低钠血症与终末期肝病患者生存状况和门静脉高压并发症的关系

张晶波，亓云玲，滕蕾莹

(枣庄矿业集团枣庄医院消化内科，山东 枣庄 277100）

低钠血症与终末期肝病患者生存状况和门静脉高压并发症的关系

张晶波，亓云玲，滕蕾莹

(枣庄矿业集团枣庄医院消化内科，山东 枣庄 277100）

目的 探讨低钠血症与终末期肝病患者生存状况和门静脉高压并发症的关系。方法选取本院消化内科2011年1月至2014年1月收治的252例肝硬化终末期肝病患者为研究对象，根据患者入院时血清钠水平分为正常组(＞135 mmol/L)102例，轻度低钠组(131～135 mmol/L)58例，中度低钠组(121～130 mmol/L)42例，重度低钠组(≤120 mmol/L)50例。分析各组患者的血清钠水平与门静脉高血压并发症、Child-Pugh评分及终末期肝病模型(MELD)的关系，对患者随访6～22个月，观察患者生存现状。结果三低钠血症组(轻、中、重度低钠组)门静脉高压并发症发生率[39.93%(22/58)、59.52%(25/42)、76.00%(42/50)]明显高于正常组[11.76%(12/102)]，且重度低钠组也明显高于中度低钠组及轻度低钠组，两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；三低钠血症组腹水量[(458.36±72.48)ml、(1252.25±245.25)ml、(2453.18±285.96)ml]、MELD评分[(12.92±2.93)分、(19.78±3.92)分、(25.97±4.79)分]、Child-Pugh评分[(9.32±2.18)分、(12.85±2.36)分、(15.86±3.42)分]及病死率[8.62%(5/58)、23.81%(10/42)、28.00%(14/50)]均明显高于正常组[(358.96±45.23)ml、(9.98±2.15)分、5.18±1.84)分、0.98%(1/102)]，而平均生存时间则明显短于正常组[(14.25±2.39)个月、(11.88±1.45)个月、(8.96±063)个月vs(19.82±2.45)个月]，两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；Logistic多因素分析显示，血钠水平、MELD评分、Child-Pugh评分是终末期肝硬化患者死亡的独立危险因素。结论低钠血症与终末期肝硬化患者门静脉高压、腹水水平、MELD评分、Child-Pugh评分有密切的关系，是患者死亡的独立危险因素，可作为终末期肝硬化患者预后的评价指标。

钠血症；终末期肝病；生存状况；门静脉高压

终末期肝硬化代偿期会出现水、电解质及酸碱代谢失衡，尤其是低血钠症是终末期肝病患者常见的并发症之一，同时也是导致终末期肝硬化患者死亡的重要因素之一[1]。研究表明，血钠水平与肝脏病变程度有密切的关系，血钠水平越低，肝病患者预后越差[2]。肝硬化患者常合并门静脉高压，其可引起患者脾脏增大，导致患者内出血，严重者可诱发肝性脑病，增加患者死亡风险[1]。Child-Pugh评分及终末期肝病模型(MELD)是用于评价肝硬化患者病情进展的重要指标之一[3]。本研究将探讨血清钠水平与终末期肝硬化患者门静脉高压并发症、Child-Pugh评分及MELD评分的关系，旨在为为终末期肝硬化患者病情的监测及评估提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2014年1月本院收治的252例肝硬化终末期肝病患者为研究对象。纳入标准：(1)符合中华医学会2000年修订的《病毒性肝炎防治指南》中诊断标准；(2)均经病理组织学、影像学及实验室诊查确诊；(3)均签署知情同意书，且所有病例经医学伦理委员会批准。排除标准：(1)合并原发性肝癌；(2)临床资料不全者；(3)合并其他器官衰竭者；(4)合并其他嗜肝病毒感染患者。根据患者入院时血钠水平将患者分为正常组(＞135 mmol/L)102例，轻度低钠组(131～135 mmol/L) 58例，中度低钠组(121～130 mmol/L)42例，重度低钠组(≤120 mmol/L)50例。

1.2 研究方法 所有患者入院次日行血常规检查、生化指标检查、超声及凝血功能诊查，同时观察患者肝腹水及门静脉高压发生情况，采用超声评估患者腹水量。根据患者生化指标计算MELD评分，MELD=9.6×[肌酐(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+6.4×病因(酒精性肝硬化及胆汁淤积症为0，病毒或其他因素所致的肝硬化为1，结果取整数)。Child-Pugh评分标准参照文献[3-4]。采用超声对腹水进行诊断。MELD-Na评分=MELD+1.59×(135-Na+)。所有患者均接受随访以观察患者生存状况，随访时间为6～22个月，平均(10.52±1.25)个月。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件包对全部数据进行分析，计量资料以均数标准差(±s)表示，其组间两两比较采用成组t检验，多组间比较采用方差分析，组间计数资料比较采用χ2检验，采用Logistic多因素分析终末期肝硬化患者死亡的独立危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同血钠水平患者基线资料比较 不同血钠水平患者的性别、年龄、肝病类型比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 不同血钠水平患者的基线资料比较

2.2 血钠水平与门静脉高血压并发症的关系 三低钠血症组门静脉高压并发症发生率明显高于血钠正常组，且重度低钠组明显高于中度低钠组及轻度低钠组，两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 血钠水平与腹水量、MELD评分、Child-Pugh评分的关系及生存状况 三低血钠组腹水量、MELD评分、Child-Pugh评分及死亡率均明显高于正常组(P＜0.05)，而平均生存时间明显短于正常组(P＜0.05)，两两比较有统计学差异(P＜0.05)，见表3。

表2 血钠水平与门静脉高血压并发症的关系[例(%)]

表3 血钠水平与腹水量、MELD评分、Child-Pugh评分的关系及生存状况(±s，分)

表3 血钠水平与腹水量、MELD评分、Child-Pugh评分的关系及生存状况(±s，分)

注:与正常血钠组比较，aP＜0.05；与轻度低钠组比较，bP＜0.05；与中度低钠组，cP＜0.05。

组别正常组(n=102)轻度低钠组(n=58)中度低钠组(n=42)重度低钠组(n=50) F/χ2值P值病死率1(0.98) 5(8.62) 10(23.81) 14(28.00) 30.230 0.000腹水量(ml) 358.96±45.23 485.36±72.48a1252.25±245.25ab2453.18±285.96abc122.25 0.000 MELD评分(分) 9.98±2.15 12.92±2.93a19.78±3.92ab25.97±4.79abc13.456 0.000 Child-Pugh评分(分) 5.18±1.84 9.32±2.18a12.85±2.36ab15.86±3.42abc8.263 0.002平均生存时间(月) 19.82±2.45 14.25±2.39a11.88±1.45ab8.96±0.63abc118.25 0.000

2.4 影响终末期肝硬化患者死亡的危险因素分析 252例患者随访过程中有52例(20.63%)患者死亡，以终末期肝硬化患者死亡为因变量，以影响患者死亡的相关因素为自变量行Logistic多因素分析。结果显示，血钠水平、MELD评分、Child-Pugh评分是终末期肝硬化患者死亡的独立危险因素，见表4。

表4 影响终末期肝硬化患者死亡的危险因素分析

3 讨 论

低钠血症是导致肝硬化患者死亡的常见合并症，引起低钠血症发生的原因如下：(1)肝硬化患者肝功能代谢异常，导致机体中钠盐减少，使得钾钠离子失衡，从而影响ATP酶合成，导致机体ATP生成减少，使得细胞外钠离子进入细胞内导致血钠水平下降[4]。(2)终末期肝硬化患者由于机体长时间肝代谢失常，使得毒素淤积在体内，导致各器官损伤，从而影响肾脏滤过功能，使得钠离子重吸收功能下降，从而导致钠离子大量丢失[5]。目前国内终末期肝硬化患者低血钠症发生率为50%～60%[6]。而本研究252例终末期肝硬化患者低钠血症发生率为20.63%，低于文献报道，这可能与本研究样本量较大，误差较小有关，也可能与本单位近年加强对终末期肝硬化患者血钠水平监测有关，从而降低了低血钠症发生率。

严重的低血钠症可诱发肝硬化患者全身多器官衰竭，导致患者死亡。Lee等[7]认为低血钠症可增加肝硬化患者肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血等并发症发生率。Hinz等[8]认为低血钠症状可增加终末期肝硬化患者腹水量，加重患者病情。本研究结果显示，随着血钠水平的下降，患者肝性脑病、低钾血症、自发性腹膜炎、肝肾综合征、消化道出血等并发症发生率呈增加趋势。经Logistic独立危险因素分析可知，血清钠水平是终末期肝硬化患者死亡的独立危险因素，从而进一步表明血清钠与终末期肾病患者预后具有密切的关系。

MELD评分及Child-Pugh分级是临床用于评价终末期肝硬化患者肝脏储备功能及预后的重要评价系统。MELD评分以血清肌酐、总胆红素、凝血酶原时间等指标作为肝病发生及进展的评价指标[9]。Child-Pugh分级以血清白蛋白、肝腹水、血清胆红素、肝性脑病作为肝功能损伤的评价标准。MELD评分系统客观独立，可有效评价患者预后情况[10]。Van wart等[11]认为MELD评分及Child-Pugh分级与肝硬化患者预后具有密切的关系。MELD评分及Child-Pugh分级越高，肝硬化患者预后越差，死亡风险越高。尽管MELD评分及Child-Pugh分级可作为肝硬化患者预后的理想评价模型，但由于两组并没有将并发症、腹水及利尿剂等因素纳入模型中，因此其评价存在一定的片面性，从而影响评价准确性。将血清钠水平作为肝硬化患者预后的评价指标之一，可弥补MELD评分及Child-Pugh分级模型存在的不足，可提高肝硬化患者预后的评价准确性，从而降低患者病死率，延长患者生存期限。

综上所述，低钠血症与终末期肝硬化患者门静脉高压、腹水水平、MELD评分、Child-Pugh评分有密切的关系，是患者死亡的独立危险因素，可作为终末期肝硬化患者预后的评价指标。

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Relationship of hyponatremia with survival situation and complications of portal hypertension in patients with end-stage liver disease.

ZHANG Jing-bo,QI Yun-ling,TENG Lei-ying.Department of Gastroenterology,Zaozhuang Hospital,Zaozhuang Mining Group,Zaozhuang 277100,Shandong,CHINA

Objective To investigate the relationship of hyponatremia with the survival situation and complications of portal hypertension in patients with end-stage liver disease.MethodsTwo hundred and fifty-two patients of end-stage liver disease in the Department of Gastroenterology in our hospital from Jan.2011 to Jan.2014 were enrolled in the study,which were divided into four groups according to the levels of serum sodium:normal group(＞135 mmol/L, n=102),mild hyponatremia group(131～135 mmol/L,n=58),moderate hyponatremia group(121～130 mmol/L,n=42),severe hyponatremia group(≤120 mmol/L,n=50).The relationship between hyponatremia and the complications of portal hypertension,Child-Pugh score,model for end-stage liver disease(MELD)were analyzed.All the patients were followed up for 6～22 months,and the survival of patients were observed.ResultsThe incidence for complications of portal hypertension in the three hyperlipidemia groups[39.93%(22/58),59.52%(25/42),76.00%(42/50)]was significantly higher than that in normal group[11.76%(12/102)],and the incidence in severe hyponatremia group was significantly higher than that in moderate hyponatremia group and mild hyponatremia group(P＜0.05).The volume of ascitic fluid [(458.36±72.48)ml,(1252.25±245.25)ml,(2453.18±285.96)ml],MELD score[(12.92±2.93),(19.78±3.92),(25.97± 4.79)],Child-Pugh score[(9.32±2.18),(12.85±2.36),(15.86±3.42)],and fatality rate[8.62%(5/58),23.81%(10/42), 28.00%(14/50)]in the three hyponatremia groups were significantly higher than those in normal group[(358.96±45.23)ml, (9.98±2.15),(5.18±1.84),0.98%(1/102)],P＜0.05,while the average survival time was significantly shorter than that in normal group[(14.25±2.39)months,(11.88±1.45)months,(8.96±063)months vs(19.82±2.45)months],with statistically significant difference(P＜0.05).Logistic-regression analysis showed that the levels of sodium,MELD score,Child-Pugh score were independent risk factors for death of patients with end-stage liver cirrhosis.ConclusionIn patients with end-stage liver cirrhosis,hyponatremia is closely correlated with portal hypertension,ascites level,MELD score,and Child-Pugh score.It is an independent risk factor for death of the patients and can serve as an index for prognostic evaluation.

Hypernatremia;End-stage liver disease;Survival situation;Portal hypertension

R591.1

A

1003—6350(2016）04—0558—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.015

2015-06-26)

张晶波。E-mail：zjingbo198210@163.com