治病，其病因病机复杂，治疗病程长，缠绵难愈，治疗效果不一，也缺乏统一、有效的治法。笔者长期跟师出诊，整理王健教授治疗痿病医案400余例，大多数患者都有不同程度的好转，有的甚至痊愈，王健教授师古而不泥古，在该病的发病机理上以禀赋论和虚损论立论，提出了健脾益气补髓法，遣方用药时也灵活应用上述大法，有的放矢，以补脾益肾为首，辅以祛邪、理气，治养并重，气血得充，筋脉肌肉得养，肌力恢复，则痿病自除。另外，王健教授注重对患者进行人文关怀，让患者树立治疗信心，指导患者循序渐进地进行肢体功能恢复锻炼，取得较好临床效果。

参考文献

[1]吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，1963：1060.

[2]任继学.任继学经验集[M].北京:人民卫生出版社，2009：5.

[3]马生奇.浅谈调理脾胃在痿证治疗中的作用[J].当代医学，2010，16(9)：151．

[4]周俊，叶蔚.浅谈李东垣对痿证的认识[J].江西中医药大报，2014，26(2)：25-26.

[5]何小刚.从脾肾阳虚论治痿证[J].中医药学报，2014，42(3)：129-130.

[6]马桂琴. 临证探讨“虚损”的论治[C]//《中华中医药杂志》社.第八次全国中医药传承创新与发展学术研讨会论文集，北京，2009：114-115.

[7]阳涛，周欣欣，刘小斌.邓铁涛教授函诊治疗重症肌无力用药特点浅析[J].新中医，2011，43(4)：134-135.

[8]许贤豪.神经免疫学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：124-126.

(本文编辑： 董历华)

(收稿日期：2015-04-29)

【中图分类号】R746.1

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.018

作者简介：徐鹏(1987- )，2013级在读硕士研究生。研究方向：中医内科学(脑病方向)。E-mail：drxupeng@sina.com通讯作者： 张冬梅(1985- )，女，硕士，主治医师。研究方向：中西医结合治疗重症肌无力。E-mail：zhangdongmei1124@126.com

基金项目：吉林省教育厅“十二五”科学技术研究项目(吉教科合字2012第62号)；吉林省教育厅“十一五”科学技术研究项目(吉教科合字2010第54号)；吉林省科技厅支撑计划(20110933)