“吴门医派”温病学说形成的3个重要时期※

欧阳八四

(江苏省苏州市中医医院吴门医派研究院，江苏　苏州　215003)

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“吴门医派”温病学说形成的3个重要时期※

欧阳八四

(江苏省苏州市中医医院吴门医派研究院，江苏苏州215003)

【摘要】温病学说是“吴门医派”的标志，其历经了漫长的发展历史。温病学说的形成过程历经了萌芽—形成—鼎盛3个重要时期。虽然《内经》有温热病的记述，但直到元末明初吴地名医王履提出“温病不得混称伤寒”鲜明观点，温病才逐渐开始从伤寒学说中独立出来，开始了温病学说的萌芽时期。明末清初吴中名医吴有性《瘟疫论》著作的问世，标志着温病学说理论的基本形成。清中期叶天士根据温病病变的发展，确立了“卫气营血”温病的辨证施治纲领，成就了温病学说的鼎盛时期。至此，形成了温病学说从病因病机到辨证施治的一套完整的理论体系，确立了以吴地为中心的温病学派的学术地位。

【关键词】温病学说；中医流派；吴门医派

温病学说是吴门医派最实质性的内涵之一，它的形成虽然与吴中地区的地理环境、气候条件等密切相关，更主要的是吴中名医辈出，学术包容，继承与创新并举，始有“吴中医学甲天下”的局面出现。梳理温病学说的形成过程，历经萌芽—形成—鼎盛3个时期，一个地方医学流派能在医学发展的历史长河中独树一帜，真正体现了吴门医派的重临床、重疗效、重师承而敢于争鸣，重门派更兼百家的基本特征[1]。

1萌芽时期—以元末明初王履为代表

关于温热病的记载首见于《内经》。《素问·生气通天论》言“冬伤于寒，春必病温”，《素问·评热病论》中更是记载了温病的临床表现及其不良预后，“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食，病名为何”“病名阴阳交，交者死也”，表述了这种温热邪气导致的阴阳两伤疾病，既能消耗人的阴津，也能损害人的阳气，是临床颇为棘手的难题。早年的医家对此类疾病大多以伤寒来概述，真正提出“温病不得混称伤寒”观点的是元末明初的著名医家王履。

王履(1332—1391)，字安道，号畸叟，江苏昆山人，早年从师朱丹溪，《古今医统大全》称之“学究天人，文章冠世，极探医源，直穷奥妙”，王履著述较多，有《标题原病式》、《医韵统》、《百病钩玄》等，但留传行世的仅有《医经溯洄集》。从书名即可看出，王履对医学的探本溯源之意。《医经溯洄集》探讨了《内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒论》、《金匮要略》等医学典籍及晋以后20余家之说，短小精悍，内容广泛，提出不少精辟见解[2]。

王履对中医学的贡献在于阐发了《素问》中“亢害承制”理论，认为世间万物都是按照一定的规律不断运动和变化的，“造化之常，不能以无亢，亦不能以无制”。有“亢”必有“制”，并且人体本身存在着“亢而自制”的能力。所以，其诊病时特别注重病邪之聚散、正气之虚实、体质之强弱、时令之太过与不及等综合因素分析，切实地阐发了人体内外环境的统一性，体现了中医诊病的“天人相应”的整体观。

正是王履有着这样的临床“思辨”能力，思想就不为经学所限。《医经溯洄集》指出“有病因，有病名，有病形；辨其因，正其名，察其形，三者俱当，始可以言治矣”。他从概念、病因病机和治疗原则上将温病与伤寒予以区别，突破了“发不离伤寒，方必遵仲景”的条条框框，也澄清了存在于当时关于伤寒、温病的混乱看法。“伤寒，盖感于霜降后春分前，然不即发，郁热而发于春夏者也”“温病、热病后发于天令暄热之时，怫热自内而达于外，郁其腠理，无寒在表”。

由此，王履主张不能以伤寒六经病诸方来通治伤寒和温病、热病，应寒温分治。《医经溯洄集》指出“虽然，伤寒与温病、热病，其攻里之法，若果是以寒除热，固不必求异；其发表之法，断不可不异也”。伤寒者“非辛甘温之剂，不足以散之，此仲景桂枝、麻黄等汤之所以必用也”，温病、热病者“非辛凉或苦寒或酸苦之剂，不足以解之，此仲景桂枝、麻黄等汤，独治外者之所以不可用，而后人所处水解散、大黄汤、千金汤、防风通圣散之类，兼治内外者之所以可用也”。总之，温病属里热外发，即使有表证也多为里热怫郁所致，故而对温病应以清里热为主，解表兼之，相当一部分会里热清而表自解。王履这样的见解，终使发端于伤寒的温病学脱离了伤寒的体系，也使王履成为明清吴门医派温病学理论的重要奠基者。所以，清代温病学家吴鞠通称赞王履“始能脱却伤寒，辨证温病”。

2形成时期—以明末清初吴有性为代表

吴有性(1582—1652)，字又可，江苏吴县人。吴有性深感“守古法不合今病，以今病简古书，原无明论，是以投剂不效”，故“静心穷理，格其所感之气，所入之门，所受之处，及其传变之体”，著《瘟疫论》。《瘟疫论》对瘟疫的病因、病机、传变及治疗等均有真知灼见，自成体系，发前人所未发，堪称我国医学史上第一部瘟疫学专著，基本形成了中医学瘟疫辨证论治框架，对后世温病学家产生了极其深远的影响。

首先他提出“异气”致病说。“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。他把这种“异气”叫做“杂气”(又称疫气、疠气、戾气)，并撰写《杂气论》、《原病》、《论气所伤不同》等专篇详加论述，认为气各不同，患病各异，以传染为其特征[3]。这就否定了“百病皆生于六气”“瘟疫是感非时之气而发”及“冬伤于寒、至春为温病”等外感病经典病因学说，可谓意义非凡。吴有性还注意到了各种异气对人和动物的伤害的结果也各有不同。《瘟疫论·论气所伤不同》中言“至于无形之气，偏中于动物者，如牛温、羊温、鸡温、鸭温，岂当人疫而已哉？ 然牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病，究其所伤不同，因其气各异也，知其气各异，故谓之杂气”。这种见解与近代生物的种属免疫性相吻合，在世界传染病学史上占有领先的地位。

吴有性认识到瘟疫感染的途径是“从口鼻入”，颠覆了“外邪皆从皮毛侵入”的固有观点。更难能可贵的是其认为瘟疫是传染性疾病，与传统的伤寒截然不同。他在《瘟疫论》中指出“此气之来，无论老少强弱，触之者即病。邪自口鼻而入……邪气所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一”“伤寒不传染于人；时疫能传染于人。伤寒之邪，自毫窍而入；时疫之邪，自口鼻而入”。正是吴有性有对温病病因、传染途径等独到认识，才会确立温病传变过程、治疗原则等与传统伤寒的不同之处。他还写到“夫伤寒必有感冒之因……”“时疫初起，原无感冒之因，忽觉凛凛，以后但热而不恶寒，然亦有因所触而发者……不因所触无故自发者居多，促而发者，十中之一二耳。且伤寒投剂，一汗而解；时疫发散，虽汗不解”“伤寒感而即发；时疫久而后发。伤寒汗解在前；时疫汗解在后。伤寒解以发汗；时疫解以战汗。伤寒发斑则病笃；时疫发斑为外解。伤寒邪感在经，以经传经；时疫以邪在内，内溢于经，经不自传。伤寒感发甚暴，时疫多有淹缠二三日，或渐加重，或淹缠五六日，忽然加重。伤寒初起，以发表为先；时疫初起，以疏利为主”。这些论述至今对临床仍具有重要的指导意义。

吴有性对温病的贡献还在于他创立了“邪伏膜原说”。瘟疫之邪入中于人，“内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即针经所谓横连膜原是也”。正因疫邪不在表不在里，汗之则徒伤表气，下之则徒伤胃气，吴有性创制达原饮一方，用槟榔、厚朴、草果、知母、白芍药、黄芩、甘草等药，“直达其巢穴，使邪气溃散，速离膜原”。缕析达原饮之适应证，吴有性以为“瘟疫发热一二日，舌上白苔如积粉”，宜早服达原饮，然而瘟疫有“九传”之变，应根据其传变以三消饮、白虎汤、瓜蒂散、承气汤等应对，这些方法成了后世治疗温病的定式。

3鼎盛时期—以清朝叶天士为代表

叶天士(1667—1746)，名桂，号香岩，别号南阳先生，江苏吴县人，居上津桥畔，故叶天士晚年又号上津老人，传世著作《温热论》、《临证指南医案》。《清史稿》称叶天士“治病多奇中，于疑难证，或就其平日嗜好而得救法，或他医之方略与变通服法，或竟不与药，而使居处饮食消息之，或于无病时预知其病，或预断数十年，后皆验”。

叶天士对中医学的贡献是多方面的，比如在杂病领域提出的脾胃分治、顾护胃阴，在医学理论方面的“久病入络”“久痛入络”等络病理论，但其主要成就还在于对温病学说的贡献。他明确指出“温邪”是导致温病的主因，突破了传统的内传化热和伏寒化温认识，从根本上划清了温病与伤寒的界限[4]。章虚谷《医门棒喝》云“邪之寒热不同，治法迥异，岂可混哉！二千年来，纷纷议论，不能辨析明白。近世叶天士始辨其源流，明其变化，不独为后学指南，而实补仲景之残缺，厥功大矣”。吴有性虽确定了瘟疫的辨治框架，但并未厘清瘟疫与温病的异同，叶天士则通过别类辨病，在《温热论》中将温病具体分为春温、风温、春温暴感、暑温、暑湿、暑厥、疟疾、痢疾、秋燥。《临证指南医案》又列冬温、伏暑、暑风、秽暑、疫病、风温、发痧等，并详尽论述了这些疾病的基本特征。更重要的是叶天士不仅接受了吴有性的温病“口鼻传入”的理论，还着力阐述了温病的传变途径和规律。《温热论》开篇即说“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，成为温病学说里程碑式的理论，不仅是对《伤寒论》六经传变理论的重大突破，更是对认识外感病传变规律的一大创新。叶天士的这些论述，至少提示了：①温热邪气感受的途径；②温热邪气的发病是外感和伏邪兼有者；③温热邪气的传变有顺传和逆传途径；④温病与伤寒治疗上有着极大的差异。

叶天士温病理论的核心是卫气营血辨证。他在《温热论》中这样写到“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，温病邪在卫分即为表证，治之可用透热解表之法；邪入气分为表邪已解，当以辛寒清气之品透热外达；邪热入营而未见耗血动血之候，治之仍应立足于透邪外达；直至邪入血分，有了耗血动血之变，就应采取凉血养阴、活血散血等药物治疗。叶天士以卫气营血论述温病发生发展过程中的病位浅深、病情轻重及病程的先后阶段，概括了卫、气、营、血4个阶段的证候特点及其治疗大法，就此成为温病辨证论治的首要纲领，同时确立了卫气营血辨证在温病治疗理论中的中心思想。

受叶天士温热病理论的影响，稍后于叶天士的吴中名医薛生白著《湿热论》，补充完善了温病学说中湿热病部分的内容。薛生白自注《湿热论》第1条湿热病之提纲时言“湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。温病乃太阳、少阴同病，湿热乃阳明、太阴同病也”。《湿热论》列35条专论湿热一病，强调湿热病应以“宣湿、化湿、燥湿、利湿、逐湿”5种治疗方法。

至此，吴门医派温病学说从病因病机到辨证施治有了较完整的理论体系，理论研究与临床实践相结合，是在治疗外感病方面的一门与伤寒并列的专门学说，影响绵延后世，成为我国医学发展史上的一朵奇葩[4]。

参考文献

[1]陆治平，陈超.吴门医派之源、涵、流刍议[J].环球中医药，2010，3(6)：458-460.

[2]沈劼.《医经溯洄集》学术思想探析[J].中医文献杂志，2010，(6)：6-8.

[3]刘一，刘维政.吴有性学术思想浅析[J].卫生职业教育，2011，29(15)：39-41.

[4]陈超.吴门医派温病学术思想及其创新[J].中医研究，2010，23(7)：3-6.

(本文编辑：习沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.037

作者简介：欧阳八四(1964—)，男，主任中医师，教授，学士。从事针灸临床及医学流派研究。

【中图分类号】R254；R254.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)03-0439-03

(收稿日期：2014-05-07)

※ 项目来源：苏州市吴门医派科研专项基金立项项目(编号：SYSD2014175)