井穴放血疗法对卒中后抑郁患者抑郁状况和血清5-羟色胺水平的影响研究

杨 丹，巫升冰，曾 贤，杨 梅，杨孝芳

井穴放血疗法对卒中后抑郁患者抑郁状况和血清5-羟色胺水平的影响研究

杨 丹，巫升冰，曾 贤，杨 梅，杨孝芳

【摘要】目的探讨井穴放血疗法对卒中后抑郁(PSD)患者抑郁状况和血清5-羟色胺(5-HT)水平的影响。方法选取于2012年6月—2013年12月在贵阳中医学院第二附属医院康复科进行治疗的PSD患者80例，随机分为对照组和观察组各40例。两组患者均进行常规内科治疗和肢体康复治疗，对照组在常规治疗基础上口服帕罗西汀，观察组在常规治疗基础上加用井穴放血疗法，均治疗2个疗程。比较两组治疗前后的汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分和血清5-HT水平。结果两组性别、平均年龄、平均病程及卒中类型分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前两组血清5-HT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组HAMD评分比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组HAMD评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前两组血清5-HT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血清5-HT水平比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血清5-HT水平与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论井穴放血疗法可以改善PSD患者的抑郁状况，其机制可能与降低血清5-HT水平有关。

【关键词】卒中后抑郁；放血疗法；穴，井(五输)；血清素

杨丹，巫升冰，曾贤，等.井穴放血疗法对卒中后抑郁患者抑郁状况和血清5-羟色胺水平的影响研究[J].中国全科医学，2016，19(4)：486-488.[www.chinagp.net]

Yang D,Wu SB,Zeng X,et al.Influence of Jing-well point blood-letting therapy on the depression status of patients with post-stroke depression and serum 5-HT level[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：486-488.

Influence of Jing-well Point Blood-letting Therapy on the Depression Status of Patients With Post-stroke Depression and Serum 5-HT LevelYANGDan,WUSheng-bing,ZENGXian,etal.DepartmentofRehabilitation,theSecondAffiliatedHospitalofGuiyangCollegeofTraditionalChineseMedicine,Guiyang550003,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of Jing-well point blood-letting therapy on the depression status of patients with post-stroke depression(PSD) and serum 5-HT level.MethodsWe enrolled 80 PSD patients who were treated in the Department of Rehabilitation of the Second Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine from June 2012 to December 2013.The subjects were randomly divided into control group(n=40) and observation group(n=40).The two groups were administrated with conventional medical treatment and limb rehabilitation therapy,on the basis of which the control group was also orally administrated with paroxetine and the observation group was also administrated with Jing-well point blood-letting therapy.And both group underwent two courses of treatment.Comparison was made between the two groups in HAMD score and serum 5-HT level.ResultsThe two groups were not significantly different in gender,average age,average length of disease and type distribution of stroke(P>0.05).Before treatment,the two groups were not significantly different in HAMD score(P>0.05);after treatment,the two groups were not significantly different in HAMD score(P>0.05);after treatment,HAMD scores of the two groups were significantly different from those before treatment(P<0.05).Before treatment,the two groups were not significantly different in serum 5-HT level(P>0.05);after treatment,the two groups were not significantly different in serum 5-HT level(P>0.05);after treatment,the two groups were significantly different from those before treatment(P<0.05).ConclusionJing-well point blood-letting therapy can alleviate the depression status of PSD patients,and the mechanism may be related with the reduction of serum 5-HT level.

【Key words】Post-stroke depression;Blood-letting therapy;Points,jing-well(five shu);Serotonin

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是中枢神经系统受损类疾病，是在脑血管病变基础上出现的显著而持久的以心境低落为主要临床表现的疾病，其在我国的发病率高达30%～60%，且仍呈增长趋势[1]。PSD极大地损害了患者的生活质量和社会功能，而常规内科治疗、肢体康复治疗对PSD的干预及治疗作用有限，故探讨PSD的针对性治疗方法极为重要[2]。帕罗西汀是选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂，可以阻断5-HT的再吸收，提高神经突触间隙的5-HT水平，临床抗抑郁作用较好[3]。本研究采用井穴放血疗法对纳入的部分患者进行治疗，观察其治疗前后的抑郁状况和血清5-HT水平变化，从而探讨PSD更加简便、易行及有效的治疗方法，同时丰富中医放血理论，使其更好地为临床治疗服务。

1对象与方法

1.1研究对象选取于2012年6月—2013年12月在贵阳中医学院第二附属医院康复科进行治疗的PSD患者80例。PSD诊断标准参照《中国脑血管疾病防治指南》[4]中脑卒中的临床诊断标准。纳入标准：(1)年龄为50～75岁；(2)生命体征稳定，神经系统症状和体征不再进展。排除标准：(1)伴短暂性脑缺血发作(TIA)；(2)存在意识障碍或精神障碍，影响治疗和疗效评价；(3)哺乳期或妊娠期妇女；(4)表现为过敏体质；(5)合并心、肾、肝、内分泌系统及造血系统等严重疾病。剔除标准：(1)因个人原因不能继续治疗；(2)治疗过程中，病情加重或恶化；(3)发生不良反应，且不宜继续进行临床治疗。本研究通过了本院伦理委员会批准，纳入患者均签署知情同意书。

1.2研究方法将患者随机分为对照组和观察组各40例，均治疗2个疗程，比较其治疗前后的汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分和血清5-HT水平。

1.2.1治疗方法两组患者均进行常规内科治疗和肢体康复治疗。对照组在常规治疗基础上口服帕罗西汀(中美天津史克制药有限公司生产，生产批号：12051192,1211163)，初始剂量为10 mg/d，晨服，20 d内剂量加至30 mg/d，30 d为1个疗程。观察组患者在常规治疗基础上加用井穴放血疗法，选取少冲、中冲、大敦、隐白4个穴位。先进行穴位常规消毒；施术者用押手的拇指和示指分别切紧患者所刺穴位手指(足趾)旁两侧，刺手用一次性采血针快速刺入患者穴位；然后快速出针，局部挤血，出血量以血液颜色变淡为度。每次选取两个穴位，左右手交替放血，1次/3 d，10次为1个疗程。

1.2.2HAMD评分分别于治疗前后，采用国际通用HAMD对患者的抑郁程度进行评估。由2名医务人员对患者进行联合检查，检查结束后采用likert 5级评分法进行独立评分，以平均值为患者最终得分。总分>35.0分，表示存在严重抑郁；21.0～35.0分，表示存在轻度或中度抑郁；8.0～20.0分，表示，可能存在抑郁症状；<8.0分，表示无抑郁。

1.2.3血清5-HT水平检测分别于治疗前后，抽取患者清晨空腹静脉血5 ml。常温下以3 500 r/min，离心7～10 min，离心半径为2 cm；取上层清液，标记后，在-20 ℃中保存。每收集40份标本，由本院检验科同一名医务人员采用ELISA法进行检测，试剂盒来自博研(上海)生物技术有限公司，检测过程按试剂盒说明进行。

2结果

2.1两组一般资料比较80例患者均完成了2个疗程的治疗，无剔除病例。两组性别、平均年龄、平均病程及卒中类型分布比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1　两组一般资料比较

注：a为t值

2.2治疗前后两组HAMD评分比较治疗前，对照组和观察组的HAMD评分分别为(28.0±6.4)、(28.9±5.7)分，两组比较，差异无统计学意义(t=0.64，P>0.05)；治疗后，两组HAMD评分分别为(16.8±5.8)、(17.5±5.7)分，两组比较，差异亦无统计学意义(t=0.55，P>0.05)。治疗后，两组HAMD评分与治疗前比较，差异有统计学意义(t值分别为8.87、8.16，P<0.05)。

2.3治疗前后两组血清5-HT水平比较治疗前，对照组和观察组的血清5-HT水平分别为(4 149.5±944.1)、(4 288.4±794.9) ng/L，两组比较，差异无统计学意义(t=0.71，P>0.05)；治疗后，两组血清5-HT水平分别为(2 079.5±526.5)、(2 238.9±541.9) ng/L，两组比较，差异亦无统计学意义(t=1.33，P>0.05)。治疗后，两组血清5-HT水平与治疗前比较，差异有统计学意义(t值分别为12.11、13.45，P<0.05)。

3讨论

3.1PSD的病理机制目前，PSD的确切病理机制尚不明确，主要存在两种理论，分别为原发性内源性学说和反应性机制学说。(1)原发性内源性学说认为，PSD是中枢神经系统受损后的神经生物学改变。卒中后脑缺血、低氧及水肿，导致脑实质损害，以前部颞叶和前中部脑叶、枕叶、丘脑等部位为甚。由于单胺类神经递质神经元胞体多集中在这些区域，所以该区域的定位损伤或动脉供血不足破坏了部分神经元及其传导通路，导致中枢内去甲肾上腺素(NE)、5-HT、多巴胺(DA)等水平下降，最终导致抑郁产生。临床上，采用升高中枢系统内单胺类递质水平的抗抑郁类药物对PSD患者抑郁状态治疗有效，这也在一定程度上证明了该理论的正确性[5]。(2)反应性机制学说认为，卒中患者会遗留肢体残疾和语言功能障碍，改变了卒中后患者的家庭、社会角色，使其对生活产生了绝望感，认为自己是亲人、朋友的累赘，进一步推动了抑郁程度的加重[6]。本研究者认为，PSD的发病机制很难用一种学说解释，上述两种情况可能同时存在，对于个体应该视病情综合分析。

3.2PSD的中医病因病机PSD属中医“郁证”范畴，主要病因为情志不遂、脏气素弱。七情内伤，导致心气受损、肝气郁结、脾失健运。《灵枢》有云：“愁忧恐惧则伤心”“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”；《素问·举痛论篇》有云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”；明·李时珍认为“脑主神明”“总统诸神”。PSD患者脑神失养、心神功能失调，从而影响患者的精神、情感、意志等情绪思维活动，最后发为郁证。故中医学认为，PSD的病变部位在脑，基本病机为心气受损、肝失条达、脾失健运，以气机郁滞不畅为先。故理气开郁、调畅气机是其治则。

3.3井穴放血疗法的作用机制放血疗法是中医学的重要组成部分，《素问·调经论》有云：“视其血络，刺出其血，无令恶血得以入经，以成其疾”“血有余，则泻其盛经出其血”。张子和认为“出血者，乃所以养血者”“出血者，乃发汗之一端也”。可见，放血疗法的作用机制为通过改变经络中运行不畅的气血，从而达到和调气血、调整阴阳、调理脏腑的作用。在现代研究的基础上，将放血疗法归纳为加速血液循环、促进新陈代谢等作用[7]。井穴位于四肢末端，十二经脉皆有井穴。《灵枢·九针十二原》中记载：“经脉十二，络脉十五，凡二十七气以上下，所出为井”；《灵枢·顺气一日分为四时》记载：“病在脏者，取之井”。PSD的病位在脑，与心、肝、脾关系密切。故本研究取手少阴心经井穴少冲、足厥阴肝经井穴大敦、足太阴脾经井穴隐白；又因《灵枢·邪客》记载：“心者，五藏六府之大主也，……。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”，故加手厥阴心包经井穴中冲。在此4个井穴放血，共奏通络开窍、去瘀生新之功，达疏肝解郁、健脾养心之效。

3.4井穴放血疗法降低血清5-HT水平的机制5-HT是一种抑制性神经递质，人体内8%～9%的5-HT存在于血小板内，1%～2%储存于中枢神经系统中，且血小板内与中枢神经系统中的5-HT能神经元对5-HT的储存、转运和释放方式基本相同。所以，血小板常被用作研究中枢神经系统内5-HT能神经元的理想外周模型。PSD患者的中枢神经系统内5-HT能神经元及其路径受损，中枢内5-HT水平降低，从而刺激血小板产生应激反应，释放5-HT，使得血小板中5-HT水平降低，而血清5-HT水平升高。既往研究显示，中枢系统中5-HT水平的降低与外周血中5-HT水平的升高呈正相关，PSD患者抑郁程度越重，血小板5-HT水平越低，血清5-HT水平越高，故5-HT的血小板或血清水平可以作为反映PSD患者抑郁程度的指标[8]。帕罗西汀是高度选择性5-HT再摄取抑制剂，通过抑制5-HT的再吸收，提高神经系统中5-HT递质水平，从而减弱对血小板的激活作用，减少5-HT的释放，进而降低血清5-HT水平，从而达到抗抑郁作用。

本研究中，井穴放血后患者的血清5-HT水平降低，其机制可能是中枢神经系统中5-HT能神经元及其径路的损伤得到一定程度的修复，使得中枢神经系统中5-HT水平恢复，减少了对外周血肿5-HT的需求，血小板中5-HT释放减少，进一步降低了血清5-HT水平。有研究显示，井穴放血疗法可以提高中枢神经系统内5-HT水平，增加5-HT能神经元活动能力，使中枢内5-HT的代谢加强[9]。也有研究显示，如果选择性地降低中枢神经系统内5-HT水平，针刺治疗的抗抑郁疗效将降低[10]。

3.5井穴放血疗法治疗PSD的其他可能机制大多数生化病因假设理论认为，抑郁障碍与生物胺异质性代谢异常有较大关系。抑郁障碍患者存在生物胺水平或生物胺神经通路、功能乃至结构的异常。除5-HT外，与PSD关系较为密切的单胺类物质还包括：(1)去甲肾上腺素，针刺放血可以降低外周血中去甲肾上腺素水平，提高脑组织中细胞色素氧化酶活性；增加中枢神经系统内去甲肾上腺素水平，改善抑郁状态。(2)多巴胺，抑郁障碍患者的脑脊液中多巴胺代谢产物高香草酸(HVA)水平下降，提示多巴胺功能减退。除5-HT、去甲肾上腺素及多巴胺外，抑郁状态的产生和调节也涉及其他物质，如神经递质(乙酰胆碱、甘氨酸)，激素(甲状腺素、肾上腺素)，神经肽类(内啡肽、脑啡肽、P物质)。可见，井穴放血治疗PSD的机制并不单一，多种机制共同作用于人体中枢系统，从而起到治疗PSD患者抑郁症状的作用。

作者贡献：杨丹撰写论文、成文并对文章负责，负责试验设计、质量控制与审校、申请项目基金；巫升冰参与撰写论文及论文修改，负责资料收集；曾贤负责进行试验实施；杨梅负责试验指标检测；杨孝芳负责试验评估。所有作者阅读并赞同终稿。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

(收稿日期：2015-10-02；修回日期：2015-12-01)

【中图分类号】R 749.41

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.028

通信作者：杨丹，550003 贵州省贵阳市，贵阳中医学院第二附属医院康复科；E-mail：yangdanyangdan33@163.com

基金项目：贵州省科技厅资助课题(黔科合J字[2012]LKZ7016号)
作者单位：550003 贵州省贵阳市，贵阳中医学院第二附属医院康复科(杨丹，曾贤)；洪雅县中医医院康复科(巫升冰)；贵阳中医学院第二附属医院检验科(杨梅)；贵阳中医学院针推系(杨孝芳)

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