两种手术入路治疗肱骨髁间骨折临床疗效分析

吴琦明，李建斌，张利，孙基锴，唐文成，曾洁洁，邓剑平，程喜红

(东莞市石排镇石排医院骨科，广东 东莞 523330)

两种手术入路治疗肱骨髁间骨折临床疗效分析

吴琦明，李建斌，张利，孙基锴，唐文成，曾洁洁，邓剑平，程喜红

(东莞市石排镇石排医院骨科，广东 东莞 523330)

目的 分析尺骨鹰嘴截骨入路和内外侧联合入路治疗肱骨髁间骨折的临床疗效。方法纳入2009年5月至2014年4月我院骨科患者46例，按随机数字表法随机均分为观察组和对照组，每组23例，观察组采用尺骨鹰嘴截骨入路，对照组采用肱三头肌内外侧联合入路，观察两组患者手术前后的X线及CT检查结果，比较两组患者治疗的手术时间、术中透视X线暴露时间及术后并发症发生情况，随访半年对患者肘关节功能进行Flynn评估，探讨两种手术入路对肱骨髁间骨折的治疗效果。结果观察组患者的手术时间、X线暴露时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义[(35.4±6.7)min vs(78.3±10.9)min、(18.6±4.5)min vs(67.4±13.3)min，P＜0.05]；观察组并发症发生率为21.7%(5/23)，明显低于对照组的52.1%(12/23)，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组肘关节功能评价及格率为95.65%(22/23)，明显高于对照组的60.87%(16/23)，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论从解剖结构及生物力学特征分析两种手术入路均取得满意的临床疗效，研究表明尺骨鹰嘴截骨入路方式治疗肱骨髁间骨折对患者的肘关节功能恢复优于肱三头肌内外侧联合入路方式，并减少手术时间，降低并发症发生率。

尺骨鹰嘴截骨入路；肱三头肌内外侧联合入路；肱骨髁间骨折；解剖结构；生物力学

肱骨髁间骨折属于肱骨远端骨折的一部分，占全身骨折的1%左右，肱骨远端是构成肘关节的重要部位，解剖上看肱骨髁间部位前后呈扁平状，内外髁凸起，向冠状面呈三角形，内侧有尺神经，内前方有正中神经、肱动脉经过，外侧有桡神经经过[1]。由于肱骨髁间复杂的解剖形状，且粉碎性发生率高，因此骨折所并发的关节面、血管神经损伤较重，给复位和肘关节功能恢复带来了一定的难度[2]。近年来随着内固定技术的发展，大大提高了治疗效率，使患者能够早期获得功能恢复。手术治疗最具代表性的就是手术的入路方式，各种入路都有其优点和缺点。其中肱三头肌内外侧联合入路方式可充分暴露内外髁关节面，且创伤反应消失早、肘关节功能恢复快，对骨折具有很好的复位作用；尺骨鹰嘴截骨入路方法可使骨折断端显露充分，能够清晰观察肱骨髁间及滑车关节面的损伤状况，有利于骨折的解剖复位内固定的实施[3]。本研究拟通过分析对比两种入路方式对肱骨髁间骨折手术后的临床疗效，为临床治疗提供依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2009年5月至2014年4月我院骨科肱骨髁间骨折患者46例，其中男性28例，女性18例，按随机数字表法随机均分为观察组和对照组，每组23例，观察组采用尺骨鹰嘴截骨入路，对照组采用肱三头肌内外侧联合入路，其中观察组男性13例，女性10例，平均年龄(53.25±10.23)岁；对照组男性15例，女性8例，平均年龄(55.48±9.63)岁。受伤的原因包括高处坠落15例，跌倒8例，交通事故21例，机械碾压2例。根据AO分型，C1型骨折为12例，C2型骨折为20例，C3型骨折为14例。所有纳入研究的骨折均为新鲜闭合性骨折，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术方法 纳入研究的病例均采取择期手术，手术时间为伤后的1～7 d，平均(3.2±2.1)d。所有患者麻醉方式采用复合麻醉，取侧卧肘屈曲位。

1.3 手术入路情况 参照AO的手术操作原则进行操作，其中尺骨鹰嘴截骨入路方法：于患侧的肘后正中入路，从肘上部10 cm的地方开始至尺骨鹰嘴以下5 cm，进行逐层切开，分别为皮肤、皮下层、筋膜层，向两侧分离皮瓣，暴露肱骨内髁，将尺神经游离，在尺骨鹰嘴窝附件自上而下向掌侧做“V”字形截骨，尺骨平面与截骨的平面处于垂直位，将肱三头肌腱截骨块向近侧翻转，充分暴露出骨折断端及内外髁与滑车关节面。肱三头肌内外侧联合入路方法：于患肢的肘后正中切口切开，分离皮肤、皮下组织并游离尺神经，切口内侧绕过尺骨鹰嘴以利于游离尺神经，从肱骨的外侧间隙及内侧间隙剥离肱三头肌，并暴露肱骨的下端，继续向远端游离，将尺骨鹰嘴和尺神经沟内侧及肱骨外侧及尺骨鹰嘴进行分离，同时用纱条将肱三头肌提起，保留出一定宽度，充分暴露出骨折断端，见图1、图2。

图1 尺骨鹰嘴截骨入路

图2 肱三头肌内外侧联合入路

1.4 骨折复位及内固定术 参照AO的分型，肱骨髁间骨折属于C型骨折，粉碎程度高，可出现严重移位和骨折块的旋转、神经的损伤，给复位带来了很大难度。该部位的解构学解构复杂，伴随着骨折块的不规则损伤，滑车关节平整及关节面宽度对术后肘关节功能的恢复起到重要的作用。因此在手术复位中应当先处理好肱骨滑车部位的骨折，将其采用克氏针临时固定，固定位置不能与钢板放置部位重叠，处理好复位之后将髁间骨折转变为髁上骨折，采用双钢板固定，内外侧均使用重建解剖型锁定钢板固定。对于严重性的C3型骨折，骨折缺损大，术中可采用自体髂骨移植进行修复，并在术中做好尺神经的保护工作。

1.5 术后处理 所有患者均在术后切口处放置引流管，常规使用抗生素预防感染，术后2 d拔除引流管。根据骨折固定恢复功能活动的康复原则，在术后第1天即进行患侧肢体的活动，早期主要采取被动锻炼为主，后期主要采取主动锻炼为主，锻炼以肩关节和腕关节以及肘关节为主，进行伸肘和屈肘运动，适当的进行肘关节的前后旋转锻炼。在术后1个月可进行部分的负重锻炼。

1.6 观察指标 观察患者治疗的手术时间、术中透视X线暴露时间及术后并发症发生情况，随访半年对患者肘关节功能进行Flynn评估。

1.7 疗效评估标准 两种入路方式的肘关节功能评估主要参照Flynn肘关节功能评估标准进行，根据携物角减少度数及肘关节屈伸减少度数进行判定，见表2。

表2 Flynn肘关节功能评估标准

1.8 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组计量资料间的比较采用独立样本t检验，非正态分布资料采用中位数表示。术后并发症发生率及Flynn肘关节功能评定满意度计数资料分类变量服从正态分布，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种手术入路治疗肱骨髁间骨折术后相关指标比较 结果显示，观察组手术时间、X线暴露时间少于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组并发症发生率为21.7%，明显低于对照组的52.1%，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两种手术入路治疗肱骨髁间骨折术后相关指标比较(±s)

表3 两种手术入路治疗肱骨髁间骨折术后相关指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)X线暴露时间(s)并发症[例(%)观察组对照组t/χ2值P值23 23 35.4±6.7 78.3±10.9 15.234 0.000 18.6±4.5 67.4±13.3 3.214 0.000 ] 5(21.7) 12(52.2) 6.158 0.015

2.2 两种手术入路治疗肱骨髁间骨折疗效比较 Flynn肘关节功能评估结果显示，观察组肘关节功能评价及格率为95.65%，明显高于对照组的60.87%，两组比较差异具有统计学意义(χ2=3.881，P＜0.05)，见表4。

表4 两种手术入路治疗肱骨髁间骨折疗效比较(例)

3 讨 论

肱骨远端骨折占全身骨折的5%左右，肱骨髁间骨折又占肘关节骨折的30%，年轻人发生肱骨远端骨折多表现为高能量损伤，老年人多伴有骨质疏松，该病的发生多由摔伤所致，因此粉碎性骨折的发生率呈现上升趋势[4]。肱骨远端的解剖结构复杂，骨折断端关节面出现明显的移位，对线差，多伴有软组织损伤，传统的保守治疗难以达到满意的治疗效果。并且长期制动导致关节的僵硬，肌肉萎缩，出现骨化性肌炎等多种并发症，尤其是肘关节功能的丧失。目前研究多倾向于切开复位内固定的肱骨髁间手术治疗，其中合理的入路选择对手术后关节功能的恢复具有关键性作用[5-6]。国内外学者不断探讨对比分析各种入路方式对肘关节的功能恢复疗效，与前方及侧方的入路方式相比，后方入路能够更好的暴露肱骨远端的关节[7]。临床上常用的的入路方式有尺骨鹰嘴截骨入路及肱三头肌内外侧联合入路方式，我们通过从解剖结构及生物力学的角度对两组入路方式进行分析，以对比两者的临床疗效。

从解剖学结构上看肱骨远端主要由肱骨小头和滑车组成，尺骨鹰嘴与滑车又构成了肱尺关节，肱骨下端桡侧处为肱骨小头，该结构呈现半圆球状，肱骨小头关节面及桡骨小头的凹形面相互对应，构成了一个轴向的拉伸和旋转的复杂结构，三个关节通过铰链的形式相互作用完成肘关节复杂的活动[8-10]。由于肘关节活动范围广，即使较小的损伤也会引起关节功能的下降[11]。从解剖结构分析入路方式，采用内外侧联合入路并通过行松质骨螺钉加双张力带内固定，并不会破坏伸屈肘功能，创伤小，局部血运好，可对尺桡神经进行探查和修复，可早期进行功能锻炼，利于骨折愈合，并发症少，做到良好的骨折解剖复位和固定[12]。近年来在肱骨远端骨折入路和空间构型上的研究很多，尺骨鹰嘴截骨入路的方式改良了传统的入路方法，其切口近端沿肱桡肌间隙及肱三头肌入路，切口远端弧形向延伸至尺骨鹰嘴外侧，不损伤肘后关节囊，在肘后关节囊处终止，沿此入路牵开肱三头肌，显露出肱骨远端各个侧面[13]。该入路的优势可获得更充分的显露，尤其可显露出肱骨内外上髁鹰嘴窝、内侧柱、骨嵴等解剖学标志，为骨折复位及固定打下良好的基础。

生物力学角度分析，通过两种入路方式对前后向屈曲、内外向侧屈以及扭转等生物力学研究，肱三头肌内外侧联合入路通过术中对肱三头肌两侧的“开窗”而不是单纯的劈裂，充分保留了伸肘关节的完整性[14]。尺骨鹰嘴截骨入路可以使骨折断端充分显露，对肱骨远端关节面损伤状况观察更清楚，有利于骨折解剖结构的复位和固定，大大提高了手术效率，节约手术时间，暴露面积在同等的内固定装置的安装上也较其他入路方式效果佳，提高了骨折端生物力学稳定性，更好的帮助骨折端的治疗和愈合[15]。本研究结果显示观察组的手术时间、X线暴露时间均显著少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组并发症发生率为21.7%，显著低于对照组并发症发生率的52.1%，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组肘关节功能评价及格率为95.65%，明显高于对照组及格率的60.87%，差异有统计学意义。

综上所述，对于肱骨髁间骨折手术入路选择，各种方式拥有其各自的优点，从肱骨远端的解剖结构及入路后固定生物力学的角度分析其治疗效果，提示尺骨鹰嘴截骨入路在关节面的暴露程度具有一定的优势，能更好的进行解剖复位及内固定治疗，值得临床进一步的研究验证。

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R683.41

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1003—6350（2016）04—0634—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.041

2015-07-01)

吴琦明。E-mail：536969769@qq.com