FFR联合CAG对冠心病患者PCI术后主要不良心脏事件发生的评估

杨琳

· 论著 ·

FFR联合CAG对冠心病患者PCI术后主要不良心脏事件发生的评估

杨琳1

目的评估冠状动脉造影（CAG）联合血流储备分数（FFR）对冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后12个月主要不良心脏事件（MACE）发生。方法收集2014年4月～2015年3月于泰州第二人民医院收治的冠心病并接受PCI患者127例，根据术后12个月是否发生MACE分为两组，即MACE组和非MACE组，记录两组的临床资料，如性别、年龄、吸烟史、并发症（高血压病、糖尿病、高脂血症)、出院用药情况、CAG评价的冠状动脉病变相关参数（病变部位、病变血管支数、血管狭窄程度）和FFR值，并进行Logistic回归分析评估发生MACE的危险因素。结果纳入冠心病并接受PCI术的患者127例，男性80例（63.0%），女性47例（37.0%）；年龄为64.8±9.5岁；体质指数23.0±2.4 km/m2；NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ 111例（87.4%），Ⅳ 16例（12.6%）；合并糖尿病史65例（51.2%）、高血压史71例（55.9%）和高血脂史89例（70.1%）；有吸烟者74例（58.3%）；CAG评价的血管狭窄度为（96.1±4.0）%；FFR为0.97±0.06。单因素分析显示，MACE组与非MACE组性别、年龄、体质指数、NYHA心功能分级、病变部位、病变血管支数、吸烟史和出院用药情况组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Logistic回归分析显示PCI术后12个月发生MACE的危险因素有FFR、高血脂史和糖尿病史（P＜0.05）。结论影响PCI术后12个月发生MACE的因素有低水平的FFR、高血脂史和糖尿病史，单纯通过CAG评价冠状动脉狭窄程度并不能预测MACE发生，可增加FFR检测。

FFR；CAG；冠心病；主要不良心脏事件

我国的心血管疾病患者近3.0亿，每年约350万死于心血管疾病，病因以冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）为主。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病的有效治疗方法。但PCI术后发生主要不良心脏事件（MACE）几率超过50%，术后1年的MACE发生率最高[1,2]。冠心病接受PCI的预后与病变血管是否造成心肌缺血有关，不论干预无功能血管，或干预不足有功能意义的病变血管，患者均难以从中获益，因此寻找可以最早期准确地诊断可引起心肌缺血的病变血管对于改善冠心病接受PCI的预后。冠状动脉造影（CAG）是评价冠状动脉狭窄病变的“金标准”，但人们对CAG评估病变血管引发心肌缺血的临床价值存在质疑，近期的研究报道显示，狭窄程度为71%～90%的患者约有1/5的病变血管被过度治疗，过度治疗者往往伴随植入支架数量较多，引发术后MACE，不仅增加了治疗费用，增加了患者经济负担[3]。血流储备分数（FFR）在评估冠状动脉病变进行功能学方面具有明显的优势[4,5]。本研究考察CAG条件下检测FFR在评估冠状动脉内支架术后12个月内MACE发生的价值。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象收集2014年4月～2015年3月于泰州第二人民医院收治，根据冠心病诊断参照国际心脏病学会和协会、世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》确诊为急性心肌梗死并接受PCI术的患者127例，急性心肌梗死诊断标准：心电图显示新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变；肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白显著增高。其中男性80例（63.0%），女性47例（37.0%），平均年龄（64.8±9.5）岁。术前冠状动脉均有明确狭窄，程度70%～90%，术后多体位互相垂直造影肉眼评价支架贴壁符合指南要求，狭窄病变远端血管充盈达到TIMI 3级。根据术后12个月是否发生MACE分为两组，MACE组和非MACE组。MACE组32例，其中男性20例，女性12例，平均年龄（63.1±10.2）岁，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级25例，Ⅳ级7例。非MACE组95例，其中男性60例，女性35例，平均年龄（65.4±7.6）岁，心功能Ⅱ～Ⅲ级86例，Ⅳ级9例。排除标准：严重左主干病变、心源性休克或完全闭塞病变；伴随严重的肝、肾和脑功能不全者；对PCI有植入禁忌者；预期寿命＜2年；接受冠状动脉旁路移植术者；哺乳或孕期女性。研究方案经院内伦理委员会同意。

1.2 CAG及FFR测定PCI术前行CAG及FFR测定评价冠状动脉情况。引导患者保持放松状态，采用德国西门子数字平板心血管造影剂，以右侧股动脉或右侧桡动脉行Judkins穿刺术，送入导引钢丝，沿钢丝入口处适当切口，植入相应动脉鞘管，每支主支血管多体位照射取像，造影时间＞6 个心动周期。经股动脉置入6-7F无侧孔指引导管至冠状动脉口，向冠状动脉注入硝酸甘油100μg，充分扩张冠状动脉血管，推送0.014英寸压力导丝至冠状动脉口，将经指引导管测定的压力与经压力导丝测定的压力校正，推送压力导丝通过狭窄病变至血管远端，注射血管活性药物硝酸甘油（广州白云山制药有限公司）使微血管充分扩张，通过压力导丝测定远端压力（Pd），通过指引导管测定主动脉压力（Pa），在FFR自动化计算的界面屏幕上显示Pa与Pd信号，得到FFR。通过CAG获得血管狭窄程度指标，公式为血管狭窄程度=（狭窄血管近心段正常血管直径-狭窄处直径）/狭窄段近心段血管直径× 100%。CAG判断血管狭窄程度标准：轻度狭窄（≤50%）、中度狭窄（51%～75%）、重度狭窄（≥76%）[6]；FFR的参考值及对应的意义，如FFR=0.6：通过此冠状动脉的最大血流量降低至正常60%，FFR=0.95冠状动脉的血管最大血流量为至正常的95%，FFR≥0.75判断为无狭窄无缺血，FFR＜0.75为心肌缺血[7]。

1.3 临床资料收集所有患者行PCI术后，给予口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片和他汀类药物等相应治疗。术后均加强冠心病宣教和危险因素控制。记录所有受试患者的临床资料，如性别、年龄、吸烟史、并发症（高血压病、糖尿病、高脂血症）、出院用药情况、CAG参数（病变部位、病变血管支数、血管狭窄程度）和FFR值。

1.4 统计学分析将初始资料进行整理，录入SPSS 19.0进行统计分析，计量资料用均数±标准差（s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义；以发生有统计学意义的单因素指标作为自变量，以是否发生MACE为因变量，进行Logistic回归分析评估发生MACE的危险因素，以优势比（OR）为评估指标。

2 结果

2.1 所有患者的一般情况纳入冠心病并接受PCI术的患者127例，男性80例（63.0%），女性47例（37.0%）；年龄为（64.8±9.5）岁；体质指数（23.0±2.4）km/m2；NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ 111例（87.4%），Ⅳ 16例（12.6%）；病变部位：左前降支（LAD）57支（44.9%）、左回旋支（LCX）48支（37.8%）和右冠状动脉（RCA）22支（17.3%）；单支病变57例（44.9%）、双支病变48例（37.8%）和三支病变22例（17.3%）；合并糖尿病史51例（40.2%）、高血压史59例（46.5%）和高血脂史42例（33.1%）；有吸烟者74例（58.3%）；出院用药：服用阿司匹林124例（97.6%）、硫酸氯吡格雷124例（97.6%）和他汀类药物113例（89.0%）；血管狭窄度为（96.1±4.0）%；FFR为（0.97±0.06）。

2.2 MACE组和非MACE组基线资料比较冠状动脉病变并接受PCI治疗的127例患者中12个月内32例（25.20%）发生MACE，其中1例（3.1%）心肌梗死死亡，31例（96.9%）存活者中15例（46.9%）再次PCI、9例（28.1%）心绞痛、7例（21.9%）非致死性心肌梗死。MACE和非MACE两组在性别、年龄、体质指数、NYHA心功能分级、病变部位、病变血管支数、吸烟史和出院用药情况差异无统计学意义（P＞0.05）。非MACE组糖尿病、高血压、高血脂患者比例高于MACE组（P＜0.05）。与非MACE组相比，MACE组血管狭窄程度明显，FFR更高（P＜0.05）（表1）。

2.3 影响PCI术后12个月发生MACE的多因素Logistic回归分析结果发现影响PCI术后12个月发生MACE的危险因素有较低的FFR（OR＝7.84）、高血脂史（OR＝5.51）和糖尿病史（OR＝4.46）（P＜0.05），即FFR较低的患者发生MACE为FFR较高者的7.84倍，高血脂史和糖尿病史发生MACE为非暴露于高血脂史和糖尿病史者的5.51倍和4.46倍（表2）。

3 讨论

本结果显示影响PCI术后12个月发生MACE的因素有FFR、高血脂史和糖尿病史，其中高血脂史和糖尿病史导致PCI术后12个月发生MACE的原因比较明确，高血脂和高血糖均可促使浓度较高的血脂持续地沉积在血管壁，形成斑块，导致冠状动脉血管狭窄。当冠状动脉存在狭窄时，冠状动脉储备与自我调节的平衡被打破，血液的层流、微涡旋和粘滞摩擦等多种因素可增加冠状动脉阻力，血流通过病变冠状动脉的血流阻力增加，病变远端心肌灌注压下降，冠状动脉血流远端血流量降低，致使冠心病患者PCI术后心肌缺血缺氧，导致MACE发生，解剖学研究显示心肌梗死患者的相关动脉狭窄＜70%[8]。因此，如何通过狭窄评估心肌梗死或者缺血可能是冠心病治疗的关键所在，单因素分析结果显示将CAG进行数量化的血管狭窄程度与FFR均与PCI术后12个月发生MACE相关，但Logistic回归分析剔除了CAG检测，而保留了FFR。

CAG作为临床用于评估冠状动脉狭窄性病变的金标准，原因在于CAG可通过血管腔形态变化反应血管壁的粥样硬化病变。但CAG检测具有明显的缺陷，结果所示，12个月内发生MACE与非MACE的患者PCI术后CAG虽然有统计学差异，但差异的显著性不高，P接近0.05，即对于个体患者，CAG在评估可能发生MACE的可能风险被忽略或掩盖了，提示CAG判断病变局限较大，检出率低，在评估狭窄程度与血管直径的精确度也偏低，原因在于CAG提供了形态信息，难以用于评估狭窄性病变的解剖与生理特征[9-11]：①CAG仅能显示二维的血管内腔长轴，以正常血管段为对照，当病变血管存在正性重构，斑块占管腔横截面≥50%时，才显示狭窄，因此很难全面反映血管壁的病变；②冠状动脉硬化常常是不规则的斑块，一般地，冠状动脉可随着斑块的形成而适应性地扩大，CAG难以准确定位心肌缺血的病变；③因限于投射角度，CAG不能提供斑块形态、性质与血管重构的数据。因此单纯依赖CAG容易发生冠心病的误诊、漏诊。

表1 MACE组和非MACE组基线资料比较

表2 影响PCI术后12个月发生MACE的多因素Logistic回归分析

FFR可评估狭窄病变并反映狭窄病变对远端心肌血流的影响，较CAG有多方面的优势。FFR的压力导丝具有较好的空间分辨力，可独立分析复杂的血管病变，如多支血管的病变与单支血管的多个病变，协助评价狭窄冠状动脉病变是否需要支架植入，指导狭窄病变造成远端心肌缺血应积极进行干预，对未造成狭窄远端缺血的病变可以行药物保守治疗。FFR不受心率、血压与心肌收缩力的影响，可避免隐蔽缺血区漏治情况，可避免CAG的过度评估造成PCI过度治疗。FFR的表达式为：FFR=Pd/Pa，应用压力导丝测量并获得Pd与Pa的比值。正常冠状动脉血管 FFR=1.0，不存在心肌缺血，FFR＞0.80可排除冠状动脉狭窄诱导相应区域内心肌组织缺血，其敏感性超过90%，FFR＞0.75，MACE的发生概率低于1%，给予药物干预患者可受益，FFR＜0.75判断狭窄引起心肌缺血的特异性为88%～100%。一项纳入750例PCI的多中心临床研究结果显示，患者术后立即评价FFR，FFR≥0.95组MACE发生率4.9%，FFR为0.90～0.95组的MACE发生率6.2%[12-14]。正如本课题结果所示，MACE和非MACE组患者PCI术后的FFR分别为0.94±0.07与0.98±0.06，组间比较存在统计学差异，该结果提示对于PCI术后的FFR低于0.95应给予密切关注和高度重视，必要时需要调整术后的给药方案，如适当增加降脂药物的摄入量。从PCI治疗前角度看，大量文献也报道的常规介入手术缺乏FFR的功能学评价可能导致临床介入治疗过程中临界病变约有35%存在缺血的患者没有获得相应治疗，而超过20%的中度病变患者被过度治疗[15-17]。近些年来，单独CAG已逐渐不被推荐，CAG联合FFR已成为评价狭窄病变和心肌缺血的“金标准”。

本文未对FFR在评估PCI术后发生MACE的节点或概率进行量化，与纳入的案例较少有关，进一步研究要纳入量化考察；尽管目前CAG下进行FFR在评估缺血相关病变较单纯CAG有明显优势，但FFR始终为创伤性检查，除了必备昂贵的设备耗材，还需相关药物诱导最大充血状态。

综上，影响PCI术后12个月发生MACE的危险因素有较低的FFR、高血脂史和糖尿病史，进一步，单纯检测CAG或许存在低估冠心病患者PCI术后12个月内MACE发生几率的可能，建议CAG基础上增加FFR检测，以增加评估PCI预后的准确度。

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本文编辑：阮燕萍

Evaluation of FFR combined with CAG on major adverse cardiac events in patients with coronary artery disease after PCI

YANG Lin. Department of Cardiology, Taizhou Second People's Hospital, Taizhou,225500, China. Corresponding author: YANG Lin, E-mail: Qiuli030401313@163.com

ObjectiveTo evaluate coronary arteriography (CAG) combined with fractional flow reserve (FFR) on major adverse cardiac events (MACE) in patients with coronary artery disease (CHD) 12 months after received percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsFrom April 2014 to March 2015, 127 CHD patients in Taizhou Second People’s Hospital were enrolled. They were divided into 2 groups 12 months after received PCI: MACE group and Non-MACE group. Clinical data were recorded, including sex, age, smoking history, complications (hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia), hospital discharge, CAG parameters (lesion site, vessel diameter and degree of stenosis) and FFR. Logistic regression analysis was performed to assess risk factors for MACE.ResultsThere were 80 males (63.0%) and 47 females (37.0%). The average age was 64.8±9.5 years old. The average body mass index was 23.0±2.4 km/m2. 111 (87.4%) patients were classified in Ⅱ-Ⅲ grade of NYHA heart function classification and 16 patients were classified as IV grade (12.6%). 65 patients (51.2%) had history of diabetes mellitus, 71 patients (55.9%) had hypertension history, 89 patients (70.1%) had hyperlipidemia history and 74 patients (58.3%) had smoke history. The average stenosis degree of CAG was (96.1±4.0) %; the average FFR was 0.97±0.06. Result of univariate analysis showed that there was no significant difference between MACE group and non-MACE group in gender, age, body mass index, NYHA cardiac function grade, lesion site, vessel count, smoking history and hospital discharge (P＞0.05). Result of logistic regression analysis showed that risk factors of MACE were FFR, hyperlipidemia and diabetes mellitus at 12 months after PCI (P＜0.05).ConclusionThe factors that affected MACE at 12 months after PCI were low levels of FFR, hyperlipidemia, and diabetes. The severity of coronary artery stenosis assessed by CAG alone did not predict MACE. It is suggested that FFR should be also detected.

Fractional flow reserve; Coronary arteriography; Coronary artery disease; Major adverse cardiac events

R541.4

A

1674-4055(2016)12-1511-04

1225500 泰州,江苏省泰州市泰州第二人民医院心内科

杨琳,E-mail:Qiuli030401313@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.28