盆底功能障碍性疾病的研究进展

孟文彬，宋静慧，杨有莲

·综述·

盆底功能障碍性疾病的研究进展

孟文彬，宋静慧，杨有莲△

【摘要】盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是因盆底支持结构薄弱损伤引起的一类疾病，其病因为多因素。随着人类预期寿命延长，其发病率逐年增高，严重影响中老年女性的生活质量。随着对盆底研究的发展，新理论、新术式、新材料和新器械的应用，该疾病的治疗除了各种传统术式外，还出现了使用各种网片、悬吊等新术式。但传统及现代手术均存在不同并发症，因此在治疗的选择上应个体化。综述PFD病因、新诊断方式和治疗的理论依据，分析各种治疗方案的优缺点和适应证，介绍新技术、新材料和新器械的应用，以及相关的研究进展。

【关键词】骨盆底；脱垂；尿失禁，压力性；治疗；诊断

△审校者

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：73-77）

盆底为覆盖骨盆出口的肌肉和筋膜组织，起到固定和支持盆腔脏器的作用，同时可协助盆底脏器完整相应功能。盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）的特征是由盆底结构的先天缺陷、后天损伤或各种原因造成的盆底结构改变及功能障碍[1]。PFD的主要临床表现为盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）、压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、大便失禁（fecal incontinence，FI）和性功能障碍（sexual dysfunction，SD）。随着人类寿命的延长，PFD的发生率大大增加，并逐渐受到重视。生物力学的发展明显促进了盆底组织的力学研究，针对病因及盆底组织特点，PFD的治疗以手术为主。手术治疗不仅要尽可能降低复发率，还要考虑术后的生活质量。近年新技术和材料的应用以及术式和器械的改良，使PFD的治疗方式发生了较大飞跃。

1　女性PFD的现状及病因

1.1PFD的现状PFD是中老年女性的常见疾病，其发病率逐年增加，我国高达30%～50%[2]。女性一生行盆腔脱垂手术的风险是10%，复发率高达20%～40%，2年内再次手术率为29%。在65岁以上的妇女中，50%以上会有不同形式的盆底功能障碍[3]。其中SUI的患病率高达36.6%[4]。女性PFD已严重影响中老年女性的健康和生活质量。

1.2PFD的病因

1.2.1高危因素PFD的病因较多，除了年龄、生育和腹压等，遗传因素、糖尿病、先天性盆底结构异常也与PFD发生有关。发生PFD确定的高危因素有分娩、年龄和肥胖，可能的高危因素有产科因素[5]、家族及种族遗传史、重体力劳动、结缔组织缺陷、长期便秘或咳嗽和先天盆底支持组织缺陷等[6]。

研究表明，SUI患者肛提肌周围组织雌激素受体阳性率显著低于POP患者，提示盆腔器官膨出患者雌激素受体减少时更易发生SUI。一些患者经过雌激素治疗后，SUI的症状可以出现好转[7]。

1.2.2细胞分子学因素

1.2.2.1胶原蛋白异常PFD的病理生理过程复杂，涉及多种功能蛋白及信号通路。PFD患者盆底结缔组织的胶原纤维变短变细，弹性蛋白发生了明显损伤性改变，存在广泛黏液变性，胶原分子间交联含量减少，使得结构松散，抗张能力减弱[8]。弹性蛋白受损的组织在外力消除后，恢复原来形态和功能的能力降低[9]。研究表明，53%的SUI患者盆底筋膜及韧带中Ⅰ型及Ⅲ型胶原蛋白含量明显减少，SUI患者比POP患者Ⅰ型和Ⅲ型胶原明显减少，而单纯POP患者与正常妇女比较无明显差异[10]，提示SUI对Ⅰ、Ⅲ型胶原减少更敏感。

1.2.2.2Wnt信号通路变化及其他POP患者较正常妇女盆底成纤维细胞的对应力反应性明显降低，可能与经典Wnt信号通路抑制有关，Wnt信号通路的抑制使其靶基因基质金属蛋白酶活性发生改变，使胶原蛋白降解[11]。研究表明，小鼠骨髓干细胞可以使盆底肌组织再生。类赖氨酰氧化酶1（LOXL-1）是一种铜依赖性的单胺氧化酶，细胞外基质蛋白5和LOXL-1以原纤维的形式分布在弹性蛋白组织中，参与盆底结缔组织中的胶原与弹性纤维间的交联，导致交联结构的异常会引起蛋白水解酶敏感性增加，弹性易于断裂，组织机械强度降低[12]。微小RNA （microRNA, miRNA）是一种基因表达调节因子，参与细胞增殖凋亡及代谢等生物过程，PFD存在miRNA调控靶基因及蛋白质翻译的改变，目前miRNA的调控与PFD发生发展具体机制的研究正成为热点[13]。

2　PFD的治疗

2.1理论依据近年用于治疗POP的理论依据主要有：1992年Delancey的阴道三个水平支持理论，将支持盆底的组织分为上、中、下三个水平。盆底功能缺陷的手术治疗包括三个水平重建。1994年Delancey提出的“吊床假说”认为：尿失禁的妇女在腹压增加时尿道关闭压随之增加，尿道在腹压增加后被推向下方盆腔内筋膜和阴道前壁组成的吊床样结构，通过侧面与盆腔筋膜键弓和肛提肌形成连接而维持结构，吊床假说将尿失禁治疗的方向从提升尿道发展到加强尿道支持结构的术式。Petros由“整体理论”建立了定位盆底缺陷的三腔系统，将女性盆腔分成前中后三部分腔，水平方向分为三个层面。不同的腔和层面之间的损伤可以独立发生，也互相影响。整体理论提出了判断PFD的类别及层次，根据盆底缺陷不同水平而进行针对性修复的方法体系。

现代解剖学发现肛提肌和盆腔支持组织两者以纤维连结的形式广泛连接，肛提肌和盆腔组织的这种连接对盆底固定和支持起重要作用[8]。盆底支持组织和肛门括约肌存在广泛纤维交叉，两者协同完成排便、分娩和性交等。近年由于计算机和影像学技术的迅速发展，磁共振成像（MRI）及三维重建分析可以提供盆腔组织静态与动态结合图像，测量盆底韧带及组织解剖参数的变化，盆底解剖学与应力学两者结合使盆底评估进入新的领域。

2.2SUI的治疗SUI的保守治疗包括药物治疗和物理治疗，轻度SUI可使用药物或锻炼及电刺激疗法等。Schreiner等[14]报道盆底电刺激对于急迫性尿失禁的治疗效果显著，对SUI和混合性尿失禁无明确效果。SUI治疗有多种术式，传统曼氏术式是由增强膀胱尿道后壁组织，缩小尿道内径和提升膀胱颈位置达到治疗目的；Cooper韧带悬吊术是提高尿道及膀胱颈位置，增大膀胱颈阻力，使腹压增加时膀胱颈无法开放而达到控制尿液的目的，对SUI的治愈率可达70%～95%；无张力阴道吊带术是通过微创手术增加腹压后尿道中段形成角度进而增强压力，治愈率为85%～95%，该术式更适合老年患者[15]；腹腔镜下膀胱颈悬吊术（Burch术）因其创伤小，恢复快而被广泛应用。Prezioso等[16]的前瞻性调查发现Burch手术在短期和长期内较开腹手术均有优势。随1994年“吊床假说”开创的无张力阴道吊带（tension free vaginal tape，TVT）术后，Burch手术逐渐被TVT、经闭孔TVT术（TVT-O）等替代，TVT-O使用聚丙烯吊带放置在尿道中段下方；与TVT不同的是，TVT-O穿刺导针路径经两侧闭孔的耻骨降支，在两侧闭孔间建立吊床支持，远离了重要脏器、血管和神经，降低了并发症。TVT-AbbrevTM是改良的TVT-O术式，使用的吊带长度比TVT-O明显缩短，并维持TVT-O疗效以及安全性，使术后疼痛减轻[17-18]。

2.3POP的治疗目前POP治疗主要是通过手术恢复正常解剖位置[19]，包括传统手术、中间型手术和现代手术。传统手术主要是改善脱垂部位的位置，中间型手术是矫正部分盆底解剖结构，现代手术是建立动态和全面的解剖体系，恢复完整的组织位置和功能。

2.3.1传统手术方式传统手术主要有：子宫全切+阴道前后壁修补、曼氏术、阴式子宫全切及双侧主骶韧带结扎等。手术切除脱垂子宫及松弛的阴道壁，由自身阴道壁所形成的瘢痕组织加固，从而增加约50%的强度。Samuel于1861年开展了第1例阴式子宫全切治疗子宫脱垂并在近百年来广泛应用于临床。但传统术式不能很好地解决阴道顶脱垂问题。我国流行病学调查显示，子宫全切+阴道前后壁修补术复发率为38.4%～54%[20]。国外研究显示：传统阴道前后壁修补术的复发率达12%～41%，再次手术率高达20%～40%[21]。

2.3.2中间型手术方式

2.3.2.1阴道顶端固定术阴道顶端固定术包括阴道骶骨悬吊术、坐骨筋膜固定术、高位宫骶韧带悬吊术、髂尾肌筋膜悬吊术、骶棘韧带悬吊术和骶骨韧带固定术等。1950年Shuguier首次报道阴道骶骨悬吊术，1962年Lane应用补片完成该手术，即使用自身筋膜组织或网片，将阴道顶端与骶骨前纵韧带悬吊。骶棘韧带悬吊术是将阴道顶端固定于右侧或双侧骶棘韧带距坐骨棘突内侧2.5 cm处。Dujardin等[22]证实骶棘韧带对维持骨盆稳定性有很大作用，该术式被欧美广泛应用，术后客观治愈率为67%～96.8%。

2.3.2.2坐骨棘筋膜悬吊术随着微创手术的新鲜尸体盆底解剖研究的进展，盆底手术方式不断改善和发展。传统阴道悬吊术操作位置较深较困难，而补片所致的侵蚀感染也限制了其广泛应用。2009年张庆霞等[23]团队于我国首次报道：根据尸检解剖观察测量坐骨棘筋膜和周围血管神经的关系，并测量骨盆骶棘韧带、骶尾肌筋膜、坐骨棘筋膜和阴道侧穹窿等组织的张力，提出坐骨棘前外侧1 cm处的坐骨棘筋膜坚韧而牢固，并且未见大血管及神经，可为阴道穹窿手术的悬吊点[23]。尸检报道证明坐骨棘筋膜结实有力，坐骨棘上无大血管、神经走行[24]。坐骨棘筋膜悬吊术包括行阴式全子宫切除+阴道前后壁修补，并将阴道顶端固定在坐骨棘筋膜，为阴道顶端提供支持。该术式相对容易，安全性高，尤其适合不宜经开腹手术修复盆底的老年患者和子宫次全切术再脱垂后无法用传统阴道悬吊术治疗的患者。

2.3.3现代盆底修复手术及新技术、新材料的应用现代盆底修复手术理念是将POP视为多部位筋膜与韧带综合缺陷，应用吊带、补片等修复术为盆底提供支持[25]。补片使治疗PFD的术式进入新的领域，主要包括生物补片及合成补片（聚丙烯），生物补片较合成补片具有较低的感染和侵蚀率，但易降解及发生免疫排斥。

2004年Prolift全盆底网片修补系统上市，广泛用于全盆腔重建术，该补片系统共有前路、中路和后路各具有2根悬吊带，前路补片用以支持阴道前壁、阴道侧壁和宫颈前部；中路补片为阴道顶端提供支持；后路补片主要支持阴道后壁和宫颈后部。Prolift补片是具有代表性的全盆底重建治疗系统，从前、中、后三个区域全面提升和支持盆腔脏器，使其恢复到正常解剖位置。手术是否保留子宫，较多学者提出保留子宫的Prolift术可以保证盆底的完整性并减少复发率，行子宫切除术并不能提高治疗效果。但Prolift盆底重建具有补片侵蚀的不良反应。

随Prolift之后出现的Apogee、Avaulta、Perigee等均为已裁剪好，并带有穿刺导管的成品补片，使手术操作更简易，可使POP-Q评估为Ⅱ～Ⅲ度脱垂的病例达到75%～94%的客观治愈率[26]。近年上市的Elevate、Prosima等补片不需行体外穿刺，不需穿过骶棘韧带和闭孔，操作更方便。但这些补片都存在其所导致的侵蚀、感染、瘘、网片暴露和皱缩等并发症，费用昂贵，限制了广泛应用于手术[27]。全盆底重建（补片植入）并行骶韧带悬吊术，能同时修复前、中盆底的问题，而不影响阴道长度，并减少补片面积[28]。由于补片重建术较传统手术创伤相对小，阴道植入补片更适合POP术后复发、年龄较大、脱垂严重的患者；对年龄较轻、性生活活跃的患者应慎重使用。

2.4阴道后壁膨出的治疗阴道后壁膨出为PFD临床表现之一，其发生常伴有肠道症状。阴道后壁膨出发病率在伴有阴道前壁和顶端部位缺损的女性中高达50%，其亚型包括直肠膨出、肠疝、乙状结肠膨出及会阴疝等，较多患者有排便异常症状。阴道后壁缺损可发生于阴道顶端、中部和远端。高位直肠脱垂常与阴道顶端缺损有关，形成肠疝。

阴道后壁修补的治疗包括传统的后壁修补术、会阴缝合+肛提肌缝合、特定部位的后壁修复术、直肠膨出经肛门修复术和补片的使用等。在临床试验中，若患者出现阴道后壁膨出相关的排便障碍，仅阴道后壁修补是不够的，还需修复受损的肛门括约肌及盆底组织，且术后易复发[28]。阴道后壁使用补片的侵蚀率较其他部位补片侵蚀率更高，因此阴道后壁膨出的患者使用补片需更慎重。

3　MRI三维重建和3D模型在PFD诊断中的意义

临床对POP的诊断及分期主要为POP-Q评价系统，其缺陷为仅对宫颈及阴道穹窿相对阴道壁位置的形态学描述。而PFD常涉及多发区域的缺陷，单一评价不能精确反映盆底肌肉韧带及各组织间的位置关系，无法提供准确诊断，对制定个体化手术不能提供有力的参考。

随着影像医学的进步，尤其是MRI对确定POP病变损伤位置、肌肉连续性破坏及相关支持系统的改变提供了直接依据。MRI三维重建模型为盆底组织和筋膜多层面扫描后由计算机分析合成的立体模型，可以获得女性盆底器官和组织的复杂立体解剖结构信息，可以清楚观测到各肌组织的起始点、走行、形态和与邻近组织的关系，分析盆腔多个器官的解剖位移，明确缺陷部位，为确定更个体化的术式和确定材料替代的最佳位置和尺寸，提供了客观依据。临床医师可利用MRI诊断，评价手术术后效果，对术后复发患者可明确病因对症治疗。MRI三维重建还可以查出临床较难发现的隐匿性盆底损伤。MRI三维重建为无创检查，无痛苦，检查时间短，更易被患者接受，是诊断PFD的较好选择，但因为检查费用昂贵，临床仍受到限制。

4　结语

目前，PFD的确切发病机制尚不完全清楚，治疗主要是通过手术恢复盆底解剖学位置。因手术存在各种并发症，如何预防和尽早诊断PFD并控制其发展，从病因上进行预防，明确其发病机制成为目前关注热点，并且研究从高危因素进入更深层次的分子生物学和基因水平。在治疗方面，随着对盆底解剖研究的不断深入，新术式、新材料和新器械的应用，学者们不断提出新的理论，对盆底重建的治疗经验越来越丰富，使新术式不断开展并达数百种。关于手术效果，除了对盆底重建术的客观评价外，对患者术后的主观治愈率和生活质量越来越受到重视，使术式的选择更个体化和人性化。但盆底重建术仍有许多问题尚待解决，还需进一步探索和研究。

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[本文编辑秦娟]

Recent Advances in Pelvic Floor Dysfunction

MENG Wen-bin，SONG Jing-hui，YANG You-lian.
Department

of Obstetrics and Gynecology，The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010050，China Corresponding author：YANG You-lian，E-mail：binbin7933@163.com

【Abstract】Pelvic floor dysfunction（PFD）refers to a wide range of medical conditions caused by the weakness, tightness, or impairment of the muscles in the pelvic floor, with increasing incidence over time. The contributing factors for the pathogenesis of PFD are multi-factorial. Although the non-operative management of PFD is a safe way to treat many pelvic floor complaints, surgical management is another choice if the function rehabilitation of pelvic floor can not be achieved by the non-operative treatment. With increasing knowledge on the anatomical components and structure of the pelvic floor, modern modalities including transvaginal uphold mesh and uterosacral suspension are applied, along with the traditional surgical procedures. However, both traditional and modern modalities could be accompanied with post-operative complications. It is proposed that PFD treatment should be individual-based. This review summarized the pathogenesis of PFD and the new diagnostic modes which provide the theoretical basis for clinical treatment, compared the advantages and disadvantages of different treatment modalities as well as their indications, and introduced new techniques, new materials and new instruments as well as their research progress.

【Keywords】Pelvic floor；Prolapse；Urinary incontinence，stress；Therapy；Diagnosis

基金项目：内蒙古卫生厅医疗卫生科研计划项目（2010225）

作者单位：010050呼和浩特，内蒙古医科大学附属医院妇产科

通信作者：杨有莲，E-mail：binbin7933@163.com

收稿日期：（2015-07-01）