沈安明对慢性充血性心力衰竭患者进行中医药治疗的临床经验总结

王丽晓

沈安明是南京中医药大学兼职副教授，主任中医师，在江苏省中医药学会内科分会任职，曾被评为江苏省优秀青年中医，现任如皋市中医院副院长，擅长治疗各种心血管疾病，尤其在应用中药治疗慢性充血性心力衰竭、心律失常方面积累了丰富的临床经验。慢性充血性心力衰竭是心脏病发展至末期发生的临床综合征，其治疗难度很高。在临床工作中，沈安明擅长使用活性利水法治疗此病。现将沈教授治疗此病的临床经验总结如下。

1 重视温阳利水法

心的主要生理功能是主血脉，主藏神。心主血脉和主藏神的功能可主宰人体整个的生命活动，故心被称为“君主之官”、“生之本”、“五脏六腑之大主”。心的生理特性是为阳脏而主通明，在五行属火，为阳中之阳，又称“火脏”。中医认为，慢性充血性心力衰竭属于“心悸”、“胸痹”、“喘证”、“水肿”等范畴 。此病患者的临床表现主要为心悸、怔忡、气短喘息、稍有活动或休息时即呼吸困难（甚至端坐呼吸）、咯粉红色泡沫样痰、畏寒、形寒肢厥、面色苍白、下肢水肿或重度水肿、少尿或无尿、唇舌紫黯、脉微细欲绝等。沈教授认为，慢性充血性心力衰竭的病机以阳气亏虚为本，以血瘀水停为标，属本虚标实之证。在治疗此病时应采用温阳利水之法，所用的基础方为：制附子10g、红参20g、黄芪10g、丹参10g、川芎12g、葶苈子10g、防己10g。在使用此基础方时可结合患者的舌脉象进行随症加减用药。

2 从肾论治

心与肾在生理上的联系可以概括为水火既济、精神互用、君相安位。 心居上焦属阳，在五行中属火；肾居下焦属阴，在五行中属水。心位居上，故心火（阳）必须下降于肾，使肾水不寒；肾位居下，故肾水（阴）必须上济于心，使心火不亢。心藏神，肾藏精。精能化气生神，为气、神之源。神能控精驭气，为精、气之主。故积精可以全神，神清可以控精。心为君火，肾为相火（命火）。君火在上，如日照当空，为一身之主宰。相火在下，系阳气之根，为神明之基础。命火秘藏，则心阳充足，心阳充盛，则相火亦旺。君火相火，各安其位，则心肾上下交济。心与肾之间的水火、阴阳、精神的动态平衡失调被称为心肾不交。慢性充血性心力衰竭的发病与心肾不交之间的关系密切。在此病患者出现双下肢浮肿、畏寒肢冷、舌质淡白、两尺脉弱等临床表现时，应选用真武汤加减对其进行治疗。该方中大量使用了制附子、肉桂、人参、熟地黄、山茱萸等温肾益气、填精益髓的药物。

3 重视舌诊

舌为心之苗，能直接反映心的病变。在两千多年前的《内经》中就有关于望舌诊病的记载。《素问·刺热篇》中说：“肺热病者，舌上黄”。《灵枢·经脉篇》中说：“唇青舌卷卵缩则筋先死”。可见，对患者进行舌诊不仅是对其病情进行中医辨证的依据，也是分析其病情的变化情况及其预后的有效手段。沈教授认为，慢性充血性心力衰竭患者的病程较长，可出现阳气亏虚，寒气内盛的情况。此病患者若存在苔薄、舌苔白滑或白腻的情况说明其病情较轻。此病患者的舌苔若由薄变厚，表示其病情正在加重。此病患者若有舌苔浊腻、板结不化或突然无苔的情况，可判定其出现了湿浊阻滞、阴虚等正虚胃败之证。总之，动态地观察慢性充血性心力衰竭患者的舌像可更准确地掌握其病情的变化情况。

4 用药味少力专

沈教授认为，慢性充血性心力衰竭多属重症，在组方用药治疗此病时应坚持药少力专的原则。沈教授擅用黄芪、人参、制附子治疗此病。黄芪为补药之长，其味甘，性微温，归肝经、脾经、肺经、肾经，有益气固表、敛汗固脱、托疮生肌、利水消肿的功效，在《神农本草经》中被列为上品。现代药理研究证明，黄芪具有提高人体内心钠肽的活性、排钠利尿、减轻心脏负担等作用[1]。黄芪中的黄芪甲苷具有维持心肌细胞线粒体膜电位的稳定性、提高心肌细胞端粒酶的活性、调节心肌的能量代谢、减少心肌细胞凋亡等作用[2]。在对充血性心力衰竭患者（尤其是发生肺水肿，出现咳喘不得卧症状的此病患者）进行治疗时可应用防己黄芪汤加减。此方中黄芪的用量较大，在60-120g之间。小剂量的黄芪有升血压的作用。大剂量（大于60g）的黄芪具有降血压的作用，因此不必担心慢性充血性心力衰竭患者在使用大剂量的黄芪后会增加心肌的氧耗。在防己黄芪汤中将黄芪与防己为伍，是因防己能宜肺脾、补三焦、司气化、运脾气、除水湿、培上源、利水道，为补气利水之要药。在此方中，人参味甘、微苦，性温、平，归脾经、肺经、心经，有大补元气、复脉固脱、扶正祛邪、益气生血、补脾益肺、生津安神的功效。人参可治气津不足、阳虚厥脱、气虚外感、气虚喘息、虚寒疼痛、气血不足、脏腑虚损诸症。人参中所含的皂苷具有增强心肌的收缩力、增加心输出量和冠脉血流量等作用，可治疗早搏、心动过速、室颤动等各种心律失常。人参皂苷对人体的血压具有双向调节的作用，能降低或回升血压，因此可治疗高血压及休克[3]。附子性温，味辛烈而有毒，归心经、脾经、肾经，有回阳救逆、温阳散寒止痛的功效，是扶阳的第一要药。《别录》中说，附子“味甘、大热、有大毒。”《本草经疏》中说，附子“其气味大辛大热，微兼甘苦、而有大毒气厚味薄、阳中之阴，降多升少，入手厥阴、手少阳三焦兼入足少阴、太阴经。”沈教授在临床上使用附子的剂量一般在10-30g之间。现代药理研究证明，附子有强心的作用，其所含的强心成分虽经煎煮、炮制也不会被破坏。附子还有增加血管内的血流量、升高血压、提高人体耐缺氧的能力等作用。在对充血性心力衰竭患者，尤其是发生EF值下降的充血性心力衰竭患者进行治疗时使用附子可取得理想的效果。

5 注意顾护脾胃

慢性充血性心力衰竭患者常会出现胃脘部不适、恶心、腹胀等症状，而且其上述症状可随其病情的加重而逐渐加重。这种情况可能与此病患者发生胃肠道淤血及长期服药有关。此病患者即使有脘腹胀闷疼痛的症状，亦不可为其使用破气之药，否则可犯虚虚之戒。此病患者若有舌苔腻、食少便溏、腹胀不舒等症状，可判定其发生母病及子，火衰土薄之证，当采取补益心脾之法对其进行治疗，而不宜采用消导克伐之法，使用麦芽之类的药物进行治疗。

6 重视服药的时间

中医认为，人与天地相参，与日月相应，人所患的疾病有“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的变化。昼夜有阴阳之变，子时阳生，午时阴生。医者若能掌握自然之机，在不同的时间为患者使用相应的药物进行治疗，当可获良效。例如，在为患者使用温阳益气类汤剂（头煎）进行治疗时，宜嘱其在子时顿服，以助初转之阳气，提高药效。

综上所述，沈安明教授采用活性利水法治疗慢性充血性心力衰竭的临床经验值得中医界的同仁们参考和借鉴。中医师在治疗此病方面应坚持辨证用药、灵活组方的原则，以取得理想的临床疗效。

[1] 周爱明，吴雄杰，陈卫朝，等.大剂量黄芪治疗扩张型心肌病合并心力衰竭的临床观察[J].浙江中医杂志，2011.46(1)：26—27.

[2] 胡鸣旭，刘莉 黄芪甲苷对心力衰竭大鼠心肌细胞凋亡的影响[J].中国中医药信息杂志2014,21(1):40-42.

[3] 孙文采，王嫣娟.人参的科学吃法及其功效(一)[J].人参研究，2011，02(01)：40—48.