左冠状动脉主干亚急性支架内血栓形成1例

何疆春，陈宇， 曹毅，李田昌

· 病例报告 ·

左冠状动脉主干亚急性支架内血栓形成1例

何疆春1，陈宇1， 曹毅1，李田昌1

1 病例

患者女性，60岁，主因“发作性胸痛1月，加重10 d”于2016-5-12入院。入院时胸痛症状已缓解，心肌酶恢复正常水平，查体：血压131/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率62 次/min，律齐，心脏听诊无杂音，两肺未闻及干湿啰音。心电图示V1～V4导联ST段抬高1～3 mV。既往高血压、2型糖尿病，陈旧性脑梗死病史。患者入院后给予抗血小板药物，阿司匹林肠溶片+氯吡格雷。于5-16行冠状动脉造影示：左主干（LM）远段40%～50%狭窄，前降支（LAD）近段完全闭塞，回旋支（LCX）近段60%～70%狭窄，右冠状动脉（RCA）中段50%狭窄（图1）。分别于LAD中段植入乐普 2.5×36 mm支架1枚，以TAP术式于前三叉植入乐普3.0×18 mm（LM-LCX）及火鸟2.75×33 mm（LAD）2枚支架，结果满意。术后继续阿司匹林肠溶片+氯吡格雷抗血小板，加替罗非班联用肝素500 u/h微量泵入，持续36 h，ACT维持在200～300 s。患者无不适主诉，血流动力学稳定。术后60 h时患者突然出现心率、血压下降，心率37 次/min，血压最低54/27 mmHg，伴全身大汗，诉胸闷、后背疼痛不适，心电图示“Ⅰ、aVL、V2～V4导联ST段抬高、异常Q波”，（图2）考虑亚急性支架内血栓形成，立即给予多巴胺、肾上腺素治疗，期间室颤1次，给予非同步电除颤200J除颤后复律。急诊床旁行主动脉内球囊反搏泵（IABP）植入后示左主干完全闭塞（图3），行ANGIOJET血栓抽吸，术后复查造影见LM-LCX前向血流TIMI 3级，LAD前向血流TIMI 0级；应用2.75×15 mm、3.0×15 mm高压球囊反复后扩张LAD支架，并与LCX对吻扩张，应用4.0×10 mm高压球囊后扩张LM支架，见左主干及回旋支前向血流TIMI 3级，LAD前向血流TIMI 0+级。考虑血栓负荷重，冠脉内给与替罗非斑10 ml，结束手术，继续替罗非班联合肝素微量泵入36 h，将氯吡格雷调整为替格瑞洛90 mg 2/d，其余药物不变。继续IABP辅助治疗，于5-25复查冠状动脉造影示：植入原支架通畅，LAD前向血流TIMI 3级。术后撤除IABP，继续予以阿司匹林肠溶片+替格瑞洛抗血小板治疗，患者病情平稳，未再发胸闷、胸痛等不适。

2 讨论

支架内血栓是临床冠状动脉介入治疗后的严重并发症，其发生率较低，一旦发生，病情凶险，死亡率高，约占20%～25%[1]。经皮冠状动脉介入手术（PCI）是治疗冠心病急性心肌梗死的有效手段之一，可在最短时间内使闭塞血管再通，恢复心肌供血。若形成支架内血栓则可导致严重后果。根据发生时间支架内血栓分为早期支架内血栓形成，即支架置入后30 d内，包括急性支架内血栓形成（术后24 h）及亚急性支架内血栓形成（术后24 h～30 d），晚期支架内血栓形成（术后30 d～1年），极晚期支架内血栓形成（术后＞1年）。有报道认为支架内血栓形成与多种因素有关[2,3]：弥漫性病变、血栓负荷较重的病变、严重钙化病变、闭塞病变发生率较高；在不稳定型心绞痛和急性心肌梗死等急性冠状动脉综合征状态下，斑块破裂、血小板激活、体内促凝物质释放增加；阿司匹林和氯吡格雷抗血小板不充分或抗血小板药物抵抗；左心功能不全导致的冠状动脉血流不畅；糖尿病、高血压、慢性肾功能不全者；支架本身因素如支架涂层、材料，设计及生物相容性；以及置入多个支架、长支架、支架贴壁不良，支架重叠、CRUSH技术，最后管腔直径缩小，支架结构变形，分叉支架，术后持续慢血流或夹层撕裂均为血栓形成原因。

图1 2016-5-16 患者冠状动脉造影

图2 2016-5-18 患者再发急性胸痛时心电图

图3 2016-5-18患者急诊冠状动脉造影（血栓闭塞）注：左主干血栓，完全闭塞，前向血流TIMI 0级

结合本例发生支架内血栓的危险因素有：高血压、糖尿病；且冠状动脉病变复杂，血管弥漫狭窄钙化，呈分叉病变，支架重叠。该患者第一次行PCI时，支架选择偏小，植入后未用高压球囊充分后扩，都可能与支架内血栓形成有关。另外，该患者亚急性支架内血栓发生在支架植入后60 h。16日行氯比格雷抵抗脱氧核糖核酸检测报告显示：该患者肠道转运体ABCB1 3435为野生纯合型（CC），肠道吸收正常；CYP2C19为中间代谢型，代谢能力稍弱；PON1基因型为野生纯合型（GG），酶活性表达正常。因考虑经济问题，未将氯吡格雷替换为替格瑞洛。患者停用替罗非班+肝素强化抗血小板、抗凝24 h发生亚急性支架内血栓。查血栓弹力图：ADP抑制率14.1%、AA抑制率20.5%，表明该患者抗血小板药物使用未达到满意效果。氯吡格雷属前体药物，通过转运体ABCB1吸收入血，通过PON1和CYP2C19代谢转化为有活性的代谢物后产生药理效应。该患者肠道转运体ABCB1 3435为野生纯合型（CC），肠道吸收正常；PON1基因型为野生纯合型（GG），酶活性表达正常；而CYP2C19为中间代谢型，代谢能力稍弱。因此，我们认为对于类似的高危冠状动脉病变的患者，在进行复杂术式的PCI治疗时，术中注意手术方式及技术操作，抗血小板药物首选替格瑞洛，对于存在氯吡格雷中或慢代谢患者，常规剂量氯吡格雷（75 mg/d），会影响其药效[4-7]，可能导致支架内血栓。尽管目前使用基因多态性检测氯吡格雷抵抗尚未广泛推广，但我们认为通过对高危患者基因型检测，对临床上指导患者个体化给药优化治疗及避免支架内血栓事件的发生具有重要临床价值。

[1] Trabattoni D,Fabbiocchi F,Montorsi P,et al. Stent thrombosis after sirolimusand paclitaxel eluting stent implantation in daily clinical practice:analysis of asingle center registry[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2007,70(3):415-21.

[2] Maehecourt J,Danchin N,Lablanche JM,et al. Risk factors for stem thrombosis after implantation of sirolimus eluting stents in diabetic and nondiabetic patients:the EVASTENT Matched-Cohort[J]. J Am Coil Cardiol,2007,50(6):501-8．

[3] Buonamiei P,Marcucei R,Migliorini A,et al. Impact of platelet reactivity after clopidogrel administration on drug-eluting stent thrombosis[J]. J Am Coil Cardiol,2007,49(24):2312-9.

[4] 张蓝宁,郑小琴,徐斌,等. 中国汉族老年急性冠脉综合征患者氯吡格雷抗血小板治疗反应性的药物基因组学相关分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2012,11(12):906-11.

[5] Holmes DR Jr,Dehmer GJ,Kaul S,et al. ACCF/AHA Clopidogrel clinical alert:approaches to the FD“boxed warning”:a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the American Heart Association[J]. Circulation, 2010,122(5):537-57.

[6] Voora D,Ginsburg GS. Clinical application of cardiovascular pharmacogenetics[J]. J Am Coll Cardiol, 2012,60(1):9-20.

[7] Mega JL,Hochholzer W,Frelinger AL,et al. Dosing clopidogrel based on CYP2C19 genotype and the effect on platelet reactivity in patients with stable cardiovascular disease[J]. JAMA,2011,306(20): 2221-8.

本文编辑：孙竹

R816.2

A

1674-4055(2016)12-1521-02

ECMO+IABP辅助支持下高危冠心病介入治疗(GGCX201209)

1100048 北京,海军总医院心脏中心

李田昌,E-mail:ltc909@aliyun.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.31