重用赤芍联合恩替卡韦治愈重度黄疸腹水型乙型肝炎1例

顾生旺 刘欢 蒋兆荣 陈楚楚 尚明月 朱谦 刘春艳



·病例报道·

重用赤芍联合恩替卡韦治愈重度黄疸腹水型乙型肝炎1例

顾生旺 刘欢 蒋兆荣 陈楚楚 尚明月 朱谦 刘春艳

患者,男性,63岁,已婚,因“间断肝区不适、尿黄10 d” 于2015年11月15日入院。平素体健，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认冠心病、糖尿病、高血压病史，否认手术、外伤、中毒及输血史，否认药物、食物过敏史。2015年11月9日沭阳县南关医院查肝功能： TBil 298.8 μmol/L，DBil 163.4 μmol/L，Alb 31.7 g/L，Glb 27 g/L，ALT 2620.5 U/L，AST 957.4 U/L，ALP 138 U/L，GGT 138.5 U/L，LDH 367.2 U/L，甘油三脂1.36 mmol/L，总胆固醇3.79 mmol/L，钾4.26 mmol/L，钠134.6 mmol/L，肾功能、血糖正常; PT16.2S；甲～庚型肝炎抗体阴性；HIV抗体、梅毒螺旋体特异抗体阴性；HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBcAb阳性；HBV DNA 6.4×1407IU/mL；C反应蛋白5.8 mg/L，AFP、CA125正常；CEA 8.1 ng/mL， CA199 286.6 U/mL；彩超：肝区回声稍密、肝囊肿，胆囊壁水肿；经恩替卡韦联合阿德福韦酯，苦黄注射液，氧哌嗪青霉素，潘托拉唑等治疗6日效果不明显，2015年11月15日复查肝功能：TBil 303.2 μmol/L，DBil 158.9 μmol/L，Alb 29.2 g/L，Glb 25.1 g/L，ALT 1218.6 U/L，AST 482.7 U/L，ALP 120.7 U/L，GGT 97.8 U/L， CHE 3670.2 U/L；PT 20.3 s；考虑重症肝炎，当晚从沭阳急诊转入我院。

入科后患者乏力、纳差、尿黄明显,查体：神清，皮肤、巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结未触及，心肺听诊无明显异常。腹平软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阴性，下肢无水肿；恩替卡韦0.5 mg,口服,1次/d，注射用甘草酸二铵150 mg/d,静脉滴注,还原型谷胱甘肽3.6/d,静脉滴注,熊去氧胆酸250 mg,口服,3次/d联合前列地尔10 μg/d,静脉滴注,退黄、改善循环，潘托拉唑60 mg/d,静脉滴注保护胃粘膜、磷酸地塞米松针10 mg/d,静脉滴注治疗， 2015年11月20日复查血常规：Hb 125 g/L，WBC 6.27×109/L，N 85.3%,PLT 101×109/L；尿胆红素2+；TBil 255.8 μmol/L，DBil 214.7 μmol/L，Alb 28.2 g/L，ALT 347.7 U/L，AST 121 U/L，GGT 186 U/L， CHE 3 799 U/L；HBV DNA 4.54×103IU/mL；PT 13.9 s； HBsAg 69 915.9 IU/mL，HBsAb 0.8 mIU/mL，HBeAg 48.1 CI，HBeAb 71.5 INH%，HBcAb 100.4 INH%； HA>2 000 ng/mL，AFP 751.1 ng/mL；CA199 6 869.4 IU/mL；FT 31.33 pg/mL，FT4 0.87 ng/dL，TSH 0.26 IU/mL；彩超：脂肪肝、左肝囊肿、右肝钙化灶、胆囊壁水肿；MRI平扫+增强：肝左叶囊肿；右肝钙化灶、胆囊炎伴胆囊窝积液，肝、脾周围少量积液，双肾多发小囊肿；停地塞米松静脉滴注,改服醋酸泼尼松片30 mg,口服,1次/d,11月22日起征得病人同意后加用艾迪注射液50 mL/d,静脉滴注,直到2015年12月18日出院;11月27日起加中药(赤芍80，丹参30，白茅根25，丹皮15，小蓟20，水红花子12，白花蛇舌草30，山豆根12，大黄10，1剂/d，煎至200 mL)口服,促进退黄；11月28日起减量醋酸泼尼松片为25 mg,口服,1次/d;12月4日起患者腹胀尿少明显,腹部移动性浊音阳性；肝功能TBil 146.2 μmol/L，Alb 23.6 g/L， Glb 20.4 g/L，ALT 77.4 U/L，AST 47.1 U/L; AFP 121.3 ng/mL；CA 199：3626.4 U/mL；HBV DNA<500 IU/mL；先后二次输血浆共600 mL，人血白蛋白10 g/d，13 d；12月11日肝功能TBil 94.8 μmol/L，Alb 26.6 g/L，Glb 19.2 g/L， ALT 38 U/L，AST 29.1 U/L;腹腔彩超:腹腔积液(最大深度92 mm)；予呋噻米200 mg,盐酸多巴胺20 mg,硫酸庆大霉素16万U,腹腔注射,呋噻米、螺内酯联合利尿治疗；12月12日起减量醋酸泼尼松为20 mg,口服,1次/d,18日出院前复查血常规Hb 98 g/L，WBC 5.93×109/L， PLT 93×109/L，肝功能TBil 72.8 μmol/L，DBil 69.1 μmol/L，Alb 33.6 g/L，ALT 29.1 U/L，AST 28.6 U/L，GGT 108.3 U/L,CHE 2678 U/L，血糖4.95 mmol/L，钾3.27 mmol/L,UA 166.6 μmol/L；HBsAg 3306.2 IU/mL，HBeAg 0.2 CI，HBeAb 80.1 INH%，HBcAb 100.2 INH%； AFP 29.5 ng/mL,CA 199：242.7 U/mL；彩超：腹水消失。

出院后于2016年1月4日门诊复查肝功能TBil 40.4 μmol/L，Alb 31.7 g/L,ALT 35.9 U/L，AST 43.8 U/L，GGT 80.8 U/L，UA 273.8 μmol/L，血糖5.12 mmol/L，AFP 6.5 ng/mL,CA 199: 187.9 IU/mL;HBsAg 995.8 IU/mL， HBeAg 0.2 CI，HBeAb 82.1 INH%，HBcAb 100.3 INH%；HBV DNA<500 IU/mL; 2016年2月15日肝功能TBil 11.6 μmol/L，Alb 41.5 g/L；ALT 17.6 U/L，AST 20.2 U/L，GGT 79.1 U/L，UA 431.3 μmol/L，AFP 6.1 ng/mL,CA 199: 95.2 IU/mL,HA 131.6 ng/mL,,LN 226.8 ng/mL,PIIIPN-P 84.4 ng/mL,IV-C72.6 ng/mL,HBsAg 8.5 IU/mL， HBeAg 0.2 CI，HBeAb 51.7 INH%，HBcAb 102 INH%；HBV DNA<500 IU/mL; 2016年4月22日肝功能TBil 9.5 μmol/L，Alb 40 g/L,GLB 27.1 g/L；ALT 10.9 U/L，AST 29.4 U/L，GGT 40.5 U/L，UA 394.4 μmol/L，CA 199: 134.2 IU/mL,HA 336.4 ng/mL,LN 195.1 ng/mL,PIIIPN-P 42.4 ng/mL,IV-C47.6 ng/mL; HBsAg<0.05 IU/mL，HBsAb 330.3 mIU/mL，HBeAg 0.1 CI，HBeAb 91.5 INH%，HBcAb 102.7 INH%；HBV DNA<500 IU/mL。

讨论 患者，老年男性, 急性起病, 乏力、纳差、尿黄、腹胀明显,查体：巩膜重度黄染,肝脾不大,化验:外周血白细胞和血小板正常,肝功:总胆红素高达303.2 μmol/L,ALT高达2620 U/L,Alb从31.7 g/L降到23.6 g/L,PT 16.2 s延长到20.3 s, PTA 45.6%, HBsAg 69915.9 IU/mL，HBeAg 48.1 CI，HBcAb 100.4 INH%；HBV DNA高水平复制; B超:肝区回声稍密,肝囊肿,胆囊水肿,无脾肿大，病程中期出现大量腹水;本人和家族无乙型肝炎史,考虑急性HBV感染导致重度黄疸腹水型肝炎,临床诊断”亚急性重症乙型肝炎,早期”。HBV感染途径不明，感染与年老抵抗力下降，未接种过乙肝疫苗，无乙肝保护性抗体有关。

65.15%亚急性重症肝炎(43/66)出现腹水与肝坏死的病情进展一致,机制为肝坏死致急性肝窦阻塞性门脉高压,10例死亡者腹水均较多且进行性加重[1]。本患者病程初期PT明显延长，血清白蛋白快速显著下降，大量腹水，电解质紊乱，如不及时有效的抢救治疗，严重的肝功能衰竭很快会危及患者生命，值得临床高度重视。本例未行人工肝治疗,不但重肝抢救成功且抗病毒3周后HBV DNA<500 IU/mL,1个多月后HBeAg转阴，5个多月后HBsAg转阴，HBsAb转阳，实现乙型肝炎临床治愈，治疗成功体会：1. 及时应用强效抗病毒药恩替卡韦联合小剂量激素尽快控制病情进展[2]，从静脉滴注地塞米松10 mg/日到口服泼尼松30 mg/日并稳步减量，避免了激素引起骨质疏松、感染、消化道出血等副作用；2. 积极的白蛋白、血浆支持治疗配合腹腔注射多巴胺，呋噻米，庆大霉素，快速控制腹水；3. 前列地尔改善肝肾循环联合还原型谷胱甘肽3.6 g/d静滴，熊去氧胆酸胶囊口服作为肝病基础治疗；文献报告前列地尔不但可以在短时间消除黄疸症状，消退腹水，而且可长时间维持脏器功能在正常水平[3]。4. 应用赤芍中药是治疗本患者高黄疸成功的关键; 文献报告重用赤芍、大黄等中药治疗重型肝炎效果好[4]，赤芍对肝细胞DNA 的合成有明显的增强作用，对多种病原微生物有较强的抑制作用[5]。5. 本患者发生重症肝炎后,AFP、CA199明显异常，第一时间进行MRI平扫+增强检查，排除肝癌非常重要，患者同意后加用艾迪注射液对促进肝癌指标的下降有明显促进作用,同时防止误诊误治与医患纠纷，增加了医生努力治愈患者的底气与信心[6]。

总之，重型肝炎早期及时确诊并尽快实施高效低耐药的恩替卡韦抗病毒，中西医结合退黄治疗；及时有效的对症与支持治疗；积极控制腹水、纠正电解质紊乱，防止消化道出血与腹腔感染、肾功不全等合并症，绝不应等到PTA<40%再治疗。

[1] 韩玉平，井庆红，王玉芳，等.超声对急性亚急性重症肝炎的诊断价值.临床超声医学杂志,2005,2:100-102.

[2] 顾生旺,刘欢,蒋兆荣,刘春艳.大剂量异甘草酸镁联合熊去氧胆酸、泼尼松治疗胆汁淤积性肝炎1 例.肝脏,2014,19: 165-166.

[3] 施海东.前列地尔注射液治疗肝硬化腹水伴黄疸的临床疗效观察.临床肝胆病杂志,2011,27: 962-964.

[4] 王松贤,苏同宝.中西医结合治疗亚急性重症肝炎116例(附常规西药治疗112例对照).中国社区医师.医学专业,2011,31:171.

[5] 蒋芳莉,贾静鹏.重用赤芍治疗慢性乙型重度黄疸型肝炎的临床观察. 山西医药杂志,2014,43:325-326.

[6] 徐洁,居文政,谈恒山. 艾迪注射液药理作用及临床应用研究概况.药学与临床研究,2012,1:48-51.

(本文编辑：茹素娟)

223001 江苏淮安 解放军第八二医院感染内科

顾生旺，Email:gushow@sina.com

2016-05-31)