论《伤寒论》中先后给药治疗

张勤敏



论《伤寒论》中先后给药治疗

张勤敏

湖北省襄阳市中医医院脾胃科(襄阳 441000)

摘要：《伤寒论》中大部分条文所述的病证均可用一方治愈，然而论中亦有不少条文论述了部分病证需分两步用两首方剂治疗；少数病证需先试用一方，根据服该方的结果再确定另用一方治疗；极少数病证服药后出现格拒而需修改处方治疗。分析这些条文，可以领悟到仲景在治疗疾病时的原则性及灵活性，这些条文所反应的先圣治病时的严谨态度及灵活方法值得我们学习与借鉴。

关键词：《伤寒论》；先后治疗；原则性；灵活性

《伤寒论》中大部分条文所述的病证均可用一方治愈，然而论中亦有不少条文论述了部分病证需分两步用两首方剂治疗；少数病证需先试用一方，根据服该方的结果再确定另用一方治疗；极少数病证服药后出现格拒而需修改处方治疗。分析这些条文，可以领悟到仲景在治疗表里同病、阴阳两虚病证时的先后原则性，以及当疾病诊断不明时或服药出现反应后采用试探或调整处方的灵活性。本文结合《伤寒论》中相关条文，论述如下。

1　先后分步治疗

1.1表里同病，里实时先表后里如原文第104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。本条论述了少阳兼阳明里实证经误下后，病证仍为少阳兼阳明里实，治法亦还“先予小柴胡汤解外”“后以柴胡加芒硝汤主之”[1]。

再如原文第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。本条论述了治疗蓄血轻证兼表证时需采用先解表，待表证解后再治疗蓄血证的方法。这样的先后治疗方法可防止外邪继续内陷致使蓄血加重。

又如原文第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”。本条论述热痞兼表证的治疗应以先解表，再攻痞，若先攻痞则必再度引邪内陷，更伤正气。

从以上三条可看出，仲景在治疗表里同病，里实时采用先表后里的治疗方法，这样的先后治疗顺序可防止表邪内陷；反之则可能导致表邪内陷，正气更伤。

1.2表里同病，里虚时先里后表如第91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。再如第372条“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”。此两条论述了虚寒下利兼表证的证治。虽然两者在成因上一为伤寒误下所致，一为未经误治而自然发生，但是病机却相同，所以在治疗方法上都采用了先治里证后治表证的顺序。因里有不实，则表邪愈陷，即欲表之，而中气无力，亦不能散，故先温其里，里实气强则表邪自解。假使先后倒施，则中气无主，岂堪外行发散耶！因此，表里同病，里虚者先治其里，后治其表，这是极其可贵的经验总结[2]。

又如第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”本条论述少阳兼里虚寒证，治宜先补后和。先补其虚，使气血充沛抗病有力，然后祛邪，则无后顾之忧。若先投小柴胡汤苦寒之剂，必使中虚更甚，而引邪深入。汪苓友认为先补后解乃仲景神妙之法。

1.3阴阳两虚先补阳再补阴如第29条“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作干草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”这段条文论述太阳表证兼阴阳两虚，误用桂枝汤发汗后致阴阳两虚的治疗，宜先投甘草干姜汤以复其阳，待阳气回复，厥愈足温后再投芍药甘草汤以滋其阴。“先回阳，后救阴”乃论中治疗阴阳两虚病证的一般原则[1]。

分步治疗是治疗疾病时有条理的、分阶段的治疗方法，体现了运用中医学理论治疗疾病时的标本缓急思想及整体观念。

2　试探治疗

2.1一法试治不愈改用另一法如第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁都微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。冉雪峰[3]认为：少阳主枢，可以外枢，可以内枢，可以上枢，可以下枢……太阳忌下，太阳的少阳亦忌下。医者下之，且二三下之，合于后四五日，即前所谓十余日，下而又下，邪陷必深。虽未离少阳之表，却已偏少阳之里。陷溺既深，枢之未必肯出，先与小柴胡汤，先字已识在机先，早料到有后一着。今果呕不止、心下急、郁郁微烦为未解。至此不能外枢局势已定，故与大柴胡。外枢不愈，下枢则愈。通过此条，我们可以学习到祛除少阳病病邪可因势利导，或从少阳向外，或从少阳向下，“外枢不愈，下枢则愈”。

再如“病在阳，应以汗解之，反以冷水之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。”本条以冷水灌洗，热被寒水，外不得出。与文蛤散以散表中水寒之气，若不差，是水热相搏，欲传于里，与五苓散发汗以和之[4]。本条冷水与热相搏，或为水寒或为水热，治疗上先与文蛤散散水寒而不解，则为水热可知，与五苓散发汗而解。

又如第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。《医宗金鉴》[5]分析很精辟：“本以下之早，故成心下痞。如系结热成实之痞，则大黄黄连泻心汤，寒攻之法也；如系外寒内热之痞则宜附子泻心汤，温攻之法也；如系虚热水气之痞，则宜生姜泻心汤，散饮之法也；如系虚热而呕之痞，则宜半夏泻心汤，折逆之法也；如系虚热益甚之痞，则宜甘草泻心汤，缓急之法也。今与诸泻心汤，审证与之，而痞不解，则当审其人，若渴而口燥，心烦小便不利者，非辨证不明，药力之不及也。盖水饮内蓄，津液不化，故痞病不解耳。宜五苓散外发内利，汗出小便利则愈，于此可类推矣”。从这条可以看出，当从寒热的角度治疗痞证，但痞证不解时，需考虑水饮内停而致痞，改用化气行水的治疗方法。

还如第311条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤”。本条论述少阴客热咽痛，先用一味生甘草以清热利咽治疗，若服后咽痛仍未愈，可再加桔梗以开肺气，利咽喉。

2.2试探适应证如第209条：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也”。本条论述了用小承气汤来判断大承气汤适应证的方法：服小承气汤后若转矢气者，是有燥屎，属大承气汤证，乃可用大承气汤攻下；若不转矢气，则非燥屎内阻，大便初硬后溏，则不属大承气汤证，不可误用大承气汤。

3　服药出现格拒后调整处方的方法

第315条：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之”。本条论述阴盛戴阳，服热药后利仍不止，反见四肢厥逆而无脉，阴邪上逆而干呕，虚阳受迫而作烦闷者，以非药之误也，以阴寒太盛，热药不得骤之，乃用“热因寒用”之法，从而逆之，反佐以取之。故用人尿，猪胆汁为反佐入门之导引，使其气相从，而无拒格之患也。

总之，在治疗疾病时有原则性，不得已时需灵活对待，仲景在治疗疾病时严谨的态度及灵活的方法值得我们学习与借鉴。

参考文献

[1]梅国强.伤寒论讲义[M].北京:人民卫生出版社,2003:285,128.

[2]李培生.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2000:542.

[3]冉雪峰.冉注伤寒论[M].北京:科学技术文献出版社,1982：233-234.

[4]成无己.注解伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2000:108.

[5]吴谦.医宗金鉴[M].北京：中国医药科技出版社,2011:40.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.010

文章编号：1003-8914(2016)-12-1698-02

收稿日期：(本文校对：张霖2015-09-20)

Discussion on the Sequential Therapy in Treatise on Exogenous Febrile Disease

ZHANG Qinmin

(Department of Spleen and Stomach, Xianyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hubei, Xiangyang 441000, China)

Abstract：The disease represented by the vast majority articles in Treatise on Exogenous Febrile Disease can be cured by one decoction. In the book, there were also some diseases which were needed to be treated by two steps with two different decoctions. For some diseases, it was necessary to dispose tentatively by one decoction firstly and then decide the other decoction to cure them. If the side effect appeared after taking the drug, there was necessary to change the decoction. By learning these provisions, we can realize the principle and flexibility which was embodied by Zhang zhong-jing's experience. We should study Zhang zhong-jing's conscientious attitude and flexible method.

Key words：Treatise on Exogenous Febrile Disease; Sequential therapy; Principle; Flexibility