机器人手术治疗直肠癌的研究进展

方兴超，史良会

(皖南医学院弋矶山医院 胃肠外科三，安徽 芜湖 241000)



机器人手术治疗直肠癌的研究进展

方兴超，史良会

(皖南医学院弋矶山医院 胃肠外科三，安徽 芜湖 241000)

目前，机器人直肠手术在直肠癌的治疗中发挥着重要作用，其安全可行性也已在临床实践中得到证实。相较于腹腔镜手术，机器人系统具有中转率低，并发症少，能更好地保护盆腔自主神经功能等优点，且机器人手术简便易学。但机器人系统并非完美，由于手术成本较高，影响了它的广泛应用，而且触觉反馈的缺失也不能忽视。随着科技进步，机器人系统将日趋完善，有望引领结直肠手术新潮流。

机器人；直肠癌；手术治疗

[引用本文]方兴超，史良会.机器人手术治疗直肠癌的研究进展[J].大连医科大学学报，2016,38(5)：511-514.

1　机器人手术的安全性

1991年Jacobs等[1]报道了首例腹腔镜下乙状结肠切除术，自此开启了结直肠手术的新时代。后经大量专家学者的临床实践证明，腹腔镜结直肠手术完全可以媲美开放手术，并在术后并发症及住院时间方面具有优势。尽管腹腔镜对直肠手术有很多优点，但仍有一定的局限性，如三维视觉的丧失、手术器械自由度的限制、生理震颤和“支点”作用的放大等。

机器人技术的应用，有效避免了这一缺点，提高了外科医生的效率[2]。Uhrich等[3]证明，在不舒服的姿势下进行腹腔镜手术，会增加外科医生疲劳和医源性损伤。机器人外科的发展开始于20世纪80年代，当时主要集中在远程手术的发展。2000年美国食品药物管理局(FDA)批准使用达芬奇系统(Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA，美国)，这是现在唯一可用于微创手术的机器人系统。

关于使用达芬奇外科手术系统完成机器人结肠手术的第一篇文章是由Weber等[4]发表的右半结肠切除术和乙状结肠良性病变切除的病例报告。Pigazzi等[5]和Hellan等[6]在2006年发表了第一篇关于机器人直肠切除的文章，第一次系列报道了连续39例直肠癌切除，并认为这种技术是安全可行的。在亚洲，第一例机器人直肠手术是由Baik等[7]在2006年6月进行的全直肠系膜切除术。该作者还报道了第一例机器人子宫扩大切除术[8]。 Ng等[9]也报道了香港第一例机器人经腹会阴联合直肠切除术。

关于机器人结直肠切除术价值的数据还很少，但结果看似和那些传统腹腔镜方法相似[10]。目前还没有最后的结论。近年来已陆续有许多学者尝试此项手术，并进行随机对照研究，试验结果也提供了一些有价值的信息。

Baek等[11]对 64例无手术死亡病例的直肠癌切除术患者进行分析，结果显示，术中平均失血200 mL，中转率9.4%，吻合口漏率7.7%；平均清扫淋巴结数为14.5枚，距肿瘤切缘3.4 cm，吻合口活检均阴性；术后23个月后发现6例患者原位复发，无病生存率为73.7%。Luca等[12]进行的一项研究中对74例机器人直肠切除患者的术后性功能和排尿功能进行分析，发现机器人手术设备有助于在直肠癌切除手术中保护患者的性功能和排尿功能。有学者对机器人直肠切除术中的失血进行研究，并在报道中提到在手术的49例患者中，仅有1名患者需要输血[5]。相比之下，在105例开腹手术中需要输血的患者达到了12例。Shiomi等[13]在113个连续的伴随有12例T4期肿瘤患者的机器人直肠切除术研究中，没有出现中转和院内死亡病例， Clavien III / IV并发症的发生率为2.7%，得出机器人设备在执行复杂手术中有助于达到非常低的发病率和中转率。

2　机器人VS腹腔镜手术治疗直肠癌的比较研究

deSouza等[14]对36例进行连续机器人手术和46例使用腹腔镜辅助外科手术的患者资料进行比较，得出机器人全直肠系膜切除术是安全可行的，并从围手术期和吻合口活检结果来看，完全可与开腹手术相媲美。在中低位直肠癌的治疗上机器人组较腹腔镜组效果更显著。Kang等[15]比较开腹、腹腔镜和机器人3组中低位直肠癌患者的治疗结果，发现机器人组术后恢复更快，住院时间更短，痛苦少，标本质量更好。3组术后3年无病生存率相似。Patriti等[16]对29例机器人和37例腹腔镜手术患者分别随访1年，并进行了对照研究，结果显示两组的手术效果相似，但腹腔镜组的中转率更高：7% vs. 0%。

Lin等[17]完成的一项荟萃分析报告指出，机器人手术在中转率方面具有明显优越性。由Trastulli等[18]完成的另一项荟萃分析中，比较机器人和腹腔镜手术治疗直肠癌，结果显示两组间中转率差异有显著性意义，而在手术时间、住院时间、术后疾病死亡率和手术标本质量方面差异无显著性意义。由Ortiz-Oshiro等[19]进行的荟萃分析也得出了类似的结论。由Scarpinata 等[20]完成的文献系统回顾报告中，排除了结肠切除术的研究，他们认为，有证据表明，机器人手术对于患者，特别是肥胖或男性患者可能会提供一个更好的短期效果；对那些术前经过放疗和肿瘤位置较低的患者也可能会有一个较好的效果；目前还没有证据表明在吻合口漏、切缘或自主功能的保护方面上有任何区别。

Park等[21]对217例采用微创手术治疗直肠癌的患者进行了一项前瞻性研究，其中采用机器人手术者133例，采用传统腹腔镜手术者84例；结果发现机器人手术在住院时间和中转率(0%和7.1%)方面较腹腔镜具有优势，差异有显著性意义；经5年的随访，两组的总体生存率和无病生存率相似。Saklani等[22]在为期3年的随访研究中也报道了类似的结果。

最近出版的荟萃分析中Xiong B等[23]对腹腔镜和机器人直肠手术在安全性和有效性方面进行了比较分析，他们纳入了8项研究的全部1229例患者，其中包括554例机器人和675例腹腔镜病例，得出机器人手术是安全可行的，但两组在手术切缘或术后性功能方面差异无显著性意义。

综上所述，机器人直肠切除术是安全可行的，在短期和长期效果方面完全可媲美腹腔镜手术，且在某些方面具有一定的优势，如住院时间短、中转率低和功能恢复更好等。一些特殊群体，如低位的直肠癌、男性和/或肥胖患者、局部晚期直肠癌的患者也许是可以从机器人手术方法中获益最大的。

3　机器人直肠手术的学习曲线

要在直肠癌手术中使用机器人设备，医生不仅需要具有熟练的外科手术技术，还要进行机器人系统操作方面的培训，侧重点是针对触觉反馈损失的培训。机器人系统是从一个远离病人的控制台进行操作，需要主刀医生和助手之间良好的协调。

机器人技术的优势是不太需要进行先前的常规腹腔镜手术训练。经观察发现，先前经过腹腔镜手术训练的与没有经过培训的外科医生比较，机器人手术学习曲线差异无显著性意义。Giulianotti等[24]发现机器人手术的缝合、打结或仪器使用等程序方面的学习过程很短。

关于机器人手术学习曲线的研究目前很少。Bokhari等[25]估计对于一个外科医生必须具有50个机器人直肠手术的经验积累总和(cumulative summation，CUSUM)后才能精通这项技术。 Sng等[26]发表了1篇学习曲线多相分析的文章，第一阶段外科医生选择容易的病例(约35例)进行操作；第二阶段，在具有了第一阶段的练习经验后，外科医生可以进行更复杂的手术(100例)；然后医生进入巩固阶段。Buchs等[27]报道，使用动物/尸体模型或通过可视化的视频剪辑或参加到课程中进行模拟练习，可以缩短学习过程。在最近的一项研究中，Byrn等[28]比较了最初的43例机器人直肠手术和之后42例，发现之后的42例的手术时间和成本显著降低。

4　成本效益研究

机器人直肠手术的一个缺陷是手术成本的增加，这是其广泛应用的主要障碍。成本分析可能因使用的标准和分析的项目不同而有差异。直肠癌的病程较长，如果只分析围手术期或术后5年期，造口成本、生活质量或局部复发，可能有很大的差异。成本分析结果的差异很多也取决于医疗体系的特点。目前还没有高质量的关于成本问题结论性的文章。

Delaney等[29]报道机器人结直肠手术在医院成本上显著增加，每台腹腔镜手术2946美元vs.机器人切除3721.5美元，主要是由于术中费用的增加，包括机器人腹腔镜器械和无菌单(每箱约350美元)，而不包括用于机器人采购和维护的成本。手术时间方面，腹腔镜手术组的手术时间中位数为108 min，机器人手术组的时间中位数为165 min，差异有显著性意义。但Rawlings等[30]研究中，在手术人员和时间成本方面两者差异无显著性意义。

Park等[21]对150例腹腔镜直肠癌手术病例和机器人直肠癌手术病例对比分析，发现机器人手术方式增加了围手术期的成本，机器人手术组患者平均支付的费用约为腹腔镜手术组的2.34倍。这些作者提出的成本效益研究包括远期的效果、肿瘤学效果和功能预后。Bodner等[31]也报道了类似的结果。

5　结　论

虽然机器人直肠癌手术费用昂贵，但其安全性和可行性已被证明。与腹腔镜手术相比，机器人手术中转率较低且手术标本质量更好，可能会潜在提高患者生存率。尽管初始报道是可行的，仍需大量随机的临床试验以确定机器人直肠癌手术的安全性、有效性、远期的肿瘤学效果和功能获益情况。随着手术机器人技术的迅速发展，未来的机器人系统将日趋完善。

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Advances of robotic surgery as a treatments for rectal cancer

FANG Xing-chao, SHI Liang-hui

(TheThirdDepartmentofGastrointestina,YijishanHospitalofWannanMedicalCollege，Wuhu241000，China)

The robot rectal surgery, which plays an important role in the treatment of rectal cancer, has been carried out clinically recently. Meanwhile, its safety and feasibility have also been confirmed in clinical practice.The robot system shows many advantages such as lower conversive rate, less complications and better protection of autonomic nerve function in the pelvic cavity, when compared to laparoscopicsurgery. Simultaneously, it is easy to learn. However, the robot system is not perfect.First of all, the increase in the cost of such surgery is a major obstacle to a wide range of applications. And the lack of tactile feedback can not be ignored either. With the progress of science and technology, the robot system will be perfected and expected to lead the new trend of colorectal surgery.

robot； colorectal cancer； surgery

方兴超(1992-)，男，安徽亳州人，硕士研究生。E-mail：fxc3315@163.com

��述

10.11724/jdmu.2016.05.23

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2016-05-25；

2016-09-09)