Dubin-Johnson综合征1例

袁元 黄昂 梁庆生 赵军



Dubin-Johnson综合征1例

袁元 黄昂 梁庆生 赵军

患者，男，26岁，主因“身目黄染，小便黄26年”入院。缘于出生后1月出现眼黄，皮肤黄染于当地医院住院治疗，未查明病因。此后20多年来，黄疸持续存在，劳累或上呼吸道感染后加重，休息或身体恢复后减轻，整个病程中无皮肤瘙痒。长期未予药物治疗，定期复查肝功能未见好转。2015年无明显诱因身目黄染较前加重，无乏力、无厌食油腻、皮肤瘙痒等不适感，于多家医院就诊，化验乙型肝炎病毒血清标记物阴性，甲、丙、戊型肝炎阴性，未能确诊。为明确病因入住解放军第三○二医院。病程中，无畏寒、发热、腹痛、腹泻、关节疼痛等，体重无明显变化。否认肝炎、手术、外伤及输血史。无烟酒嗜好，无毒物及药物接触史。个人史及婚育史无特殊。家族中无遗传病史。

体格检查：T 36.8 ℃，P 73次/分，R 19次/min，BP 138/86 mmHg；全身皮肤、巩膜中度黄染，肝掌阴性，无蜘蛛痣，心肺未见异常，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊移动性浊音阴性，双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。

实验室检查：血常规、粪便常规基本正常；血生化：DBil 54.3 μmol/L，TBil 82.2 μmol/L，ALP 73 U/L，GGT 47 U/L，其他如ALT、AST、Alb、Glb均正常；甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均阴性，抗HIV及梅毒螺旋体抗体阴性，抗巨细胞病毒及EB病毒IgM抗体阴性；自身抗体阴性，免疫球蛋白、补体正常；血糖、血淀粉酶、甲胎蛋白、血清铁、血清铜、铜兰蛋白均正常；抗人球蛋白试验阴性，肿瘤标志物阴性。尿常规：尿胆红素(2+)，尿胆原(1+)。胸片、心电图正常；口服胆囊造影剂不显影，腹部超声：肝实质弥漫性损害、脾大。CT正常。为明确病因，行超声引导下肝脏穿刺活检，病理报告：肝细胞区域性气球样变，大量肝细胞内较粗大的色素颗粒沉着，以毛细胆管侧为主，少数点灶状坏死。考虑杜宾-约翰逊(Dubin-Johnson)综合征。

讨论 杜宾-约翰逊(Dubin-Johnson, DJS)综合征，别名黄疸-肝脏色素沉着综合征，又称为慢性特发性黄疸，为遗传性结合胆红素增高Ⅰ型，临床罕见，1954年Dubin等首先报道[1]。该病临床表现特点为长期性或间歇性黄疸，多数研究表明Dubin-Johnson综合征血缘相近比率很高，属常染色体隐性遗传性疾病，一家可多人发病，患者是Dubin-Johnson综合征致病基因的纯合子，可由情绪波动、劳累、手术、感染、放射等因素诱发，但也有些病人并无家族史[2]。该病特征为胆红素、BSF在肝细胞内转运、排泄障碍，引起血清直接胆红素增加，BSF试验出现第二次高峰，胆囊造影显影不良，肝细胞内有棕色色素颗粒，肝小叶结构正常，肝细胞无退行性变及坏死。本病的诊断依据为：(1)青少年发病，常有家族史；(2)慢性反复发作性轻中度黄疸、尿色深黄、乏力、肝脾轻微肿大；(3)血清结合胆红素轻-中度增高，尿胆红素阳性；(4)溴磺太钠试验45 min时正常或稍高，120 min时潴留显著，呈双峰曲线[3]；(5)口服胆囊造影不显影，静脉胆管造影可显影，无肝内外胆管梗阻；(6)肝组织色深呈绿或黑褐色，肝实质细胞内明显的脂褐素颗粒；(7)尿中粪卟琳排泄障碍。但由于上述检查繁琐，且B超引导下肝脏穿刺活检更加方便安全，病理表现更具有特异性，故肝脏组织活检逐渐成为 DJS 确诊的重要手段。沙秀娟等[4]认为肝穿刺活组织病理检查可以弥补临床常规检查的不足，主张其为目前诊断肝病的“金标准”。本例患者特征: (1)青年男性；(2)出生后1个月开始发病，表现为长期持续性黄疸，以结合胆红素升高为主，不伴有其他明显症状与体征; (3)通过完善系统检查排除了病毒感染、寄生虫感染、酒精、药物、自身免疫疾病等引起的黄疸; (4)口服胆囊造影不显影;(5)肝组织活检可见肝细胞胞浆内较多粗大的棕褐色色素颗粒。患者病史、临床表现、相关检查结果及肝穿刺病理结果符合Dubin-Johnson综合征的诊断。此病预后良好，无需特殊治疗, 只要对患者讲明本病的特点，减少顾虑，可避免不必要的肝胆手术。本文中患者院后门诊随访肝功能与出院前对比，无明显变化，且一般情况良好，故未予以特殊治疗，与既往文献报道相符，且最近Liu等[5]报道1例DJS患者作为供体成功献肝。但肝细胞内色素长期沉积会造成肝内微细胆管破裂，引起肝细胞变性，甚至坏死、纤维组织增生、假小叶形成等一系列病理变化。因此，对黄疸较重且反复发作者，应积极减黄，以减轻肝细胞内色素物质的沉积，避免加重对肝细胞的损害，同时应注意避免上述诱发因素。

[1] Dubin IN, Johnson FB. Chronic idiopathic jaundice with unidentified pigment in liver cells; a new clinicopathologic entity with a report of 12 cases. Medicine (Baltimore), 1954, 33: 155-197.

[2] Rastogi A, Krishnani N, Pandey R. Dubin-Johnson syndrome-a clinicopathologic study of twenty cases. Indian J Pathol Microbiol, 2006, 49: 500-504.

[3] Kartenbeck J, Leuschner U, Mayer R, et al. Absence of the canalicular isoform of the MRP gene-encoded conjugate export pump from the hepatocytes in Dubin-Johnson syndrome. Hepatology, 1996, 23:1061-1066.

[4] 沙秀娟，辛桂杰，金美善，等.重视肝活组织病理检查在临床肝病诊疗中的应用. 临床肝胆病杂志，2012，3：223-226.

[5] Liu C, Niu DM, Hsia CY, et al. Living donor liver transplantation using a graft from a donor with Dubin-Johnson syndrome. Pediatr Transplant, 2012, 16: E25-29.

(本文编辑：茹素娟)

721000 陕西省宝鸡市中医医院脾胃肝病科，现于解放军第三○二医院非感染性肝病科进修(袁元)；北京解放军第二○二医院非感染性肝病科(黄昂，梁庆生，赵军)

2016-06-01)