盆腔粘连对输卵管复通术及妊娠结局的影响

高秀霞，侯海燕，陈亚琼，陈晓，陈俊

·综述·

盆腔粘连对输卵管复通术及妊娠结局的影响

高秀霞，侯海燕，陈亚琼，陈晓，陈俊

【摘要】目的：探讨盆腔粘连对输卵管近端阻塞和远端闭锁复通术及妊娠结局的影响。方法：选择1 038例因输卵管性不孕接受宫-腹腔镜联合复通手术的患者，根据手术探查是否有盆腔粘连分为盆腔粘连组738例，对照组300例，分析2组患者输卵管近端阻塞率、远端闭锁复通率和妊娠结局。结果：盆腔粘连组输卵管远端闭锁率较对照组高（42.3% vs. 14.5%，P=0.000，OR=4.32，95%CI：3.02～6.17），2组输卵管近端阻塞率差异无统计学意义（P＞0.05）。但是盆腔粘连组输卵管近端阻塞复通率低于对照组（59.3% vs. 75.5%，P= 0.005，OR=0.47，95%CI：0.28～0.80），2组输卵管远端闭锁的复通率相似（84.2% vs. 86.0%，P＞0.05）。盆腔粘连组宫内妊娠率低于对照组（22.6% vs. 39.6%，P＜0.001，OR=0.444，95%CI：0.282～0.698），而术后异位妊娠率高于对照组（7.2% vs. 2.7%，P=0.02），尤其是Ⅲ度粘连患者异位妊娠率较对照组高（12.0% vs. 2.7%，P= 0.01，OR=4.62，95%CI：1.29～16.50）。对于单纯远端输卵管闭锁和合并近端远端输卵管病变的患者来说，复通术后2年仍未妊娠的患者合并盆腔粘连的比例高于成功获得宫内妊娠者（94.4% vs. 82.1%，91.8% vs. 67.3%，P＜0.05），但是在单纯输卵管近端阻塞患者中未发现这一现象。结论：盆腔粘连降低了输卵管近端阻塞的复通率，同时降低输卵管远端闭锁患者复通术后的宫内妊娠率，并增加术后异位妊娠的风险。

【关键词】盆腔炎性疾病；不育，女（雌）性；输卵管阻塞；腹腔镜；宫腔镜

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：25-28）

输卵管阻塞是导致女性不孕的重要原因之一，盆腔炎症、子宫内膜异位症（EMs）等疾病可波及输卵管，引发输卵管病变，造成管壁变形、管腔阻塞，影响受孕，上述疾病还可导致不同程度的盆腔粘连，使病情更加复杂[1]。近年来宫腔镜-腹腔镜（宫-腹腔镜）联合手术被越来越多地应用于输卵管性不孕的诊疗中，宫-腹腔镜联合手术不仅可以判断输卵管是否通畅、是否合并存在盆腔粘连，还可同时进行输卵管疏通手术以及盆腔粘连的分解[2]。本研究分析了1 038例因输卵管性不孕在中国人民武装警察部队后勤学院附属医院（我院）接受宫-腹腔镜联合复通术患者的临床资料，探讨盆腔粘连对输卵管近端阻塞和远端闭锁复通术效果及妊娠结局的影响。

1　对象与方法

1.1研究对象2010年2月—2013年2月因输卵管性不孕于我院行宫腹腔镜联合输卵管再通术的1 038例患者，排除男性因素、排卵障碍、子宫病变及免疫性因素所致不孕。根据腹腔镜手术探查结果，738例患者合并有不同程度的盆腔粘连作为盆腔粘连组，年龄20～40岁，平均（30.98±3.93）岁，其中原发不孕158例，继发不孕580例，不孕时间1～18年，中位不孕时间5（3，7）年。300例腹腔镜术中未发现盆腔粘连的患者作为对照组，年龄21～40岁，平均（30.99±4.11）岁，其中原发不孕106例，继发不孕194例，不孕时间1～18年，中位不孕时间5 （3，6）年。

1.2方法

1.2.1患者病史采集所有患者术前均进行病史采集，包括基本信息、月经史、生育史、宫腔手术史和既往史（盆腔炎病史、结核和阑尾炎病史）等，信息录入ACCESS数据库进行整理、校对。

1.2.2宫腹腔镜手术治疗术中全面探查患者子宫腔、盆腔情况，对腹腔镜下盆腔粘连和输卵管功能进行评价，根据探查情况实施盆腔粘连松解术，对粘连扭曲的输卵管恢复其解剖位置，对积水或闭锁的伞端进行造口整形，恢复输卵管通畅度；根据宫腔镜下输卵管通液情况，对近端堵塞的输卵管进行导丝介入术。对盆腔、子宫直肠陷凹、输卵管伞端等部位使用几丁糖或防粘连膜预防术后再次粘连。全部手术由同一手术组医师进行。

1.2.3盆腔粘连评价标准根据1994年加拿大评分组指定的盆腔粘连评分系统对术中盆腔粘连程度进行分级[3]。Ⅰ级：输卵管伞端轻度粘连，分离后功能好，盆腔疏松粘连和（或）无血管性粘连；Ⅱ级：输卵管伞端轻度粘连，分离后功能可，盆腔致密和（或）血管性粘连；Ⅲ级：输卵管伞端重度粘连，需要造口，盆腔致密和（或）血管性粘连，可勉强手术；Ⅳ级：输卵管粘连严重无功能，组织之间粘合，无法手术。738例合并盆腔粘连的患者中，Ⅰ度粘连146例，Ⅱ度粘连442例，Ⅲ度粘连150例，无Ⅳ度粘连者。

1.2.4术后随访由经培训人员进行术后随访，1次/月。随访内容包括：术后是否有腹痛等其他不适，是否妊娠，判定宫内妊娠（超声见宫内妊娠囊者）或异位妊娠（B型超声、腹腔镜或开腹手术治疗证实），是否自然流产等，术后2年未妊娠者停止随访，按未妊娠统计，术后2年内妊娠患者随访至妊娠终止，最长随访时间2年10个月。

1.3统计学方法将ACCESS数据库信息导入SPSS 20.0统计软件，定量资料正态分布的数据用均数±标准差（x±s）表示，组间用两独立样本均数比较的t检验；非正态分布数据用中位数（百分位数）[M（P25，P75）]表示。定性资料用百分率表示，组间比较应用卡方检验，当P＜0.05时计算OR值及其95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　2组患者基本情况比较　（例）

2　结果

2.12组患者基本情况比较2组患者在年龄、家庭收入比较差异无统计学意义（均P＞0.05），2组患者受教育程度、职业分布、不孕时间、不孕类型比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。与对照组比较，盆腔粘连组患者拥有高中及高中以上学历的比例相对较低。同样，盆腔粘连组体力劳动者、高危职业者和自由职业者的比例相对较高。不孕时间7年以上和继发不孕患者的比例在盆腔粘连组相对较高。见表1。

2.22组患者输卵管复通率比较在宫-腹腔镜联合术中发现，盆腔粘连组输卵管远端闭锁率较对照组高（P=0.000，OR=4.32，95%CI：3.02～6.17）。2组输卵管远端造口后复通率差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅲ度粘连患者输卵管通而不畅率较对照组低（P=0.010，OR=0.18，95%CI：0.04～0.80）。2组患者近端阻塞率差异无统计学意义（P＞0.05）。但对近端阻塞的患者介入导丝后，盆腔粘连组的近端阻塞复通率较对照组低（P=0.005，OR=0.47，95%CI：0.28～0.80），Ⅲ度粘连组近端阻塞复通率较对照组低（P=0.002，OR=0.34，95%CI：0.17～0.67）。见表2。

表2　2组患者输卵管复通率比较　例（%）

2.32组患者宫-腹腔镜术后妊娠结局比较在1 038例患者中，30例患者因术后双侧输卵管仍堵塞或者一侧堵塞一侧通而不畅，予以排除未纳入统计，另外68例（6.6%）患者在随访过程中因不同原因失访或拒访。940例患者完成了2年随访，盆腔粘连组718例，对照组222例。2组患者总妊娠率差异有统计学意义（P=0.009，OR=0.563，95%CI：0.365～0.867）。与对照组比较，盆腔粘连组正常宫内妊娠率低（P＜0.001，OR=0.444，95%CI：0.282～0.698），而自然流产率也相对较低，但差异无统计学意义（P=0.567）。盆腔粘连组异位妊娠率较高（P=0.02）。尤其是Ⅲ度粘连患者异位妊娠率较对照组高（P=0.01，OR= 4.62，95%CI：1.29～16.50）。见表3。

表3　2组患者宫腹腔镜术后妊娠结局比较　例（%）

2.42组患者输卵管单一与复杂病变的比较根据输卵管阻塞部位不同，940例患者中258例为单纯输卵管近端阻塞，292例为单纯输卵管远端闭锁，而390例合并有近端及远端的输卵管病变。单纯输卵管近端堵塞患者中不同妊娠结局患者盆腔粘连的发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。而与未妊娠组相比，单纯输卵管远端闭锁及输卵管近端远端均有病变的正常宫内妊娠患者盆腔粘连的发生率相对较低（94.4% vs. 82.1%，91.8% vs. 67.3%，P＜0.05），术后发生自然流产和异位妊娠的患者与未妊娠或宫内妊娠的患者相比，盆腔粘连的发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4　2组患者输卵管单一与复杂病变情况下不同妊娠结局中盆腔粘连发生率的比较

3　讨论

盆腔因素约占女性不孕病因的35%，包括输卵管异常、盆腔粘连、子宫内膜异位症（EMs）、结核性盆腔炎等疾病，其中与盆腔粘连有关的输卵管功能及结构的破坏尤为多见[4]，既往人工流产术等宫腔操作也是导致盆腔粘连并进而造成输卵管堵塞的危险因素之一[5]。宫-腹腔镜联合手术是目前有效治疗输卵管性不孕的手段之一[6]，该方法不仅可以在术中发现可能影响受孕的其他因素，如盆腔EMs、盆腔粘连、内生殖器先天发育异常及输卵管卵巢相对位置异常等，而且可以利用导丝介入技术和输卵管远端造口技术恢复70%～80%输卵管的通畅度[7]。本研究发现1 038例因输卵管性不孕在我院接受宫-腹腔镜联合复通手术的患者中，有738例（71.0%）合并盆腔粘连。盆腔粘连组输卵管远端闭锁率较对照组高，其发生远端闭锁的风险是无粘连组的4.32倍，且盆腔粘连程度越重，输卵管远端闭锁的发生率越高。输卵管近端阻塞经导丝介入治疗后，合并盆腔粘连者输卵管复通率较低，其中Ⅲ度粘连者复通率最低。可能与盆腔粘连的内环境导致输卵管近端堵塞程度不同，近端导丝介入困难，而远端闭锁造口复通相对容易有关。术后随访发现，盆腔粘连组正常宫内妊娠的比例较低，但是异位妊娠的发生率较高，尤其是Ⅲ度盆腔粘连的患者，其发生异位妊娠的风险是对照组的4.62倍。对于单纯远端输卵管闭锁和合并近端远端输卵管疾病患者来说，复通术后2年仍未妊娠的患者合并盆腔粘连的比例高于成功获得宫内妊娠者。说明近端远端都有问题的输卵管损伤严重，这往往与盆腔的内环境改变有关，而内环境的长期异常，逐渐形成盆腔粘连。综上所述，盆腔粘连与输卵管性不孕患者复通手术效果及妊娠结局有关，其可以降低输卵管近端阻塞的手术复通率，同时降低输卵管远端闭锁患者复通术后的宫内妊娠率，并增加异位妊娠的风险。

盆腔炎症、EMs、盆腔结核及盆腔手术等因素可引发腹膜、盆腔器官浆膜的局部炎症反应，造成小血管通透性增高，多量含有纤维蛋白的渗出液覆盖在病变组织器官表面，形成纤维样物，并与周围组织粘合，从而形成疏松或致密的盆腔组织粘连[8-9]。粘连带可以造成输卵管扭曲、闭锁，影响输卵管伞端拾卵及受精卵的运送，从而引发女性不孕。在输卵管性不通患者的诊疗中，应充分考虑到合并盆腔粘连的可能性，如常规疏通术效果不佳，可行腹腔镜手术探查，手术治疗输卵管病变的同时尽可能分解盆腔组织粘连，恢复盆腔器官解剖位置，因盆腔粘连在分解术后仍有复发可能，应积极采取各种措施预防粘连再次发生。针对盆腔粘连的发生机制，目前一些抗粘连药物及材料已用于临床，其基本机制包括减少局部炎症反应，抑制胶原合成，促进纤维蛋白溶解或在组织周围形成一层隔离屏障。常用药物如几丁糖，是一种医用高分子多糖类物质，具有局部止血作用，还可以抑制纤维蛋白束形成，从而减少了因血肿机化而造成的组织粘连。常用的防粘连材料有各种膜、胶及固体膜，可覆盖在创面表面，达到生物隔离作用，应用时不需要缝合，并可根据要求进行形状的剪裁[10]。除术中注意手术技巧，减少损伤及应用各种防粘连药物、材料外，术后还应常规鼓励患者及早翻身活动，预防粘连。部分研究者在输卵管复通术后定期行输卵管通液术巩固手术效果，并积极指导受孕，以期尽早得到理想的妊娠结局[11]。

鉴于盆腔粘连对女性不孕、输卵管复通手术及妊娠结局的不良影响，医务人员应对育龄女性加强宣教，指导正确避孕，降低人工流产率及盆腔感染率，积极治疗盆腔炎症及EMs，从而有效降低盆腔粘连及输卵管性不孕的发病率。

参考文献

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[6]陈亚琼，侯海燕.输卵管性不孕患者的治疗——生殖手术还是体外受精-胚胎移植?[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2012，31（6）：429-433.

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[8]侯海燕，陈晓，胡春秀，等. 880例不孕妇女宫-腹腔镜联合手术的病因分析[J].生殖与避孕，2012，32（6）：423-428.

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[本文编辑王琳]

Impact of Pelvic Adhesion on the Fallopian Tube Recanalisation and Pregnancy Outcomes

GAO Xiu-

xia，HOU Hai -yan，CHEN Ya -qiong，CHEN Xiao，CHEN Jun.
Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital，Logistics University of Chinese People′s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China
Corresponding author：CHEN Ya-qiong，E-mail：chenyq82@hotmail.com

【Abstract】Objective：To explore the impact of pelvic adhesion on the fallopian tube recanalisation and the pregnancy outcomes of proximal and distal tubal surgery. Methods：The clinical data were collected from 1 038 patients who received hysteroscopic/laparoscopic examination and treatment in our hospital due to infertility. Those patients were divided into two groups according to the degree and scope of pelvic adhesion, the pelvic adhesion group included 738 cases and the control group included 300 cases without pelvic adhesion. The rates of proximal salpingemphraxis and distal fallopian tube recanalisation, and pregnancy outcomes, were analysed.

Results：The incidence of distal tubal atresia in the pelvic adhesion group was higher than that in the control group（42.3% vs. 14.5%, P=0.000, OR=4.32, 95%CI：3.02-6.17）. There was no significant difference in the rate of proximal obstruction between the two groups（P＞0.05）. However, the rate of proximal tubal recanalisation in the pelvic adhesion group was lower than that in the control group（59.3% vs. 75.5%, P=0.005, OR=0.47, 95%CI: 0.28-0.80）. There was no significant difference in the rate of distal tubal recanalisation between the two groups （84.2% vs. 86.0%, P＞0.05）. The intrauterine pregnancy rate was lower in the pelvic adhesions group than that in the control group（22.6% vs. 39.6%, P＜0.001, OR=0.444, 95%CI: 0.282-0.698), while the incidence of postoperative ectopic pregnancy was higher in the pelvic adhesions group（7.2% vs. 2.7%, P=0.02）, especially in patients with degreeⅢadhesions（12.0% vs. 2.7%, P=0.01, OR=4.62, 95%CI: 1.29-16.50）. The incidence of pelvic adhesions was lower in patients who got intrauterine pregnant after distal tube occlusion only and proximal combined with distal surgery than that in patients who did not get pregnant（94.9% vs. 82.1%, 91.8% vs. 67.3%, P＜0.05). Conclusions：Pelvic adhesions reduce the rate of proximal tubal recanalisation, and the rate of intrauterine pregnancy in postoperative patients with distal salpingemphraxis. Pelvic adhesions also increase the long-term risk of ectopic pregnancy in those postoperative patients.

【Keywords】Pelvic inflammatory disease；Infertility，female；Fallopian tube obstruction；Laparoscopes；Hysteroscopes

基金项目：国家自然科学基金（81402691）

作者单位：300162天津，中国人民武装警察部队后勤学院附属医院妇产科

通信作者：陈亚琼，E-mail：chenyq82@hotmail.com

收稿日期：（2015-08-06）