1例鲍曼不动杆菌感染的慢性巨大型糖尿病足溃疡病人的护理



1例鲍曼不动杆菌感染的慢性巨大型糖尿病足溃疡病人的护理

张蕾,刘军,严翠丽,唐建娟,庄彩芳

关键词：糖尿病足；鲍曼不动杆菌；护理；溃疡

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)合并神经病变及末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和深部组织的破坏，主要临床表现为足部溃疡、感染、坏疽[1]。国外研究指出：DF的年发病率为2%～3%，DF病人中15%～20%可能出现糖尿病足溃疡(DFU)[2]，80%的糖尿病病人因足溃疡恶化导致截肢[3-4]。我国12%～25%的糖尿病病人并发DF[5]，在DFU中70%合并感染。糖尿病足溃疡感染(DFI)是造成糖尿病病人截肢甚至死亡的主要原因[3]。2014年9月本院收治了1例鲍曼不动杆菌感染、迁延不愈17年巨大型糖尿病足溃疡病人，护理9周后，溃疡痊愈。现报告如下。

1病例介绍

病人，女，59岁，患2型糖尿病20余年，无高血压及冠心病史。本次入院是因病人在行视网膜手术前血糖不达标，入内分泌科调整血糖。平日饮食无规律，未按时监测血糖和使用胰岛素治疗，血糖控制不佳，空腹血糖18.2 mmol/L，糖化血红蛋白10.3%，体重指数24.5 kg/m2，白细胞4.68×109/L，中性粒细胞1.91×109/L。总胆固醇4.34 mmol/L，三酰甘油1.15 mmol/L。入院体检时发现病人右下肢从膝盖下10 cm至足背有多处溃疡，小腿2处：4.5 cm×20.0 cm×0.3 cm,5.0 cm×4.5 cm×0.5 cm，溃疡边缘呈褐色斑，形成卵圆形结痂，去除结痂后有黄色脓液渗出；踝部3处：3.0 cm×3.5 cm×0.4 cm，2.7 cm×2.5 cm×0.3 cm，2.5 cm×1.8 cm×0.4 cm；足背散在多处小溃疡。病人小腿及足背红肿明显、疼痛，伴有恶臭，右侧足背动脉搏动弱，皮肤温度低于左侧。病人主诉由于蚊子叮咬后红肿破损后形成溃疡，溃疡迁延不愈17年。病人曾就诊多家医院治疗但效果欠佳，由于伤口逐渐增大并有恶臭，病人不愿被人发现，故自行换药处理伤口。近2年病人使用蜂蜜覆盖溃疡。入院后行溃疡分泌物细菌培养结果为：鲍曼不动杆菌感染。根据德克萨斯大学创面分级系统评估该病人糖尿病足溃疡为2b级，根据Wagner糖尿病足溃疡分类系统为1级。下肢动脉超声显示：双侧下肢动脉内膜粗糙伴左侧斑块形成(1.4 mm×6.8 mm),双下肢深、浅静脉未见血栓。多普勒超声检查踝动脉与肱动脉比值(ABI)=>1.17。震动感觉阈值(VPT)示：左足背感觉神经病变临界区域(10.8 Volt)，右侧足背(9.3 Volt)、右足第一趾(6.9 Volt)及左足第一趾(5.5 Volt)均无感觉神经病变。

2护理

2.1伤口处理

2.1.1清创创面的清创是控制创面异常愈合的主要步骤[6]。Steel等[7]的研究显示：每周定期清创可促使创面愈合。清创后最重要的环节是应用脉冲式伤口灌洗来冲洗创面，脉冲式冲洗的压力能有效清除创面中零散的组织或表浅的细菌[8]。由于病人拒绝使用锐性清创术，故采用药物自溶性清创。先用生理盐水棉球擦洗伤口，将溃疡边缘的卵圆形结痂擦去，露出感染溃疡面。用生理盐水反复脉冲式冲洗伤口，用棉签探测伤口深度并清洁伤口深部渗液。使用清创胶覆盖伤口，外敷泡沫敷料吸收渗液。清创期间严密观察渗液量，每日换药2次，直至渗液量减少，溃疡表面腐肉清除。

2.1.2局部抗感染Hobot等[9]报道，在细菌培养基中添加银离子敷料可以阻止其快速生长。卢湘等[10]使用银离子敷料进行局部抗感染治疗1例穿透性巨大型糖尿病足溃疡，2周控制感染，7周创面愈合。本例病人使用自溶性清创1周后，溃疡表面腐肉清除，下肢红肿逐渐消退。使用生理盐水脉冲式冲洗伤口，使用银离子敷料覆盖伤口，外敷泡沫敷料吸收渗液。每日换药1次，银离子敷料使用2周后，溃疡表面呈粉红色，下肢红肿消退，疼痛减轻。

2.1.3肉芽生长期碘伏是碘与聚维酮结合形成的一种不稳定型络合物,遇水后分解出碘离子与细菌蛋白质结合发挥抗菌作用,是一种广谱抗菌剂,能杀灭细菌、病毒、真菌及芽孢等病原体,碘离子浓度为0.1%～1.0%时杀菌效果最显著。高莉等[11]的研究显示,采用0.5%碘伏显著缩短了愈合所需时间,提高愈合速度。本例病人使用生理盐水脉冲式冲洗伤口，0.5%聚维酮碘擦洗溃疡面，外敷水胶体敷料，每日换药1次。此期新鲜肉芽生长，渗液量减少，注意保持创面湿润以刺激肉芽生长。2周后溃疡面积明显缩小。病人肉芽生长期第3周时小腿2处溃疡面渗液增加，呈淡黄色，重复使用银离子敷料1周后再使用0.5%聚维酮碘、>水胶体敷料。入院9周后，病人下肢所有溃疡完全愈合。

2.2全身治疗

2.2.1控制血糖严格控制血糖是治疗DFU的根本。糖化血红蛋白水平越低，伤口愈合时间越短[12]。胰岛素的应用不仅能够控制血糖，还可以增强细胞代谢、局部组织生成，促进伤口愈合，并为手术创造条件[13]。本例病人血糖控制不佳，出院后要进行眼部视网膜手术，给予胰岛素联合口服药物治疗：门冬胰岛素(诺和锐)早餐前17 U、午餐前13 U、晚餐前12 U，地特胰岛素(诺和平)睡前18 U皮下注射。

2.2.2全身抗感染病人足部溃疡为德克萨斯分级系统2b级、Wagner分类系统为1级。根据细菌药物敏感试验结果选择调整用药。美国感染病协会(IDSA)建议，有轻度DFI病人抗生素应用1周～2周，中、重度为2周～3周，一般不主张在伤口愈合的整个过程都使用抗生素[14]。该病人入院后即给予阿莫西林克拉维酸钾片375 mg，每日3次口服。入院1周后溃疡分泌物细菌培养结果为鲍曼不动杆菌感染。此时病人下肢红肿逐渐消退，病人口服抗生素2周后停药。

2.2.3足底减压减轻足部局部压力可以降低伤口张力、促进肉芽组织爬行、缩短伤口愈合时间。治疗期间指导病人减少行走时间，抬高患肢，穿着大小适合的鞋子，垫减压鞋垫，行走时使用拐杖。

2.3接触隔离在病人溃疡脓液中培养出鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌是一种能够在医疗护理机构长期生存的微生物，且容易在病人间交叉传播[15]。美国疾病预防与控制中心(CDC)和美国医院感染控制实践顾问委员会(HICPAC)提出，在处理多重耐药菌感染时，要附加接触隔离，其目的在于阻断医院内感染[16]。在病人伤口培养出鲍曼不动杆菌感染时即刻启动病区接触隔离措施：对病人实施单间隔离；床头及病历夹贴隔离标志；接触病人前后进行手消毒；限制病房人员流动；设有病人专用医疗器械及物品，例如专用听诊器、血压计、体温表等；病房内仪器、家具、物品每日2次用2 000 mg/L有效氯擦拭；病房内每日2次行紫外线消毒；病人医疗废弃物使用防漏双层医用垃圾袋单独密闭运送并焚烧；病人标本用防渗漏密闭容器运送。

2.4心理护理病人主诉因糖尿病足溃疡迁延不愈并有恶臭而担心受到歧视，近2年不愿去医院接受治疗而自行使用食用蜂蜜覆盖伤口。住院期间给予病人系统化健康教育，以丰富的知识和娴熟技术取得病人信任；保存每一阶段伤口图片与病人分享，帮助病人建立治疗信心；举行小组互动式健康教育，帮助病人与病友建立良好互动关系；对病人家属进行健康教育，帮助病人取得来自家庭的支持、鼓励与监督，发挥家庭团体效应。

2.5健康教育有效的足部护理和预防教育能够显著降低糖尿病足溃疡的发生率和减少截肢并降低医疗费用[17]。对病人及其家属进行糖尿病足教育，指导病人进行自我检查，教会病人如何识别感染。目前认为，外用蜂蜜治疗能抗菌、促进自溶清创、刺激伤口组织增长，从而加速伤口愈合[18]。然而，蜂蜜并非对所有伤口有效。Alearaz等[19]发现，蜂蜜使伤口有好转，但伤口内细菌并未被清除，可能的解释是蜂蜜不但没有杀死细菌，反而有可能为细菌提供了碳源。因此，指导病人按时随访、及时就诊对于糖尿病足护理是至关重要的。

3小结

糖尿病足溃疡感染是糖尿病严重的并发症，正确评估病人感染伤口，依据感染的症状、体征、伤口分泌物培养结果为病人制订治疗计划，给予早期、彻底清创，选用局部抗感染敷料为伤口提供药物治疗及保持创面的湿性环境，积极控制血糖；明确感染菌，做好局部及全身抗感染治疗，同时也要做好感染防护工作。在治疗糖尿病足溃疡的同时，给予病人糖尿病足的健康教育，帮助病人采取科学有效的自我护理方法，以促进糖尿病足溃疡的愈合。

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(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-03-04；修回日期：2015-10-14)

中图分类号：R473.58

文献标识码：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.048

文章编号：1009-6493(2015)03B-1023-02

作者简介张蕾,主管护师,本科,单位:200240,复旦大学附属上海市第五人民医院；刘军、严翠丽、唐建娟、庄彩芳单位:200240,复旦大学附属上海市第五人民医院。

基金项目上海市闵行区卫生和计划生育委员会科研项目，编号：2014MW08。