hCG日血清孕酮水平与直径≥14 mm卵泡数比值与IVF-ET结局的关系

丁锦丽，杨菁，赵萌，张怡

·论著·

hCG日血清孕酮水平与直径≥14 mm卵泡数比值与IVF-ET结局的关系

丁锦丽，杨菁，赵萌，张怡

【摘要】目的：评价人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）日血清孕酮水平与B型超声（B超）下直径≥14 mm的卵泡数比值（progesterone-to-follicle index，PFI）与体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治疗结局的关系。方法：回顾性分析2013年1月—2013年8月于我院行IVF助孕的384个IVF周期的患者资料，根据妊娠结局的不同分组比较组间hCG日孕酮、PFI等资料，再根据hCG日PFI将研究对象分为3组：PFI＜0.05为A组，0.05～0.10为B组，PFI≥0.10为C组，比较组间的一般资料和临床结局。结果：妊娠组hCG日孕酮水平以及PFI均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B组hCG日雌二醇（E2）水平均高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组hCG日孕酮水平低于B、C组，且B组低于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A组的种植率高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：hCG日高PFI可能预测不良IVF-ET种植结局。

【关键词】孕酮；卵泡；种植结局

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：13-16）

影响体外受精-胚胎移植（IVF-ET）结局的因素有很多，其中胚胎质量及胚胎与子宫内膜的同步性是决定性因素之一。有研究认为人绒毛膜促性腺激素（hCG）日血清孕酮水平可以预测IVF结局，孕酮水平升高的患者妊娠率有所下降，但是各项研究对于孕酮水平升高的界值尚无一致观点[1-3]。血清激素水平尤其是雌二醇（estradiol，E2）、孕酮对于胚胎成功着床非常关键，有学者甚至认为孕酮分泌异常可能导致不孕[4]。血清激素水平及卵泡生长情况是决定IVF-ET中促排卵用药的关键因素，hCG日孕酮水平与E2水平及成熟卵泡数呈正相关[5]。有研究表明，hCG 日E2水平值与B型超声（B超）下直径＞14 mm的卵泡数比值能够预测IVF结局[6]。因此，本研究拟通过分析IVF周期中hCG日孕酮水平与B超下直径≥14 mm卵泡数的比值（progesterone-to-follicle index，PFI）与IVF结局的关系，评价PFI在预测IVF结局中的价值，为临床寻求最佳hCG注射时机提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象收集2013年1月—2013年8月在我院生殖医学中心行IVF-ET助孕治疗患者的资料。纳入标准为：①移植第3天优质胚胎；②hCG日阴道超声监测直径≥14 mm卵泡数3～20枚；③基础卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）＜15 IU/L；④降调节长方案超促排卵；⑤基础孕酮＜3 nmol/L，hCG日孕酮＜10 nmol/L。研究共纳入384个IVF周期的资料。女方年龄20～42岁，不孕时间1～18年。不孕原因包括输卵管疾病、排卵障碍等女性因素，男方因素及不明原因不孕。

1.2治疗方法

1.2.1超促排卵方案采用我院生殖医学中心常规使用的降调节长方案超促排卵。月经周期第18～21天开始皮下注射促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂[达必佳，辉凌制药有限公司，瑞士]0.1 mg/d，下次月经第5～7天开始皮下注射重组FSH（果纳芬，默克雪兰诺有限公司，德国）75～300 U，同时阴道超声监测卵泡生长情况，当卵泡直径≥14 mm时肌内注射人绝经期促性腺激素（乐宝得，丽珠集团丽珠制药厂）75～150 U/d，阴道超声发现3个以上直径≥18 mm的卵泡时，肌内注射8 000～10 000 U hCG（雪兰诺，默克雪兰诺有限公司，瑞士），36 h后在阴道超声下采卵。根据男方精子质量决定受精方式，即胞浆内单精子注射（ICSI）或自然受精。具体参考我中心用药方案[6]。

1.2.2ET根据胚胎形态学对D3胚胎进行评估，评估时包含6个以上均匀一致的卵裂球且细胞碎片小于20%的胚胎定义为优质胚胎[7]。根据患者年龄及胚胎情况决定移植胚胎数，一般＜35岁患者移植2枚胚胎，≥35岁患者移植3枚胚胎。

1.2.3激素水平测定采用化学发光法检测血清E2、孕酮及FSH水平。

1.3观察指标本项研究收集并分析了患者的年龄、不孕时间、体质量指数（BMI）、月经第2～3天基础FSH水平、hCG日E2和孕酮水平、hCG日卵泡数、移植胚胎数等资料。胚胎种植率定义为超声可见孕囊数/移植胚胎数；临床妊娠率定义为临床妊娠例数/总周期数。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。非正态分布定量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，组间比较采用秩和检验；正态分布定量资料以均数±标准差（± s）表示，两组间采用两独立样本均数比较的t检验，3组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。定性资料以例数（百分比）表示，组间比较采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同妊娠结局患者一般资料比较本项研究共纳入384个周期，205个周期获得临床妊娠（妊娠组），179个周期妊娠失败（对照组）。2组患者BMI、基础FSH、获卵数、优质胚胎数、移植胚胎数及降调药物使用情况等基础资料差异无统计学意义（均P＞0.05）。妊娠组年龄、hCG日孕酮水平及PFI均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2不同PFI患者的一般资料比较由于妊娠组与对照组hCG日PFI差异有统计学意义，因此，进一步按PFI对患者进行分组：PFI＜0.05为A组（98个周期），0.05～0.10为B组（175个周期），PFI≥0.10为C组（111个周期）。3组年龄、不孕时间、BMI、基础FSH及不孕原因组成、不孕类型差异均无统计学意义（P＞0.05）。A、B组hCG日E2水平均高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组hCG日孕酮水平低于B、C组，且B组低于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3不同PFI患者的临床结局比较3组移植第3天的优质胚胎数差异无统计学意义（P＞0.05），组间临床妊娠率存在降低趋势，但差异无统计学意义（P= 0.09），3组胚胎种植率差异有统计学意义（P＜0.05），且A组显著高于C组（P＜0.05）。见表3。

表1　2组一般资料比较

3　讨论

近年来辅助生殖技术虽然在我国发展迅速，但临床妊娠率仅约30%～40%，活产率约25%。同步发育的子宫内膜和优质胚胎是获得临床妊娠的关键，因此，作为可能影响子宫内膜容受性及胚胎质量的因素之一，hCG注射时间的选择极为重要。血清激素水平及卵泡发育情况不仅影响超促排卵的用药情况，也影响着hCG的注射时间。

孕酮由卵泡膜黄体细胞和卵巢颗粒黄体细胞生成及分泌，发挥负反馈调节垂体的作用。血清孕酮在早卵泡期处于较低水平，在LH峰出现前12～24 h开始逐渐升高。排卵前孕酮协助LH峰出现，同时促进子宫内膜在E2的作用下由增殖期向分泌期转变，为胚胎成功着床提供有利条件[8]。国内外学者研究表明，hCG日E2水平与卵泡数比值能够预测IVF结局[6]。Shufaro等[9]研究了8 649个使用GnRH激动剂/拮抗剂的IVF周期患者的PFI与妊娠结局的相关性，结果表明高PFI对妊娠结局有不利影响。

本项研究共纳入384个长方案超促排卵后移植D3优质胚胎的周期。结果显示，与对照组相比，妊娠组患者年龄低于对照组，这与高龄对妇女妊娠结局有不良影响的结论相符；妊娠组的hCG日孕酮水平、PFI均显著降低，这与学者认为的hCG日孕酮水平可能影响IVF结局的结论一致[2-3]。根据hCG日PFI的不同再将患者进行分组，结果表明PFI＜0.05组的种植率显著高于PFI≥0.10组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。与Shufaro等[9]高PFI对妊娠结局有不利影响的研究结论一致。因此认为，hCG日高PFI对胚胎种植存在不利影响。关于高PFI对临床妊娠率的影响，本研究结果组间临床妊娠率存在降低趋势，但差异并不明显（P=0.09）。在本项研究纳入的384个周期中，仅9个周期行单胚胎移植，推测大部分周期的多胚胎移植（2～3枚）逆转了高PFI对临床妊娠率的不利影响。当然，这一假设需要更大样本量的单胚胎移植周期进行深入研究。

表2　不同PFI患者的一般资料比较

表3　不同PFI患者的临床结局

Shufaro等[9]认为血清孕酮的升高可能有两个原因：一是募集卵泡分泌的孕酮增加，二是募集的卵泡数增加（每个卵泡分泌的孕酮没有改变）。卵泡分泌孕酮增加是卵泡发育或成熟中断的结果，从而减少了妊娠的可能，而募集卵泡数的增加对卵泡发育没有影响，因而因募集卵泡数增加而增加的血清孕酮对妊娠结局没有不利影响。PFI更高的患者每个卵泡分泌的孕酮更高，这个假设能够解释为什么高PFI的患者种植率及临床妊娠率显著降低。

关于孕酮升高对IVF结局的影响，学者进行了大量研究。Melo等[10]认为卵泡晚期孕酮水平升高对卵母细胞的质量、受精率、卵裂率以及胚胎质量都没有影响。Bosch等[11]认为由于在超促排卵过程中，血清中的孕酮是发育接近成熟卵泡分泌的孕酮的累加，因此血清孕酮水平可能与妊娠结局并不相关[12]，但也有学者认为孕酮可能通过影响子宫内膜的容受性而影响妊娠结局[11，13]。有研究发现，孕酮水平升高与子宫内膜较早出现胞饮突有关，而胞饮突的出现依赖于孕酮的存在，且胞饮突的数量与IVF胚胎的种植率密切相关[14]，因此，血清孕酮过早上升导致子宫内膜胞饮突过早出现，缩短了子宫内膜的着床窗，从而降低了胚胎成功着床的机会，降低患者的种植率和临床妊娠率。也有研究表明，血清孕酮水平也会影响子宫内膜基因的表达，从而影响妊娠结局[13]。

学者对hCG日孕酮水平与卵巢反应性的关系观点不同。Fanchin等[15]认为，孕酮＞2.85 nmol/L对卵巢反应正常者的妊娠率没有影响，但会显著降低卵巢反应低下者的妊娠率，可能的原因是超促排卵中卵巢反应性较好者更可能获得优质的卵母细胞和胚胎，而这恰好弥补了因孕酮升高导致的子宫内膜容受性下降给IVF结局带来的不利影响。但徐蓓等[16]认为不论卵巢反应性如何，孕酮升高均会影响新鲜周期的妊娠率。本项研究纳入的均为hCG日直径≥14 mm的卵泡数介于3～20个的患者，未对采卵数进行分组分析。

本研究选择≥14 mm的卵泡作为研究对象，是因为这些卵泡参与分泌孕酮，而且晚卵泡期的卵泡数还能用于预测hCG注射时机[9]。本研究结果表明，高PFI患者的种植率更低。因此，临床中PFI可用于预测IVF患者的种植结局，但关于高PFI对临床妊娠率的影响还需要更大样本及更深入的单胚胎移植周期的研究，同时，还需对PFI是否能预测囊胚移植患者的种植结局进行探索。另外，高PFI对IVF种植结局的不利影响机制还需要更大样本及更深入的研究。

参考文献

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[本文编辑王昕]

Pregnancy Outcome of IVF-ET Related to the Progesterone-to-follicle Index on hCG Day

DING Jin-li，YANG Jing，ZHAO Meng，ZHANG Yi.
Reproductive Medical Center，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China
Corresponding author：YANG Jing，E-mail：dryangqing@hotmail.com

【Abstract】Objective：To investigate the pregnancy outcomes of in vitro fertilization-embryo transfer（IVFET）related to the progesterone-to-follicle index（PFI）, which is the ratio of serum progesterone level to the number of follicle with diameter≥14 mm on the day of hCG administration in IVF cycles. Methods：A retrospective analysis was performed on the data of 384 IVF cycles between January 2013 and August 2013. The level of progesterone and PFI were compared between pregnancy patients and non-pregnancy patients. 384 cycles were divided into three groups according to PFI, group A with PFI＜0.05, group B with PFI 0.05-0.10, and group C with PFI≥0.10. The basic information and pregnancy outcome were analyzed. Results：The level of progesterone and PFI in the pregnant group were significantly lower than those in the non-pregnant group（P＜0．05）. The levels of estradiol in the group A and the group B were significantly higher than that in the group C（P＜0．05）. The level of progesterone in the group A was significantly lower than those in the group B and the group C, while the level of progesterone in the group B was significantly lower than that in the group C（P＜0．05）. The implantation rate in the group A was significantly higher than that in the group C（P＜0．05）. Conclusions：The higher PFI on the hCG day may predict adverse implantation outcome of IVF-ET.

【Keywords】Progesterone；Ovarian follicle；Implantation outcome

基金项目：国家自然科学基金（81370767，81401276）

作者单位：430060武汉大学人民医院生殖医学中心

通信作者：杨菁，E-mail：dryangqing@hotmail.com

收稿日期：（2015-06-08）