CT引导下经皮脊柱内镜椎间盘髓核摘除术的配合及护理

刘远飞，魏　俊，张新红，陶高见

(1.赣南医学院第一附属医院疼痛科，江西　赣州　341000；2.南京鼓楼医院疼痛科，江苏　南京　210008)



CT引导下经皮脊柱内镜椎间盘髓核摘除术的配合及护理

刘远飞1，魏俊1，张新红1，陶高见2

(1.赣南医学院第一附属医院疼痛科，江西赣州341000；2.南京鼓楼医院疼痛科，江苏南京210008)

摘要：目的:总结CT引导经皮脊柱内镜系统下治疗腰椎间盘突出症的护理。方法:选择我科经CT引导经皮脊柱内镜系统下治疗腰椎间盘突出症患者310例，对患者采取围手术期专科护理，特别是术中护理配合，观察手术治疗与护理效果。结果:310例患者经过手术和专科护理的配合,其中298例患者手术成功，护理效果满意，手术疗效优良率96.12%。结论:腰椎间盘突出症患者通过CT引导经皮脊柱内镜系统下行髓核摘除术，配合疼痛专科护理，能够显著改善患者的生活质量及提高临床治愈率。

关键词：CT引导；经皮脊柱内镜系统；腰椎间盘突出症；护理

腰椎间盘突出症是一种多见常发病，目前较为有效的治疗方法是手术，但是传统的手术创伤大、风险高、术后恢复时间长，并发症多[1]，而经皮脊柱内镜系统下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，作为一种微创手术，具有创伤小、安全、术中出血少、对椎旁软组织损伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点[2]。我院收治了310例腰椎间盘突出症的患者，采用CT引导经皮脊柱内镜系统下行髓核摘除术，疗效满意，现将护理情况报告如下。

1临床资料

1.1一般资料收集2013年9月～2015年4月在我科住院行CT引导经皮脊柱内镜系统下治疗腰椎间盘突出症患者310例，其中男157例，女143例，年龄最大84岁，最小19岁，平均年龄(49.5±12.6)岁；其中L3/4椎间盘突出者22例，L4/5椎间盘突出者149例，L5/S1椎间盘突出者129例，L4/5与L5/S1两节椎间盘同时突出者10例，病程2个月～16年，所有患者均由不同程度的腰腿疼痛，麻木症状，经椎间孔入路112例，经椎板间隙入路198例。

1.2治疗方法采用浙江天松脊柱内镜系统，患者在心电监测下，俯卧于CT扫描床上，胸髂部垫枕约10 cm腹部悬空，双上肢及头部可根据患者舒适度摆放，常规CT扫描突出的椎间盘并确定目标点、旁开位置、进针深度及手术入径，在体表作穿刺点标记。常规消毒皮肤、铺巾，1%的利多卡因局部浸润麻醉，取12#×150 mm穿刺针穿刺至目标点，如椎板间隙入路穿刺针达椎管内突出物处，如椎间孔入路穿刺针达患侧椎间孔安全三角处，注入0.5%的利多卡因10 mL，后穿刺针刺入突出物或盘内，注入造影剂(美兰1 mL+碘海醇9 mL混合液)2 mL，CT扫描示造影剂在突出物及椎间盘内显影，置入导丝，尖刀片切开穿刺点皮肤约7 mm，顺导丝旋入1～5级扩张套管，置入工作通道，CT扫描示工作套管前段位置正确，台上调试影像系统至图像清晰，置入内镜，持续生理盐水冲洗，不同髓核钳交替使用钳取髓核，镜下双极射频电极电凝止血，电凝突出物、盘内破损髓核纤维环破口，镜下观察突出椎间盘组织清除干净，无活动性出血，神经根松弛，硬膜囊搏动好，退出内镜及工作通道，切口缝合一针，术区粘贴无菌敷料。术后患者取平卧位送返病房，术后2小时后如无特殊可起床轻度活动。术后3个月随访。

1.3疗效评价标准Macnab临床疗效评估：优：临床症状和体征消失，恢复正常工作和体力劳动；良：临床症状和体征消失，可以从事日常工作和活动，部分体力劳动受限；可：临床症状和体征较治疗前减轻，日常工作和活动轻度受限；差：临床症状和体征较治疗前无改善或加重。

2结果

本组310病例中，术中因髓核钳操作不当致神经损伤4例，术后给予卧床休息、神经营养药物治疗后均好转。手术开始时CT引导评估手术情况，因考虑内镜下操作困难转胶原酶化学溶解术2例，转开放手术1例，术后复发5例，余病例术后3～7天出院，优良率96.12%，无感染及硬膜囊损伤病例。住院期间做好围手术期护理、专科评估，在手术过程中，根据手术进展分阶段有针对性的进行护理，使手术顺利完成，术后落实健康宣教及出院指导，提高患者的从医性，定期随访，大大改善了患者的生活质量及提高了临床治愈率。

3护理

3.1术前护理术前做好心理护理，讲解手术的步骤、方法，介绍CT介入手术室，告知患者CT扫描床的升仓、降仓、进仓、出仓等基本功能，以免患者在手术时恐慌。做好各项辅助检查，备皮。术前常规训练床上大小便，练习术中体位，增加手术的耐受能力，术前防止患者感冒。入介入室前更换病员服，建立静脉通道，离开病房前测量T、P、R、BP一次并记录。 介入手术室按无菌手术要求进行空气消毒。手术操作台置于患侧，脊柱显微内镜系统、心电监护仪置于健侧。

3.2术中护理入室后引导患者取俯卧位于CT机扫描床上，胸髂部垫枕约10 cm腹部悬空，双上肢及头部可根据患者舒适度摆放，接好心电监护仪，调心监护仪5分钟测量血压一次，注意患者生命体征的变化，特别是血压的变化。在手术过程中根据手术的进展步骤观察患者的病情变化，指导患者配合手术。

3.2.1局部皮肤麻醉阶段告知患者不必紧张，双下肢及腰部不能随意活动，保持好手术体位，CT扫描床进仓，出仓时，检查患者静脉通道是否通畅及心电监护仪是否处于正常监护状态。根据患者生命体征情况准备好各类急救药品和仪器。CT扫描床进仓前在患者身体的两侧手术区域内多铺无菌巾一块，出仓后按无菌技术要求反折，以减少感染。

3.2.2旋入扩张管阶段旋入扩张管前遵医嘱静脉推注镇痛药物，告知患者此步骤中可能疼痛会加重，给予正性暗示语言与患者交流，缓解患者压力，备好视觉模拟评分量表(Visual analogue scale,VAS)，用0～10表示疼痛程度，0表示无痛，10表示剧烈疼痛，被测者根据个人疼痛感受选择一个数字表示疼痛程度[3]。旋入扩张管不当时易损伤神经根及硬膜囊，告知患者有任何不适、麻木、触电或无法忍受的疼痛即刻反映，旋入扩张管过程中根据患者的反应进行微调整，在疼痛刺激最弱，到达目标点位置创伤最小的情况下完成，随时了解患者的疼痛情况进行疼痛评分，对于疼痛剧烈的患者适当增加镇痛药物及局部麻醉药物。注意无菌操作，配合好医生。

3.2.3钳取突出物阶段手术时间超过1小时或患者感觉颈项部不适，可遵医嘱给予甘露醇250 mL快速静脉滴注，减轻颅内水肿，缓解蛛网膜下腔压力。控制患者的血压，血压高易引起术区出血，影响手术视野。主动与患者交谈，不断询问患者感受，钳取后期嘱患者咳嗽以增加腹内压力，挤出松散的椎间盘组织，减少术后复发的几率。钳取结束后，退出内镜保留工作通道再次行CT扫描，检查突出的椎间盘组织是否钳取干净，同时从CT影像上再次确保手术的成功。

3.3术后护理术后测量生命体征一次，注意观察患者双下肢肌力及浅感觉的变化，术区外敷料有无渗血，术后不必禁食，可先饮水，无不适后再进流质或半流质饮食，保持大、小便通畅。术后要绝对平卧2 h，2 h后可下床活动，下床活动时必须佩戴腰围，每天下床活动3～5次，每次不超过10 min，3～5天后可根据患者情况逐渐增加下床次数和延长活动时间， 一月内以卧床休息为主，卧床时可以进行双下肢的屈曲、伸张运动，行下肢功能锻炼，减少下肢静脉血栓形成的可能，术后遵医嘱给予脱水剂及抗生素。

3.4术后并发症的观察 ①神经损伤：下肢疼痛、麻木不消失或较术前加重，下肢及肛门周围感觉丧失加重或范围扩大，术后出现大小便功能障碍应及时报告医生处理。②椎间盘内感染：多发生在术后2～3天，体温升高，腰部剧痛及骶棘肌痉挛，止痛药物不能解除。③脑脊液漏：有无头痛、头晕、恶心、呕吐。④周围组织或脏器的损伤肾或输尿管损伤：术后有无血尿，腰痛症状。

3.5出院指导告知患者定期随访，1个月内需戴腰围进行日常生活，3个月后可根据自身情况恢复轻体力工作，6个月内腰部禁止负重。积极向患者宣教早期功能锻炼的重要性，护理人员指导患者进行有计划的功能锻炼，功能锻炼原则是先少量活动，加强腰背肌功能锻炼，主要采取直腿抬高锻炼法、“飞燕式”(俯卧位锻炼法)、五点支撑法(仰卧位锻炼法)、三点支撑法锻炼，以促进腰肌发达，增强腰椎稳定性，以后逐渐增加运动量[4]。功能锻炼在治疗腰椎间盘突出症中起着重要的作用，术后进行功能锻炼，对巩固疗效、降低复发率有着重要的作用。

4体会

腰椎间盘突出症是多见的常发病。常规的脊柱内镜椎间盘髓核摘除术，在C臂X线引导下完成，该手术需要在内镜下咬除黄韧带、部分椎板或小关节突[5]，容易破坏脊柱的稳定性。而CT引导较常规C形臂引导定位更准确；可根据突出物形态、类型及与硬膜囊、神经根关系选择最佳手术入路；可将工作通道直接置于突出物的表面，术中可直观显示神经位置，减少神经损伤等并发症。手术结束前可经CT扫描检查突出物是否摘除完整，避免残留，提高手术疗效等优点，而围手术期的护理尤为重要，术前患者准备、环境准备，术中密切观察病情及正确保持手术体位，根据手术进展分阶段有针对性的进行护理，调动患者的积极性及从医性，术后落实健康宣教和出院指导，可提高手术的成功率。

参考文献：

[1]李亚芳.腰椎间盘突出症微创术围手术期护理[J].中国社区医师(医学专业)，2012,14(3):303.

[2]周跃，李长青．椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J]．中华骨科杂志，2010,30(3):225-231．

[3]谭冠先.痛疼诊疗学[M]. 第3版.北京:人民卫生出版社,2011:36-39.

[4]黎雁，卢敏如，刘丽珍，等.腰椎间盘突出症行手术治疗患者的健康教育[J].中国实用护理杂志，2011, 27(15):73-74.

[5]徐湘萍，尹素青，岳春华，等.后路脊柱显微内镜椎间盘髓核摘除术的配合及护理64例[J].中国实用护理杂志，2004,20(2):10-11.

中图分类号：R473.6

文献标志码：A

文章编号：1001-5779(2016)02-0307-03

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.050

(收稿日期：2015-09-25)(责任编辑：敖慧斌)