头颈部肿瘤病人游离皮瓣重建术后并发症影响因素的研究进展

茅越丽，黄　瑶，俞蕾蕾，杨悦来



头颈部肿瘤病人游离皮瓣重建术后并发症影响因素的研究进展

茅越丽，黄瑶，俞蕾蕾，杨悦来

摘要：从头颈部肿瘤病人人口学资料、合并症情况、疾病治疗史、实验室指标、术中情况等多个角度对游离皮瓣重建术后病人并发症的影响因素进行综述，旨在为重症监护室及相关科室的护理人员提供最新有关头颈部肿瘤病人游离皮瓣重建术后并发症影响因素。

关键词:头颈部肿瘤；游离皮瓣重建术；并发症；影响因素

自从1959年引入显微外科技术,自体游离皮瓣重建术已成为头颈部肿瘤病人治疗方案的主要选择,提高了病人的功能恢复及生活质量[1]。根据文献报道,头颈部游离皮瓣重建术的成功率为85.0%～99.2%[2-5]。尽管目前各种游离皮瓣的成活率很高,但由于病人本身的因素或技术原因,皮瓣重建相关的局部并发症发生率为13.0%～32.2%[3,6-7],非手术区域的全身并发症发生率为8.8%～53.0%[3,8-9]。术后并发症的发生,特别是皮瓣危象的发生会给病人的身心带来巨大伤害,甚至威胁病人生命[10]。调查显示,87%的头颈部肿瘤病人术后需入住重症监护室,而护士是其主要的游离皮瓣监护对象[11-12]。因此,重症监护室的护士应具备评估和监测影响头颈部肿瘤病人游离皮瓣术后并发症发生的危险因素的能力。

1病人人口学资料

1.1年龄年龄是否为影响头颈部肿瘤病人游离皮瓣重建术后并发症发生的危险因素还存在争论。Eckardt等[13]20年的回顾性研究表明病人年龄超过60岁会对皮瓣存活率产生影响。Suh等[5]对400例头颈部肿瘤病人进行了前瞻性研究,多元回归统计结果表明年龄是术后全身并发症相关的危险因素。Clark等[9]一项回顾性研究表明，年龄是病人术后主要并发症及全身并发症发生的独立危险因子。一项美国的回顾性研究表明,年龄超过55岁的病人术后主要全身并发症发病率增加[14]。一项大样本的回顾性研究显示病人年龄超过70岁增加了术后全身并发症的发生风险[15]。但也有研究者认为年龄不是游离皮瓣重建失败的危险因素,和术后局部并发症的发生率无关[10,16-19]。总体而言,高龄并不是头颈部皮瓣重建的禁忌,年龄可能增加了病人术后全身并发症的发生风险,但不影响皮瓣存活及局部并发症的发生率。

1.2性别一项前瞻性调查结果表明,男性是术后全身并发症发生的独立危险因素,但女性发生主要并发症的可能性更大[6]。但其他研究认为性别和头颈部皮瓣重建术后并发症的发生无关[10,18]。

1.3体重一项回顾性研究表明，病人术前体重减轻超过10%是术后局部并发症的危险因素[14]。但体重指数不会影响最终游离皮瓣的存活率[18],单纯的体重值对术后局部或全身并发症无影响[5,10]。

1.4不良习惯病人的不良习惯主要包括吸烟史和饮酒史两个方面。一项包含352例病人的回顾性分析认为吸烟病人术后并发症的发生率上升,但差别无统计学意义[8]。张国润等[10]则认为吸烟、饮酒等不良习惯对术后皮瓣危象的发生无影响。但其他的一些研究表明,吸烟会增加术后局部并发症的发生率,和病人主要并发症及整体并发症的发生也有关系,甚至增加游离皮瓣失败的风险[9,13,20]。研究结果的差异可能与回顾性收集吸烟史资料有限及不同研究对并发症的分类不同有关。

2合并症情况

2.1糖尿病糖尿病可以引起微血管病变和免疫缺陷,从而影响游离皮瓣移植结果。国内外学者对糖尿病是否增加了头颈部肿瘤病人游离皮瓣重建术后并发症的发生率及严重程度基本达成一致意见。一项回顾性研究表明,初发口腔癌病人术后伤口感染的发生率为19.8%,糖尿病是其术后伤口感染的独立预测因子[21]；糖尿病病人与非糖尿病病人相比术后发生皮瓣相关并发症的概率增加5倍[2]。有学者甚至认为糖尿病是游离皮瓣术后并发症的主要危险因素[22]。但糖尿病并不会增加游离皮瓣危象及最终游离皮瓣失败的风险[10,16,23]。

2.2合并症分级与单一合并症相比,代表病人合并症水平的评估工具更能反映病人整体的体质状况,如美国麻醉协会评分(ASA)、查尔森合并症指数(CCI)和卡普兰-范因斯坦指数(KFI)。多项研究表明ASA、CCI和KFI是游离皮瓣重建术后全身并发症发生率和严重程度相关的主要危险因素[3,5,9,13,15],且ASA比CCI在预测术后全身并发症的准确率更高[6]。但有的学者认为,ASA与游离皮瓣是否发生皮瓣危象无关[10]。通过文献分析可知反映病人合并症分级的工具，如ASA、CCI等是头颈部肿瘤病人游离皮瓣重建术后系统并发症的影响因素之一。

3疾病治疗史

3.1围术期放疗及化疗史可分为术前放化疗史、术后放化疗史及根治性同步放化疗史(CCRT)。术前放疗可能导致血管内皮损伤,从而影响游离皮瓣移植时的微血管吻合效果。一项回顾性研究结果显示,游离皮瓣移植成功率为89.5%,受皮区局部并发症发生率为32.2%,全身并发症发生率为17.7%,其中术前放疗史和受皮区局部并发症发生率有关,但和全身并发症发生率无关；同时当术前放疗剂量超过60 Gy时,将降低皮瓣移植成功率,延长病人住院时间[7]。Bozikov等[2]进行的临床病例回顾性研究结果则表明术前放疗不会影响游离皮瓣移植的成功率。Yoshimoto等[18]认为术前放疗不会增加游离皮瓣术后皮瓣危象的发生率,但根治性同步放化疗和术后皮瓣危象有关。张晓丹[16]认为，术后放疗可导致皮瓣坏死的发生,建议术后放疗期间每个阶段严密观察皮瓣颜色、弹性、温度、肿胀、毛细血管充盈情况。一项研究针对病人是否接受放化疗进行了回顾性分析结果表明,病人放疗剂量、放疗区域以及化学疗法均对术后并发症的发生无影响[24]。另一项研究则表明，术前化疗会增加术后局部并发症的发生率,差异有统计学意义[13]。有研究认为，实施准确的放疗计划可以减少术后并发症或皮瓣移植失败的风险[25]。

3.2头颈部外科手术史对于肿瘤复发或之前接受过头颈部手术的病人而言,头颈部外科手术史是游离皮瓣术后并发症发生的危险因素之一。一项前瞻性研究的结果证实，头颈部手术史是和游离皮瓣重建局部并发症相关的唯一危险因素[5]。Bozikov等[2]研究表明，再次行游离皮瓣重建术的病人术后发生皮瓣相关并发症的概率增加4倍。Dassonville等[1]回顾性研究显示，游离皮瓣移植成功率为93.4%,其中头颈部外科手术史是病人再次行游离皮瓣重建失败的唯一原因。

4实验室指标

目前关于实验室指标和游离皮瓣重建术后病人并发症关系的研究不多,主要涉及的危险因素包括血红蛋白和血清白蛋白两个指标。Clark等[9]研究结果表明，术前低血红蛋白值是游离皮瓣重建术后局部并发症发生的独立危险因素。一项调查年龄及术前合并症对口腔癌病人术后并发症影响的研究认为术前低血红蛋白、低血清白蛋白等是老年口腔癌病人术后并发症的高危因素[26]。Liu等[21]则通过多因素分析揭示术后血清白蛋白值低于2.8 g/dL是伤口感染的独立预测因子。

5术中情况

由于显微外科技术的不断发展和日益成熟,选择不同来源的皮瓣对术后皮瓣移植修复后的存活无明显影响。但受皮区动静脉的选择是否对皮瓣预后或并发症的发生有影响还存在争议。张晓丹[16]认为，皮瓣受皮区静脉选择(包括面总静脉、面后静脉、面前静脉及甲状腺上静脉)对前臂皮瓣移植修复术后的成活无明显影响。但Chiang等[27]研究结果则持不同观点,其研究组对165例前臂皮瓣根据皮瓣受皮区静脉分为颈内静脉和颈外静脉两组,统计分析认为相较于颈外静脉而言,颈内静脉作为受皮区吻合静脉,其皮瓣成活率更高。除了受皮区静脉类型,受皮区静脉的吻合方式也需纳入考虑。张国润等[10]对451 例病人临床资料进行回顾性研究证明，静脉端侧吻合是游离皮瓣发生血管危象的唯一危险因素。此外,有研究表明，术中输血治疗[21]、手术时间长[6,20,28]、手术部位为下咽部[1]以及手术类型为环形全咽喉切除术[15]均是游离皮瓣移植术后局部并发症的预测因子,而术中晶体溶液输入量超过7 L则和主要全身并发症发生率相关[14],游离皮瓣直径超过4 cm则是皮瓣移植失败的危险因素[28]。虽然手术时间、术中失血量和术后局部并发症有关,但其和最终是否发生皮瓣危象无关[18]。

6小结

综上所述,目前头颈部病人游离皮瓣重建成功率基本达到90%以上,但仍不能忽略术后局部或全身并发症发生的危害。病人的人口学特征、术前合并症情况、疾病治疗史、实验室指标以及术中情况等均可能是导致术后并发症发生的危险因素。目前,绝大部分研究性质均为单中心、中小样本、回顾性的调查分析,缺乏多中心、大样本、前瞻性的研究结果。除此之外,应构建和头颈部肿瘤病人游离皮瓣重建相关的指南,指导重症监护室医护人员开展对相关病人动态、及时、有效的疾病管理。

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(本文编辑苏琳)

Research progress on influencing factors of postoperative complications in head and neck cancer patients with free flap reconstruction

Mao Yueli，Huang Yao，Yu Leilei，et al

(Affiliated Ninth People’s Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200011 China)

AbstractIt reviewed the influencing factors of postoperative complications in free flap reconstruction patients mainly from the demographic data，comorbility status，disease history，laboratory test，intraoperative situation of head and neck cancer patients，and aims to provide the new related influencing factors of postoperative complications in head and neck cancer patients with free flap reconstruction for nursing personnel in intensive care unit and the related departments.

Key wordshead and neck cancer;free flap reconstruction;complications;influening factors

基金项目上海交通大学医学院附属第九人民医院护理院级基金重点项目，编号：JYHL20131502；上海交通大学医学院附属第九人民医院护理院级基金项目，编号:JYHL20161905。

作者简介茅越丽,护师,本科,单位：200011，上海交通大学医学院附属第九人民医院；黄瑶、俞蕾蕾、杨悦来(通讯作者)单位：200011，上海交通大学医学院附属第九人民医院。

中图分类号：R473.73

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.002

文章编号：1009-6493(2016)05C-1796-04

(收稿日期:2015-08-25;修回日期:2016-02-18)