早期肺腺癌CT筛查漏误诊的主观因素及对策

付金花 滑炎卿

早期肺腺癌CT筛查漏误诊的主观因素及对策

付金花 滑炎卿*

早期肺癌以肺腺癌为主，CT上常表现为磨玻璃结节（GGN）影，但其影像表现缺乏特异性，故定性诊断十分困难，而且还可能由于阅片者图像后处理不当、影像征象把握不准、思维过于机械以及随访间隔不合理等因素，易造成GGN的漏、误诊。因此,影像医师需综合运用多种重组方式，结合肺部良恶性GGN的CT表现特点，综合判断并进行合理的随访观察，才能有效减少漏、误诊。

肺腺癌；磨玻璃结节；体层摄影术，X线计算机；漏诊；误诊；主观因素

Int J Med Radiol，2016，39（6）：625-628

肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，居我国恶性肿瘤之首，每年在其防治工作上都要耗费大量医疗资源[1]。其中肺腺癌的发病率近年来呈明显上升趋势。早期肺腺癌可以通过微创性手术切除且无需放、化疗，无症状生存率可为100%或接近100%，因此肺腺癌的早期诊断是保证病人生存期和生活质量的关键[2]。

早期肺腺癌是指直径＜3 cm且未出现肺内、外转移的临床1期（T1-2N0M0）癌，通常以肺结节为表现形式，肺结节中又以磨玻璃结节（ground glass nodules，GGN）表现居多。GGN可见于多种肺部疾病中，包括肿瘤[3]。如肺泡内出血，液体潴留，炎症细胞浸润，肺泡壁间质机化或肉芽组织形成，以及肿瘤浸润等均可致单位像素内气体含量减少、局部肺组织密度增加，从而形成GGN。按照病理性质划分为良性GGN和恶性GGN。前者包括局灶性炎症、液体潴留或纤维化等；后者包括了癌前病变，如非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌或转移癌等，其中原位腺癌和微浸润腺癌称为真正意义的超早期肺腺癌[3-4]。

由于良、恶性GGN的影像表现复杂、多变且有重叠，加之发病年龄、性别及位置均无特征性，故在实际工作中较难鉴别，漏误诊情况时有发生。目前用于GGN检出的影像设备国内外大致相同，但由于影像科医师对病变的观察角度、影像表现以及处理方式等主观认识的差异使得GGN的漏、误诊率较高[5]。本文就上述主观因素所致GGN误漏诊的原因及对策进行综合分析。

1 运用多种重组方式避免漏误诊

在目前影像学科的工作模式中，多数医院的影

像诊断医师主要是通过浏览大量的CT原始横断面影像来进行GGN的诊断，而CT原始横断面影像往往未能充分显示GGN的特征及与周围组织的关系。因此，欲提高GGN的CT诊断准确率，必须要尽可能多地获得影像信息。

近年来随着CT三维重组技术的发展，许多研究者对GGN的诊断和鉴别诊断有了进一步的认识。多层螺旋CT的多平面重组（multi planar reconstruction，MPR）可提供良好的纵轴分辨力，其影像质量与横断面的完全一致，不仅得到冠状面及矢状面影像，而且能够实现各向同性成像，使得重组影像无失真及变形，通过调整方向，可以明确显示出GGN与邻近结构的关系，从而做出准确判断[6]。王等[7]应用薄层CT三维重组技术对病灶进行重组，结果显示对病灶的大小、密度、空泡征、分叶、毛刺征、血管集束征和胸膜凹陷征等征象的检出率均高于普通CT。

薄层CT三维重组技术弥补了原始横断面影像的不足，以病灶为中心进行螺旋CT扫描且行MPR，弥补了单纯横断面影像中病变无法整体观察，以及病变的周围与正常组织交界关系不能准确判断的不足，可以充分暴露病灶，清晰显示GGN的内部结构以及与血管、支气管和胸膜的空间解剖关系，以及瘤肺交界面的征象。为GGN的定位、定性提供了更可靠的依据[8]。

2 正确认识病灶影像征象可避免漏误诊

诊断医生对疾病的认知能力以及自我的经验积累存在着一定的差异，对肺GGN的影像征象理解和把握也不一样，影像征象的把握不准是GGN漏误诊的关键因素[9]。肺GGN影像学的病理基础和不典型表现的内在规律，在CT上可从结节大小、实性成分的多少、边缘形态、空泡征、与支气管或血管邻近结构的关系等寻找重要依据，从而进行诊断[10]。

2.1 大小通常认为大的GGN定性诊断相对容易[11]。对于纯GGN，病灶大小是鉴别其良恶性的一个最为显著的指标，Fan等[12]研究认为肺部多层螺旋CT发现的直径≥10 mm的GGN，多提示癌前病变或早期腺癌可能，且病灶越大恶性可能性也就越大。Lee等[13]研究发现当纯GGN＞15 mm时，多提示浸润性腺癌。Hwang等[14]研究发现纯GGN比较惰性，生长缓慢，因此要生长到大一些才具有恶性行为，所以小的GGN病灶伴有较少的实性成分其为良性的概率较大。

2.2 形态与边缘GGN形态与良、恶性有很大相关性。在肺癌生长的初始阶段，GGN生长的速度较慢，并且受表面各个方向张力的影响，病灶趋于球形，圆形或类圆形较其他形状者恶性可能性更大[15]。良性GGN一般为局灶性炎症、出血、液体潴留或纤维化等，可表现为沿肺纹理走行的条片状阴影，呈窄带状，或形态不规则形呈斑片状。良性GGN边缘模糊亦呈磨玻璃样改变，主要为肺泡间隔纤维增生，小叶间隔及小叶内间质增生，是纤维化的早期表现，纤维机化无侵袭性，一般无典型的分叶及毛刺等征象，而恶性病灶内部不同类型细胞的生长方式和各方向生长速度不均一，并受到周围肺间质及纤维组织限制，形成了分叶征。毛刺征是肿瘤细胞向邻近支气管血管鞘或局部淋巴管浸润，或促结缔组织生成反应形成的纤维带，典型恶性的毛刺征通常表现为放射状排列、短细和僵直。分叶征及毛刺征是恶性GGN的边缘征象，而且是提示恶性较为敏感且特异的征象[16]。

2.3 邻近结构病灶内早期恶性肿瘤细胞一般位于肿瘤内部，其周围附有一层炎性细胞或者是肉芽组织的浸润，当肿瘤细胞生长破坏其肺外周支架系统（包括肺泡间隔、小叶间隔），外围炎性细胞向之聚集，形成纤维瘢痕，随着肺支架的塌陷，纤维瘢痕沿着肺小叶间隔收缩牵拉脏层胸膜下陷，引起肺支架收缩移位，形成胸膜凹陷征[17]。良性GGN的胸膜凹陷征尽管形态与恶性胸膜凹陷征相似，但其病理过程主要为纤维性增生粘连，不破坏肺支架，多为纤维条索状影伸展至外带直至胸膜下部分小叶间隔增厚，仅呈局限性胸膜粘连的表现，无明确凹陷中心及边缘沟槽，胸膜凹陷征的出现高度提示GGN为恶性[18]。

2.4 密度GGN所含实性成分的多少可作为良恶性鉴别诊断的依据，亦可用来评价其侵袭性大小。一般来说GGN所含实性成分越多，恶性的可能性越大，其侵袭性也越大[19]。良性的GGN呈大叶性实变，常伴有含气支气管征，含气支气管征是指炎性细胞沿肺泡壁生长分泌黏液而引起肺组织实变，其内支气管壁尚未受侵，夹在实变影中形成明显对比[20]。

2.5 强化方式对于征象不典型的GGN，无法准确判断其良恶性时，可进行增强CT检查，增强扫描后不仅可以根据注射对比剂后GGN有无强化或强化的程度来判断其良恶性，还可依据GGN内部或周围的血管形态来对其良恶性进行判断[21]。良性病变多不影响内部及邻近血管的形态，可见血管走行正常、无血管集束等征象，轻松地穿过病灶或从病

灶边缘绕过；而恶性肿瘤的血管生成依赖性可使周围血管趋化生长或形成血管集束征，其是指瘤周正常血管向肿瘤靠拢或增多的瘤周新生幼稚血管向肿瘤供血的现象，或由肿瘤释放血管生成因子等进行调控血管生成，使血管构型发生改变，致使血管迂曲或增粗，故可见病灶周围的正常血管向病灶聚集，或周围血管扩张、迂曲，还可见病灶内异常增多的肿瘤血管[22]。

3 治疗后复查和定期随访可有效避免漏误诊

对于首次发现的GGN，若依据形态学、强化特征等暂时无法判断良恶性者，动态观察对于病灶的最后诊断非常必要。Kim等[23]认为出现漏误诊的主要原因是没有结合病史制定合适的诊疗、随访计划，对于短期内迅速生长的GGN要注意是否为感染，故应先行抗炎治疗2周至3个月后复查CT，炎性病灶经过抗感染治疗多可消散。急性炎症、肺出血等病灶经临床治疗后短期可明显吸收的特点有助于鉴别诊断。对于随访数月后仍旧存在的磨玻璃样结节，可能是局灶性肺纤维化、肺泡内出血及慢性炎症，也可能是早期肺癌（原位癌或微浸润腺癌），甚至是浸润性腺癌，可适当加大随访间距[24]。

由于不典型增生可向原位癌、微浸润腺癌逐步发展，生长较慢，通常以倍增时间来计算肿瘤的生长速率[25]。Hasegawa等[26]通过研究表明，GGN中纯GGN的平均倍增时间最长，为813 d，故随访至少2年是必要的。每次随访时都应在相同的扫描条件及测量软件下对GGN的形态、体积及实性成分的含量进行动态监测，随访过程中病灶的变化通常包括稳定不变、病灶增大、病灶形态改变，病灶的密度增高和病灶内新出现实性成分这5种情况，后4种改变通常反映肿瘤细胞增殖、侵袭以及纤维细胞的异常增殖，提示病灶逐渐向恶性发展。如果病灶体积逐渐增大或实性成分增多，则其恶性可能性也增大[27]。另一些GGN的体积及实性成分无明显变化，但其恶性进展可表现为边缘由光滑逐渐进展为分叶、毛刺、不规则样或胸膜牵拉等[28]。

随访间隔可结合病人个体情况，如年龄、性别、职业史、家族肿瘤病史和结节的危险程度等来设计[27]。目前多建议GGN随访CT条件为层厚≤2.5 mm，管电流200～400 mA[29]。Lee等[30]建议持续存在的纯GGN直径＜5 mm者，由于病理多为非典型增生，时间远长于原位癌、侵袭性腺癌，推荐每2年1次CT随访。Fleischner胸部影像协会[31]建议：对于直径＜8 mm的纯GGN或＜5 mm的部分实性GGN可在首次CT发现后3个月复查，无变化则间隔12个月复查，至少3年；对于5 mm≤部分实性GGN≤14 mm且实性成分＜5mm的，可在首次CT后3个月复查，如无变化，则6个月复查，仍无变化或实性成分≤5 mm，则连续复查3年；对于直径＞15 mm的GGN可立即活检或手术，也可暂不活检，但应严格定期随访。对于在随访中体积增大或者体积缩小但密度增加或者边缘逐渐不规则（出现分叶、毛刺或胸膜牵拉等征象）的GGN，要及时进行穿刺活检或手术治疗，以避免其向恶性进展[30]。对于持续存在纯GGN的，加强跟踪随访是肺癌早期诊断和治疗的重要内容，而对于实性成分＞5 mm者，需于3个月后行CT复查，如果结节稳定则推荐行活检或手术切除。

综上所述，当阅片者图像后处理不当、影像征象把握不准、思维过于机械以及制定随访间隔不合理时都易造成GGN或早期肺癌的漏、误诊。因此，影像科医师首先应提高防癌意识，即使在年轻体检者中也有发现早期肺癌的可能[32]；其次，要强化多学科知识应用和临床经验积累，结合肺部良恶性GGN的CT表现特点综合判断，并充分结合临床和定期随访观察，以达到减少漏、误诊的目的。

[1]陈万青,郑荣寿,曾红梅，等.1989～2008年中国恶性肿瘤发病趋势分析[J].中华肿瘤杂志,2012,34:517-524.

[2]朱健,张永辉,陈永胜,等.启东市2001年-2007年肺癌生存率分析[J].中国肺癌杂志,2011,14:23-27.

[3]Austin JH,Garg K,Aberle D,et al.Radiologic implications of the 2011 classification of adenocarcinoma of the lung[J].Radiology,2013,266: 62-71.

[4]Soda H,Nakamura Y,Nakatomi K,et al.Stepwise progression from ground-glass opacity towards invasive adenocarcinoma:long-term follow-up of radiological findings[J].Lung Cancer,2008,60:298-301.

[5]Oken MM,Hocking WG,Kvale PA,et al.Screening by chest radiograph and lung cancer mortality:the Prostate,Lung,Colorectal,and O-varian(PLCO)randomized trial[J].JAMA,2011,306:1865-1873.

[6]单裕清,王雁冰,张善娟,等.MSCT MPR重建与Lung Care软件对周围型小肺癌边缘征象的诊断价值[J].中国临床实用医学,2010, 4:132-134.

[7]王和平,张文奇,王兆宇.薄层CT扫描与三维重建对微小肺癌的诊断价值[J].中国农村卫生事业管理,2013,33:597-598.

[8]史华莉,孙琼芳,涂蓉,等.CT三维重建技术对肺内孤立性结节的诊断价值[J].中华临床医师杂志:电子版,2014,8:922-926.

[9]Nawa T,Nakagawa T,Mizoue T,et al.A decrease in lung cancer mortality following the introduction of low-dose chest CT screening in Hitachi,Japan[J].Lung Cancer,2012,78:225-228.

[10]De Koning HJ,Meza R,Plevritis SK,et al.Benefits and harms of com-

puted tomography lung cancer screening strategies:a comparative modeling study for the US Preventive Services Task Force[J].Ann Intern Med,2014,160:311-320.

[11]Travis WD,Brambilla E,Noguchi M,et al.International association for the study of lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Mukidisciplinary Classification Of Lung Adenocarcinoma[J].J Thomc Oncol,2011,6:244-285.

[12]Fan,liu SY,Li QC,et al.Multidetector CT features of pulmonary focal ground-glass opacity:differences between benign and malignant[J]. Br J Radiol,2012,85:897-904.

[13]Lee HY,Choi YL,Lee KS,et al.Pure groud-glass opacity neoplastic lung nodules:histopathology,imaging,and management[J].Radiology, 2014,202:224-233.

[14]Hwang EJ,Park CM,Ryu Y,et al.Pulmonary adenocarcinomas appearing as part-solid ground-glass nodules:Is measuring solid component size a better prognostic indicator[J].Radiology,2015,25:558-567.

[15]李易霞,吴重重,李智勇,等.基于CT征象鉴别肺部磨玻璃结节良恶性的临床研究[J],中华临床医师杂志,2011,5:7151-7153.

[16]Mets OM,Schmidt M,Buckens CF,et al.Diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in lung cancer screening computed tomography scans:independent contribution of emphysema,air trapping and bronchial wall thickening[J].Respir Res,2013,14:59-66.

[17]Imai K,Minamiya Y,Ishiyama K,et al.Use of CT to evaluate pleural invasion in non-small cell lung cancer:measurement of the ratio of the interface between tumor and neighboring structures to maximum tumor diameter[J].Radiology,2013,267:619-626.

[18]Ji M,Zhang Y,Shi B,et al.Association of promoter methylation with histologic type and pleural indentation in non-small cell lung cancer (NSCLC)[J].Diagn Pathol,2011,6:48.

[19]Nakata M,Sawada S,Saeki H,et al.Prospective study of thoracoscopic limited resection for ground-glass opacity selected by computed tomography[J].Ann Thorac Surg,2003,75:1601-1605.

[20]Algln O,Gokalp G,Topal U.Signs in chest imaging[J].Diagn Interv Radiol,2011,17:18-29.

[21]Gao F,Li M,Ge X,et al.Multi-detector spiral CT study of the relationships between pulmonary ground-glass nodules and blood vessels[J].Radiology,2013,23:3271-3277.

[22]Mascalchi M,Mazzoni N,Falchini M,et al.Dose exposure in the ITALUNG trial of lung cancer screening with low-dose CT[J].Br J Radiol,2012,85:1134-1139.

[23]Kim HY,Shim YM,Lee KS,et al.Persistent pulmonary nodular ground-glass opacity at thin-section CT:histopathologic comparisons[J].Radiology,2007,245:267-275.

[24]Jacobson FL,Austin JH,Field JK,et al.Development of The American Association for Thoracic Surgery guidelines for low-dose computed tomography scans to screen for lung cancer in North America: recommendations of The American Association for Thoracic Surgery Task Force for Lung Cancer Screening and Surveillance[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,144:25-32.

[25]Min JH,Lee HY,Lee KS,et al.Stepwise evolution from a focal pure pulmonary ground-glass opacity nodule into an invasive lung adenocarcinoma:an observation for more than 10 years[J].Lung Cancer, 2010,69,123-126.

[26]Hasegawa M,Sone S,Takashima S,et al.Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening[J].Br J Radiol,2000,73: 1252-1259.

[27]高丰,葛虓俊,滑炎卿.肺磨玻璃结节的CT分类及鉴别诊断研究[J].国际医学放射学杂志,2012,35:47-49;58.

[28]Lindell RM,Hartman TE,Swensen SJ,et al.Five-year lung cancer screening experience:CT appearance,growth rate,location,and histologic features of 61 lung cancers[J].Radiology,2007,242:555-562.

[29]Kaneda H,Nakano T,Taniguchi Y,et al.A decrease in the size of ground glass nodules may indicate the optimal timing for curative surgery[J].Lung Cancer,2014,85:213-217．

[30]Lee HJ,Goo JM,Lee CH,et al.Nodular ground-glass opacities on thin-section CT:size change during follow-up and pathological results[J].Korean J Radiol,2007,8:22-31.

[31]Naidich DP,Bankier AA,MaeMahon H,et al.Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT.a statement from the Fleischner Society[J].Radiology，2013,216:304-317．

[32]Carlson RW,Larsen JK,McClure J,et al.International adaptations of NCCN clinical practice guidelines in oncology[J].J Natl Compr Canc Netw,2014,12:643-648.

[34]McWilliams A,Tammemagi MC,Mayo JR,et al.Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT[J].N Engl J Med,2013,369:910-919.

（收稿2015－12－03）

The subjective factors and solution of misdiagnosis and missed diagnosis during CT scanning for early stage lung adenocarcinoma

FU Jinhua,HUA Yanqing.
Department of Radiology,Huadong Hospital,Fudan University, Shanghai 200040,China

Lung adenocarcinoma is the most common type in early lung cancers.They mainly manifest as groundglass nodule in CT imageing.Ground-glass nodule has no features on CT imaging,and is very difficult for qualitative diagnosis.Moreover,due to radiologists’improper handling,poor judgement on image manifestation,or radiologists’mechanical thinking,and improper follow-up interval,sometimes can cause misdiagnosis and missed diagnosis on GGN. Thus radiologists should utilize multiple integrated reconstruction methods,consider the features of benign and malignant GGN on CT,and arrange proper follow-visiting to establish a synthetic judgment,and consequently reduce the occurrence of misdiagnosisdiagnosis.

Lung adenocarcinoma;Ground-glass nodule;Tomography,X-ray computed;Missed diagnosis; Misdiagnosis;Subjective factor

10.19300/j.2016.Z4035

R734.2；R445.3

A

复旦大学附属华东医院CT室，上海200040

滑炎卿，E-mail:cjr.huayanqing@vip.163.com

*审校者