集束化护理理念在中心静脉导管护理中的应用研究进展

纪玉桂，杨春娜，刘　雁

Research progress on application of cluster nursing concept

in central venous catheter nursing

Ji Yugui,Yang Chunna,Liu Yan

(Neuromedicine Special Hospital of Genenral Hospital of Guangzhou Military Region,Guangdong 510010 China)



集束化护理理念在中心静脉导管护理中的应用研究进展

纪玉桂，杨春娜，刘雁

Research progress on application of cluster nursing concept

in central venous catheter nursing

Ji Yugui,Yang Chunna,Liu Yan

(Neuromedicine Special Hospital of Genenral Hospital of Guangzhou Military Region,Guangdong 510010 China)

摘要：总结了近年来国内外关于中心静脉导管护理的集束化措施，发现通过选择最佳置管部位、严格手卫生、最大化无菌屏障、采用葡萄糖酸氯己定皮肤消毒、无创固定导管、银离子敷料和无针接头、及时拔管、加强人员培训和完善健康教育等集束化措施可降低中心静脉导管相关性血流感染。

关键词：中心静脉导管；集束化护理； 研究

目前，循证护理的理念已越来越受到护理人员的认可，通过循证获取证据，将证据应用于临床护理中。实际上，护理人员将收集到大量的证据，这些证据有重复和不当之处，如何将这些证据整合，形成针对某一类或某一位病人实施的一组最佳的护理措施是非常困难的。集束化护理(bundle of care)理念正是将循证理念引入床边管理并为病人普遍存在的护理问题或某种疾病护理创造最佳的实践指南[1]。本研究将近年集束化

护理在中心静脉导管护理中的应用综述如下。

1集束化护理概述

集束化护理由美国健康促进研究所(the Institute for Healthcare Improvement，IHI)在2001年首先提出，其目的在于帮助医务工作者为病人提供尽可能优化的医疗护理服务，以获得最好的医疗护理结局[2]。集束化护理又称捆绑式护理，是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患[2]。在执行过程中必须持续地执行该集束化干预措施中的每一项，不能间断或选择性地应用其中的某一项或几项，否则就违反了集束化护理干预策略的精髓[3]。集束化护理的临床效果取决于推荐治疗护理措施来源的证据强度及推荐措施的实施及推广情况。集束化护理并不能应用于所有的临床情境，一个集束化护理推荐措施仅能在具有相同环境并且病人的疾病和病情相似的情况下使用；如果误用集束化措施将无法达到提高医疗质量的目的。

2集束化护理在中心静脉导管护理中的应用

随着中心静脉导管(central venous catheters，CVC)在重症病人中的广泛应用，中心静脉导管相关性血流感染(central line- associated bloodstream infections，CLABSI)率逐年增高，伴随着增高的死亡率、致残率及住院时间[4-6]。因此，相关循证干预，诸如应用葡萄糖酸氯己定进行皮肤准备、置管时最大化无菌屏障、选择锁骨下静脉置管、手卫生、每日导管检查等措施被用来降低CLABSI[7-9]，这些措施被美国IHI归纳为中心静脉导管集束化护理措施。国内学者通过Meta分析发现，集束化护理可降低CLABSI[10]。

2.1置管部位最佳选择锁骨下静脉锁骨下静脉置管的CLABSI的发生率最低。Lorente等[11]学者对2 595条CVC的研究发现，感染率从低到高依次为：锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。Tang等[12]于2014年在台湾5所医院采用集束化护理发现，锁骨下静脉CVC可降低CLABSI。锁骨下静脉置管容易固定，不易受体液污染，同时锁骨下周围环境相对清洁；股静脉处于会阴区，本身存在较多细菌；颈静脉处于活动度大的颈部，同时皮肤皱褶较多，消毒难以彻底。因此，锁骨下静脉是CVC置管的最佳部位。

2.2手卫生严格手卫生对降低CLABSI至关重要。Brachine等[13]在巴西对CVC的集束化护理发现，随着手卫生执行率增高，CLABSI发生率降低。严格手卫生包括：置管前流动水洗手，置管时快速消毒液进行手消毒，每日检查导管前进行手消毒，通过导管给药前手消毒，更换敷料前、中、后均需进行手消毒，拔管前后严格手消毒[14]。手卫生需贯穿CVC护理的全过程。

2.3最大化无菌屏障及葡萄糖酸氯己定进行皮肤消毒置管时做到最大化无菌屏障可降低CLABSI。最大化无菌屏障包括：无菌范围≥200 cm×90 cm，消毒范围≥20 cm×20 cm，置管前对操作室进行打扫清洁，无关人员离开，置管者穿无菌手术衣，戴口罩、帽子、无菌手套，并使用无菌手术薄膜[15]。在日常维护中，消毒范围至少10 cm×10 cm[16]。Jeong等[17]发现，采用最大化无菌屏障后，CLABSI从0.37%降至0.01%。置管时最大化无菌屏障可保证置管时最低的感染率。采用葡萄糖酸氯己定代替碘类及乙醇类消毒剂进行皮肤消毒可降低CLABSI。Exline等[18]于2008年—2011年对31 931个导管进行集束化护理发现，使用葡萄糖酸氯己定进行皮肤消毒后，CLABSI较前降低。葡萄糖酸氯己定对葡萄球菌、变异链球菌、唾液链球菌、白色念珠菌、大肠埃希菌和厌氧丙酸菌高度敏感；嗜血链球菌中度敏感，变形杆菌属、假单胞菌属、克雷伯杆菌属和革兰阴性球菌(如韦永球菌属)低度敏感；对革兰阳性和阴性菌的抗菌作用比苯扎溴铵、碘类、乙醇类等消毒剂强；消毒后采样培养发现，葡萄糖酸氯己定存活菌株最少[19]。使用葡萄糖酸氯己定进行皮肤消毒，能抑制更多细菌，从而降低CLABSI。

2.4导管的固定和敷料的更换无创导管固定法能降低CLABSI。为防止管道脱落，常规固定方法为缝线固定，但缝线对于人体而言是异物，线头处可见炎症反应甚至化脓，消毒时难以彻底，增加感染的几率[14]。可采用卡槽类的固定板，同时将外露管道完成“U”形或“S”形以降低脱管的发生。尽可能采用透明无菌敷料，建议72 h更换1次[20]；最好采用银离子敷料，可7 d更换1次。银离子敷料具有吸收穿刺点周围的渗出液及皮肤挥发的水分和分泌汗液的作用，同时银离子敷料含有银化合物，具有抗菌作用，能降低感染率[21]。Jacob等[8]用银离子敷料使CLABSI的发生率降低。

2.5接头的使用使用无针接头较肝素帽可降低CLABSI。含银离子的无针接头优于不含银离子的无针接头，尽量减少附加装置，如三通接头，延长管等。Brunelli等[22]在2014年对无针接头和肝素帽的对比>研究发现，无针接头感染率5.6%，低于肝素帽的6.2%。Jacob等[8]发现，含银离子的无针接头感染>率为0.121%导管日，比不含银离子的无针接头的0.169%低。张少群等[23-24]的研究发现，无针接头可降低静脉炎、血液透析病人的感染率。无针接头为正压，可防止逆流，肝素帽螺旋处易有细菌及血液药液等残留，增加感染可能。银离子具有抗菌作用。

2.6导管留置时间及拔除尽可能缩短导管的留置时间，一旦浅静脉可以满足病情需要，即应当拔除CVC。导管留置时间越长，CLABSI发生率越高，股静脉置管留置时间不宜超过3 d，颈内静脉不宜超过15 d，锁骨下静脉不超过1个月[25]。病人病情稳定，应当尽早拔除导管，拔管前进行严格手卫生，并且采用葡萄糖酸氯己定进行消毒，拔管后止血后应当再度进行皮肤消毒，24 h内注意穿刺点保护，采用无菌透气敷料覆盖[17]。

2.7培训和健康教育及时有效的员工培训及可行的病人教育对降低CLABSI有着十分重要的作用。实行导管维护人员资格准入，可降低CLABSI的发生率。Zachariah等[26-27]发现，员工对集束化护理措施的执行度与CLABSI的发生率成反比。张娟等[28]通过制定导管维护人员资格准入标准、统一导管操作标准后降低CLABSI的发生率。Tang等[12]通过视频对员工进行培训，包括置管部位的选择、皮肤准备、插管及敷料的管理；同时对病人进行充分的健康教育后，CLABSI的发生率降低。

2.8集束化护理在中心静脉导管护理中的弊端集束化护理具有其优势，但在中心静脉导管的护理中不是万能的。集束化护理适用于类似的情境下类似的病人，同时必须做到严格执行集束化措施中的每个步骤。Wang等[29]的研究发现，集束化护理在预防CLABSI中的几处弱点：不适用于特殊病人，无法在条件相对不完善的医院使用，并非每个护理人员认可指南中的措施，银离子敷料及无针接头价格相对昂贵。

3小结

集束化护理在中心静脉导管护理中的应用越来越广泛，集束化护理可降低CLABSI的发生率。严格的人员培训和完善的健康教育对顺利按照集束化措施进行护理至关重要，对置管期间每个环节进行把控，可降低CLABSI的发生率，降低医疗费用，缩短住院时间。目前，IHI提出的CVC集束化护理并未广泛应用到国内临床，研究人员应当将指南内容传播到尽可能多的医院，同时应制订更完善的人员培训计划。

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(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015- 03- 19；修回日期：2015- 12-18)

中图分类号：R471

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.003

文章编号：1009-6493(2016)03B-0904-03

作者简介纪玉桂，副主任护师，本科，单位：510010，广州军区广州总医院神经医学专科医院；杨春娜单位：510010，广东外语外贸大学；刘雁单位：510010，广州军区广州总医院神经医学专科医院。

基金项目国家自然科学基金资助项目，编号：81471172。