护理干预对慢性丙型肝炎病人抗病毒治疗症状及抑郁的影响

董　宁，王嫣华，张　林，鲍美娟



·综合研究·

护理干预对慢性丙型肝炎病人抗病毒治疗症状及抑郁的影响

董宁，王嫣华，张林，鲍美娟

Influence of nursing intervention on symptoms and depression of patients with chronic hepatitis C during antiviral therapy

Dong Ning，Wang Yanhua，Zhang Lin，et al

(Shanghai Public Health Clinical Center，Shanghai 201508 China)

摘要:[目的]评估护理干预对慢性丙型肝炎病人抗病毒治疗期间症状与抑郁情绪的影响。[方法]将60例接受抗病毒治疗的慢性丙型肝炎病人分为干预组和对照组各30例,干预组在整个抗病毒治疗过程中接受一对一的健康教育、咨询与提醒服务,对照组接受丙型肝炎抗病毒治疗常规护理。分别在干预前、治疗4周、治疗12周、治疗24周时对两组病人进行症状与抑郁评价。[结果]干预组28例顺利完成治疗,对照组21例顺利完成治疗,干预组全程治疗率高于对照组(P<0.05)。干预组病人在治疗4周时症状困扰评分低于对照组(P<0.05)。干预组病人抑郁评分在治疗4周、治疗12周时低于对照组(P<0.05)。[结论]护理干预能有效改善慢性丙型肝炎病人抗病毒治疗早期的症状困扰与抑郁情绪。应提升护士的专业照护能力,规范慢性丙型肝炎病人抗病毒治疗期间的个案管理,帮助病人顺利完成抗病毒治疗。

关键词:丙型肝炎；护理干预；抗病毒治疗；症状困扰；抑郁

目前,聚乙二醇干扰素α-2 α注射液(派罗欣)联合利巴韦林是治疗慢性丙型肝炎的标准方案[1]。但丙型肝炎病人在抗病毒治疗过程中存在不同程度的躯体化症状,如头晕、恶心、乏力等,也有病人表现出不同程度的抑郁和焦虑[2]。病人可因严重的症状困扰、焦虑、抑郁情绪影响其生活质量,最终中断治疗。护理人员需要依据病人的实际需求,通过个体化的护理措施帮助病人正向面对药物不良反应。本研究通过实施系统规范和个体化的护理干预,协助病人有效应对治疗期间各种生理、心理反应，效果满意。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象选择2013年9月—2015年2月在我院治疗的慢性丙型肝炎病人60例,按所在病区分为干预组和对照组各30例,收治于肝炎一科的病人进入干预组,收治于肝炎二科的病人进入对照组。纳入标准:血清丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV- RNA)和/或抗-HCV阳性，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高(除外其他原因),或肝活检证实为慢性肝炎[3]；使用派罗欣联合利巴韦林初始治疗,且疗程为24周者；自愿参加本研究。排除标准：肝硬化失代偿、肝癌或合并艾滋病、严重心血管疾病的病人。干预组：年龄44.33岁±10.73岁；男24例，女6例；已婚19例，未婚11例；高中及以下14例，高中以上16例；在业20例，待业/退休10例。对照组：年龄41.44岁±9.74岁；男26例，女4例；已婚18例，未婚12例；高中及以下15例，高中以上15例；在业21例，待业/退休9例。两组病人一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2干预方法

1.2.1对照组由病房护士按照丙型肝炎抗病毒治疗护理常规进行教育与指导,整个研究过程中病人的责任护士不固定,每次就诊时由当班的责任护士接待。

1.2.2干预组

1.2.2.1护士培训2名干预护士均为病房的责任护士,专科学历。由研究者、1名肝炎科医生、1名心理学博士对其进行培训。①基本沟通技巧:如何使用有帮助的语言及避免使用无帮助的语言；②干预内容培训:每个阶段具体实施的内容和评价方法,如何与主管医生沟通、如何获得家庭支持、如何与其他病友交流等。培训结束后对其进行个案情景模拟考试。

1.2.2.2具体方法①评估病人：干预护士自我介绍,了解病人期待得到什么样的帮助,向病人介绍研究目的,描述与病人在一起做什么。评估病人对疾病、治疗的相关知识与意见。了解病人的家庭成员、社交和工作情况,以便帮助病人寻找合适的情感支持对象。了解病人病情告知情况,指导病情告知与隐私保护技巧。②信息支持：根据评估的结果依据病人的接受能力通过不同的形式给予循序渐进而完整的健康教育。告知丙型肝炎的基本常识，丙型肝炎的传播途径、症状、病情发展过程、诊断方法、治疗方法、早期接受药物治疗的意义,发放丙型肝炎相关知识宣教手册。指导正确皮下注射干扰素、正确服用利巴韦林。告知其干扰素和利巴韦林各自可能的不良反应和应对方式。指导治疗期间生活起居，如感觉身体虚弱、乏力、头晕时注意自身活动安全,预防跌倒发生。指导病人记服药日志，使用研究者统一发放的服药记录卡,内容包括服药的日期、时间、药名、剂量、用药后出现的反应、特殊情况的处理及未能按时服药的原因。向病人强调坚持填写服药日志对抗病毒治疗依从性的重要性,病人每次复诊时由研究者进行检查和指导。③电话随访：通过半结构化的标准随访流程,给予干预组病人个体化的电话随访,随访时间20 min～30 min。病人往往在干扰素使用的前期不良反应明显,因此,出院后1个月的电话随访频率为每周1次,此后为两周1次。询问病人病情、身体情况；遵医嘱正确服药及药物不良反应出现情况；认真听取病人有关症状的主诉,切实感受病人的痛苦,对居家护理过程中出现的问题给予解答和指导；预约下次随访时间,在预定时间提前1 d～3 d电话提醒病人准时复诊。④心理支持：电话随访和面对面指导的过程中,干预护士通过给病人足够多的沟通时间,努力去了解其心理状态。鼓励病人说出内心的想法、担心的事情及支持这些想法的理由。询问病人当负性情绪侵袭时,常采取何种措施缓解以及这些措施的有效性。向病人分享病房成功/失败病友的经验。鼓励相互倾诉在治疗过程中的感受,让病人从治疗较好的病人身上看到希望。帮助病人学会用“如果……可能会更好”或者“如果……可能不是一个好主意”等结构来代替“应该”或“必须”等表述。教会病人情绪自我管理的方法,如深呼吸,并建议每当感到焦虑时,一定要记住做深呼吸,即使无焦虑感也要每天坚持做3次或4次深呼吸。建议病人记心情日记,并且评定大体情绪,通过问题解决策略帮助病人从事更多的愉快活动。

1.3评价方法研究者在干预前、治疗4周、治疗12周、治疗24周时对病人进行症状困扰和抑郁调查。

1.3.1症状困扰根据文献自行设计问卷内容,包括发热、疲乏、肌肉酸痛、食欲缺乏、恶心、腹泻、失眠、掉发、体重减轻、皮疹10项。病人如遇到此项症状困扰时勾选,每项症状计1分,总分为各项症状得分相加,分数越高,表明症状困扰越多。

1.3.2流调用抑郁自评量表(CES-D)由美国国立精神卫生研究所Sirodff编制于1977年。较广泛地用于流行病学调查,用以筛查出有抑郁症状的对象,以便进一步检查确诊。包括20道问题,分别调查20项症状,按过去1周内出现相应情况或感觉的频度评定，不足1 d者为“没有或基本没有”,1 d～2 d为“少有”,3 d～4 d为“常有”,5 d～7 d为“几乎一直有”,依次计0分、1分、2分、3分。其中4题、8题、12题、16题为反向计分。将20项得分相加,总分为0分～60分,没有特定的抑郁分数,一般大于16分认为有抑郁的危险,得分越高,抑郁的可能性越大[4]。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行处理,采用t检验、χ2检验、方差分析、重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗完成情况比较干预组1例病人医生主导治疗中断,1例病人失访,28例顺利完成治疗,全程治疗率为93.3%。对照组1例病人医生主导治疗中断,8例病人失访,21例顺利完成治疗,全程治疗率为70.0%。两组全程治疗率比较差异有统计学意义(χ2=5.455,P<0.05)。

2.2两组症状评分及抑郁评分比较(见表1、表2)

2.3两组干预前后病人症状困扰、抑郁评分的重复测量分析结果通过重复测量方差分析发现,两组症状困扰评分随时间的变化而变化,差异有统计学意义(P<0.05),而在分组效应、时间分组交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。根据多元方差分析可知，两组症状困扰评分在治疗4周时差异有统计学意义(P<0.05),而在基线值、治疗12周、治疗24周时差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

3讨论

3.1护理干预可以改善慢性丙型肝炎病人抗病毒治疗早期的症状聚乙二醇干扰素治疗疗程长,药物副反应多,影响病人治疗的耐受性和依从性[5]。如果在病人开始抗病毒治疗前告知其干扰素最常见的副反应及其管理策略,病人有些心理准备可能会控制或忍受这些症状的困扰[6]。本研究结果显示,在抗病毒治疗开始前根据系统综合评估的结果给予病人相应的信息和心理支持,干预组病人在治疗4周时的症状困扰评分低于对照组(P<0.05)。郑燕红等[7]研究也显示,经过积极有效的护理干预,病人在治疗过程中提高了对各种不良反应的心理和躯体的适应能力。但在治疗12周、24周时两组的症状困扰评分差异无统计学意义,推测原因为随着抗病毒治疗时间的延长,对照组的病人通过多种途径学习到了各种副反应的应对策略。

3.2护理干预能够改善慢性丙型肝炎病人抗病毒治疗早中期的抑郁情绪干扰素除可引起各种生理症状外,还可引起精神和中枢神经系统症状,可表现为抑郁、自杀倾向、妄想症、重度焦虑和精神病,其中抑郁较常见,症状可从烦躁不安到严重的抑郁症[8]，而生理症状的困扰、社会的偏见和歧视、对疾病本身的恐惧、对自身健康状况的疑惑均可增加病人的负性情绪。本研究结果显示,干预组病人在治疗4周、治疗12周时的抑郁评分低于对照组(P<0.05),但在治疗24周时两组抑郁评分比较差异无统计学意义,说明有效的心理护理可增强病人应对早期压力的适应能力。贾宏等[9]研究显示,在治疗中观察用药的反应,详细了解病人的心理状态,分析原因,及时发现抑郁的症状及程度,采取积极的护理干预,可有效降低抑郁的发生。抑郁病人容易消极地看待自己及自己的经验,对未来也常有消极的预期,因此,护理人员在健康教育过程中,应鼓励病人提出疑问,重视病人的感受,当病人出现异常行为或肢体语言时,应主动询问并立即处理。同时在沟通过程中应了解病人成功完成某事的经历,找理由表扬或赞美病人,教会病人正面看待问题。

3.3规范慢性丙型肝炎抗病毒治疗期间的个案管理抗病毒治疗期间的多数症状常是通过临床观察或病人的报告得知的,因此,了解病人采取何种方式描述各种症状非常重要。而只有获得病人的信任,给予其充分的表达机会,学会换位思考,站在病人的位置上去尝试其感受,才能建立良好的护患关系。目前多数医护人员常常由于临床工作的繁忙而无法给予病人足够的诉说时间,有时病人也因看到医务人员的忙碌而觉得不好意思打扰。杨淑玲[10]调查显示,96.05%慢性丙型肝炎病人希望与医护人员交谈。干扰素疗程较长,病人出院后需继续治疗,注射操作的掌握情况、不良反应处理和定期复查等都会对治疗效果产生重要影响[11]。因此,加强对病人的健康教育和追踪管理十分关键。而固定的个案管理师便于动态了解病人的身心变化,根据每次评估的结果更新服务计划,使病人的健康需求及时得到满足,让病人感受到整个抗病毒过程中都有医护人员的关爱,增加病人对健康教育的依从性。

参考文献:

[1]赵钢德,谢青.干扰素在病毒性肝炎治疗中的联合应用[J].中华肝脏病杂志,2011,19(1):5-7.

[2]安纪红,乔杰,倪文.聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗丙型肝炎的疗效观察及心理状况分析[J].中华肝脏病杂志,2014,22(10):772-773.

[3]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志,2001,19(1):56-62.

[4]汪向东,王希林,马弘，等.心理卫生评定量表手册[J].中国心理卫生杂志,1999，13(增刊):200.

[5]赵莲风,祁洁.聚乙二醇干扰素治疗慢性乙型肝炎药物不良反应观察与护理[J].中华现代护理杂志,2009,15(34):3634-3635.

[6]Leone NE.The role of nursing in managing treatment-associated adverse effects in patients with hepatitis C[J].Gastroenterol Nur,2002,25(5):201-203.

[7]郑燕红,王俊丽,王晓兰,等.护理干预对慢性丙型肝炎患者干扰素治疗不良反应的影响[J].中华现代护理杂志,2013,19(20):2410-2413.

[8]张静,杜小萍,李小平.干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎药物不良反应的观察及护理[J].护士进修杂志,2014,29(19):1818-1819.

[9]贾宏,石兰萍,彭丽萍,等.综合干预对接受α-干扰素治疗患者抑郁发生率的影响[J].护理学杂志,2006,21(11):12-13.

[10]杨淑玲.慢性丙型肝炎病人健康教育需求及其教育措施[J].护理研究,2011,25(8C):2188-2189.

[11]马贵邦.自我管理教育对丙肝患者注射干扰素的影响[J].中国实用护理杂志,2010,26(11C):90-91.

(本文编辑苏琳)

基金项目复旦大学护理学院科研资金资助项目,编号:FNF201240。

作者简介董宁,主管护师,硕士研究生,单位:201508,上海市公共卫生临床中心；王嫣华(通讯作者)、张林、鲍美娟单位:201508,上海市公共卫生临床中心。

中图分类号：R473.5

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.017

文章编号：1009-6493(2016)05C-1844-03

(收稿日期:2015-09-06;修回日期:2016-02-28)