PCI术后亚急性支架内血栓形成并严重血小板减少1例

2016-03-07 01:59张维武利军
中国循证心血管医学杂志 2016年12期
关键词:亚急性肝素格雷

张维,武利军

· 病例报告 ·

PCI术后亚急性支架内血栓形成并严重血小板减少1例

张维1,武利军2

1 病例

患者,男性,62岁,主因“胸痛2 d”入院。患者于2 d前无明显诱因突发剑突下疼痛,无胸闷心悸,持续数分钟后缓解,未行处理,当晚自觉症状加重,伴双肩背部撕裂样疼痛及大汗,持续0.5 h可缓解,就诊于我院。门诊心电图示:窦性心律V1~V4ST段抬高0.2~0.3 mV病理性Q波形成。心脏彩超示:左室壁节段性运动异常;左室射血分数、短轴缩短率减低。门诊以“急性前壁心肌梗死”收我科治疗。患者既往高血压病史6年,控制尚可;腔隙性脑梗塞病史6年。查体:血压97/55 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),口唇无紫绀,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音,心率70 次/min,心音低,心界无扩大,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查:入科急查心肌酶:磷酸肌酸酶888 U/L、肌酸激酶同工酶60 U/L。脑钠肽7157 pg/ml;肝肾功能:尿素氮8.75 mmol/L,谷草转氨酶100 U/L。血常规大致正常。入院诊断:①急性ST段抬高型心肌梗死Killip Ⅱ级;②高血压3级;③腔隙性脑梗塞。考虑患者发生胸痛至入院已超过急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)窗口期,行择期PCI。常规抗栓治疗:阿司匹林肠100 mg 1/d、氯吡格雷75 mg 1/d,低分子肝素钙 5000 IU 1/24 h。入院第4 d行冠状动脉造影(CAG)及PCI术,术前给予负荷剂量阿司匹林肠溶片和氯吡格雷片各300 mg。造影示:前降支(LAD)近中段以远完全闭塞,TIMI 0级。回旋支(LCX)TIMI 3级,右冠状动脉近中段局限性病变,85%狭窄,TIMI 3级。在LAD闭塞病变处2.5×20 mm TREK球囊预扩张,压力10~12 ATM,依次植入2.5×36 mm、2.75×36 mm NANO支架,释放压力16 ATM,并送3.0×12 mm NC TREK球囊以14~20 ATM支架内局部后扩张,支架膨胀、贴壁满意,TIMI 3级。术中予以肝素7000 U鞘管内推注。术后低分子肝素钙5000 IU 1/24 h抗凝治疗。术后第1 d复查血小板计数未见明显异常。术后第3 d患者进食时突发呛咳、抽搐,颜面青紫,心电监测为室颤,血压无法测出,血氧饱和度70%。立即给予电除颤、吸痰、吸氧、升压、心肺复苏等抢救措施。复查心电图呈动态变化:V2~V5ST段抬高0.2~0.3 mV。考虑支架内亚急性血栓形成。急行急诊CAG示:LAD支架内血栓病变,完全闭塞。给予反复抽吸血栓、送入3.0×15 mm NC TREK球囊在支架内以16~24 ATM高压扩张。造影示支架贴壁满意、血流通畅、未见夹层,TIMI 3级。术中经鞘管内推注肝素7000 U,冠状动脉内推注替罗非班15 ml。术后急查血常规示血小板急剧减少。遂停一切肝素类药物、替罗非班,停氯吡格雷、换用替格瑞洛。给予黄达肝葵钠抗凝治疗,地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠冲激治疗,住院期间患者未出现牙龈出血、皮下出血点、穿刺部位出血,血小板呈动态变化至恢复正常。血小板计数变化见表1。随访9月余,术后6个月,患者自行改用氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗,监测血小板计数无特殊变化。

图1 血小板计数(×109/L)变化曲线

2 讨论

冠状动脉支架内血栓形成(ST)是PCI术后最严重的并发症之一,主要表现为急性心肌梗死、心脏性猝死,或恶性心律失常等严重临床事件[1]。ACUITY Trial研究[2]发现PCI术后急性和亚急性血栓的发生率为1.4%,晚期血栓发生率为0.8%。早期支架内血栓形成的常见原因包括:①患者自身因素:如高龄、糖尿病、高脂血症、PCI术后慢血流或无复流等均是常见的易患因素[3]。②药物因素:阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物使用量不足,以及对阿司匹林、氯吡格雷的抵抗[4]。亦有报道肝素诱发的血小板减少症也可导致急性支架内血栓形成[5]。③支架因素及术中操作因素:支架材质及制作工艺,型号选择、残留靶病变血栓、支架膨胀不全,贴壁不良、重叠过多、夹层等均可增加支架内血栓的风险[6,7]。

本例患者PCI术后3 d发生亚急性支架内血栓时间,同时还出现了严重的血小板减少症。在第二次PCI术中同时使用了替罗非班及肝素,两者均有可能为血小板减少症的诱因。该患者在冠状动脉内推注小剂量替罗非班后不足1h即出现血小板严重减低,最低至5×109/L时,也无出血现象,因此虽不能绝对排除替罗非班相关的血小板减少,但发生的可能性不大。

肝素诱导的血小板减少症(HIT)发生率为1%[8]。分为Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型较常见,是一种良性的非免疫反应,可能与肝素直接激活血小板相关,导致血小板计数下降幅度较小且可自行恢复。Ⅱ型(亦称HITT)则是免疫介导的综合征,其发病机制主要是肝素通过非免疫机制活化血小板,促使血小板a颗粒释放血小板因子4(PF4),与肝素结合形成H-PF4复合物,通过免疫介导产生H-PF4复合物的抗体(H-PF4抗体)。触发自身或邻近血小板活化,引起血小板凝集,消耗血小板,形成血栓素,增强凝血反应[9]。因此临床表现为血小板计数持续性下降,降幅在使用肝素后的5~14 d内>50%[10],主要并发症是血栓形成而非出血,伴随广泛的动、静脉血栓形成[11]。普通肝素和低分子肝素(LMWH)都可以诱发HIT,两者常有交叉过敏[12]。一旦发生HIT,需停用一切肝素类药物,改用非肝素类的其他抗凝药物,如比伐卢定、阿加曲班、黄达磺达肝葵等[13]。目前临床上普遍采用美国2012年HIT治疗和预防指南推荐的4Ts评分系统作为HIT的诊断标准[14]。当4Ts评分<3 分时,基本可排除HIT 的可能。

本例患者入院后在使用肝素类药物7 d时,发生支架内血栓事件,并伴随严重血小板减少,4Ts评分5分,无出血,综合上述结果考虑为HITT可能性大,但尚缺少检测H-PF4抗体的实验室证据。给予黄达肝葵钠抗凝治疗、糖皮质激素治疗,停用肝素类药物5 d后血小板恢复至正常,且未再出现严重临床事件。随访期间患者未出现特殊不适,定期复查血小板计数未见异常。目前肝素类药物在心血管介入术中广泛运用,虽然HITT的发生率较低,但一旦发生其后果可以致命,因此应加强围手术期的血小板监测。

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本文编辑:孙竹

R816.2

A

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武利军,E-mail:2735463069@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.32

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