中西医结合治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的疗效和对妊娠结局的影响

胡小玲 李美琴



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中西医结合治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的疗效和对妊娠结局的影响

胡小玲 李美琴

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中晚期特发性疾病，主要临床表现为皮肤瘙痒和胆汁酸升高的黄疸，CG、ALP、ALT、TBil和DBil等均可明显升高[1]。ICP的出现对妊娠期预后的影响，主要表现在胎儿宫内窘迫、早产、死胎、产后出血及产科并发症等。该病的临床治疗比较棘手，尚无特效的治疗方法常以腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、苯巴比妥以及糖皮质激素等药物来减轻孕妇的临床症状，降低胆汁淤积的生化指标，延缓病情的进一步发展，改善围生儿的预后等，但较多患者的治疗效果并不理想[2]。近年来，我们对ICP患者采取中西医结合治疗的方法，收到了较好的效果，现分析总结并报道如下。

资料和方法

一、一般资料

选取我院妇产科2011年1月—2015年12月间收治符合诊断标准的妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)患者62例，作为研究对象。其中年龄21～35 y，平均27.3±3.5 y；孕周33～38周，平均35.4±1.6周；初产妇51例，经产妇11例；平均孕次2.1±0.7，平均产次1.6±0.4；总胆红素(TBil)26～72 μmol/L，平均37.4±7.7 μmol/L；血胆汁酸(TBA)25～66 μmol/L，平均35.5±7.2 μmol/L；谷丙转氨酶(ALT)58～311 U/L，平均151.6±23.8 U/L；碱性磷酸酶(ALP)73～294 U/L，平均178.3±31.4 U/L。经医院伦理委员会批准和患者知情同意选择，将患者分成观察组和对照组两组，每组各为38例和24例；将两组孕产妇的一般资料进行比较，组间无显著差异(P>0.05)具有可比性。

二、入选标准

纳入标准[3]：妊娠第16～36周，以皮肤瘙痒、黄疸和血清生化指标异常为主要表现，单孕、活胎，按规律参加孕检，胎龄与孕周相符，分娩孕周≥36周。排除标准：过期妊娠，巨大儿，臀位，胎盘异常，骨盆异常，产道异常等；孕妇有糖尿病和肝炎病史，孕期合并糖尿病、高血压等严重的妊娠合并症，药物过敏或者用药禁忌症。

三、治疗方法

孕妇适当卧床休息，多取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、高维生素类及能量合剂等，及保护孕妇的肝脏，有能提高胎儿对缺氧的耐受性。①对照组：将丁二磺酸腺苷蛋氨酸思美泰粉剂1 000 mg加入10%的葡萄糖溶液500 mL中静脉滴注，1天1次；口服地塞米松3 mg，每天3次；3天为1个疗程，共2～3个疗程。②观察组：在对照组的基础上，辅以茵陈退黄汤加减的方法进行辩证施治。组方为茵陈30 g，青蒿20 g，生栀子12 g，白术10 g，柴胡6 g，玄参10 g，制大黄8 g；1天1剂，水煎分2次口服；7天为1个疗程，共2～3个疗程。

四、观察指标

治疗期间密切监测孕妇的胎心、胎动，TBil、TBA、ALT、ALP等肝功能指标；如果出现羊水减少胎儿宫内窘迫，TBA、ALP等肝功能指标显著升高等异常情况，可考虑及时终止妊娠。疗效判定：痊愈：2个疗程后，皮肤瘙痒、黄染等临床症状消失，TBA、ALP等指标逐渐趋于正常；好转：临床症状较前减轻，肝功能指标较前下降；无效：2个疗程后，临床症状和肝功能指标无变化甚至加重，胎儿出现宫内窘迫等情况。

五、统计学方法

计数资料以率表示，组间用χ2检验比较；计量资料以均数±标准差表示，组间用t比较。代入SPSS 20.0软件统计中处理。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、治疗效果的比较

两组均有数例孕妇出现上腹部不适、恶心、食欲减退等轻度不良反应，无药物过敏、应激性溃疡、肝肾功能损害等严重不良反应。2个疗效后，两组在治疗总有效率和TB、TBA、ALT、ALP等肝功能指标相比较，显著差异(P<0.05)，具有统计学意义；不良反应比较，无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果的比较

二、两组妊娠结局的比较

全组无母婴死亡病例，均发生数例产后出血，经处理恢复；无子宫切除、新生儿重度窒息、产褥感染、肝功能衰竭等病例。将两组在提前终止妊娠率、剖宫产率、产后出血率和新生儿评分等方面比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组妊娠结局的比较

讨 论

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是产科临床较为严重的并发症之一，发病机制尚不清楚，可能与女性激素、某些药物、遗传和环境等因素相关。ICP以皮肤瘙痒、黄疸和血清生化指标异常为主要表现，孕产妇血液中的胆汁酸浓度对胎儿的生长发育以及分娩时的新生儿有着很大的影响，很容易导致围生儿宫内窘迫、窒息、早产和死亡，影响着产科的正常进程，对孕妇和围产儿带来严重的危害[4]。在妊娠的中晚期，产妇的宫缩会使胎儿进入急性炎症的缺氧状态，甚至于窒息死亡；而围产儿死亡则是因为ICP造成胎盘绒毛间隙狭窄，导致胎儿血流量灌注和氧气交换功能急剧下降[5]。因此，对ICP与及时有效的治疗干预，对于促进患者肝功能恢复、降低产科风险、提高产科质量、改善妊娠结局，具体非常重要的积极意义。

丁二磺酸腺苷蛋氨酸是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性化合物，为甲基供体和生理性巯基化合物的前体参与体内重要的生化反应，在肝内通过使质膜磷脂甲基化而改善肝脏细胞膜的流动性和钠泵的转运，缓解肝内胆汁淤积；而且通过转硫基反应可以促进解毒过程中硫化产物的合成，增强肝脏的解毒功能[6]。妊娠期肝内胆汁淤积时肝细胞分泌胆汁减少，胆红素、胆盐和各种酶在血液中聚积，补充腺苷蛋氨酸可以通过依赖腺苷蛋氨酸合成膜磷脂(降低胆固醇与磷脂的比例)恢复细胞膜的流动性，通过转硫基途径合成参与内源解毒过程的含硫化合物，能清除因腺苷蛋氨酸合成酶活性降低而造成的代谢阻滞，恢复胆汁排泌的生理机制。

祖国传统医学认为，ICP是由于湿热内蕴、营卫不调、气血阻塞引起；机体脾肾不足，湿重热盛，胎毒邪热与水湿交蒸, 胆失疏泻，胆汁外溢所致[7]。主要机制为肝脉郁滞，症见素体不足，孕后月经闭止，胞宫内实，冲脉气盛，而至肝气郁结，肝郁而至肝失疏泄, 水湿不行, 郁而化热，而见黄疸，肝与胆相表里，肝失疏泄，胆汁溢于肌肤而见瘙痒。组方中茵陈为君药，具有苦泄下降清热利湿；臣以栀子清热降火，通利三焦，助茵陈引湿热从小便而去；佐以大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便而下；青蒿益气止血，抗菌清热；茯苓利水渗湿、清热降火；柴胡舒肝顺气，保肝祛瘀；丹参活血祛瘀凉血止痛。诸药同用，具有清热利湿，疏肝理气之功效；能加强心肌收缩力，扩张外周血管，缓解微小血管痉挛，降低周围毛细血管和胎盘的血管阻力，改善胎盘微循环和灌注力，改善胎儿的内环境，对母婴均有利[8]

本研究中，中西医结合治疗的观察组，治疗总有效率比采用思美泰治疗的观察组明显提高，TB、TBA、ALT、ALP等肝功能等指标显著改善；但两组的不良反应相比却相差无几。在妊娠结局方面，观察组的提前终止妊娠率、剖宫产率和产后出血率均远低于对照组，新生儿评分高于对照组，显示出较大的优势。综上所述，使用恩美钛粉剂联合茵陈退黄汤加减的中西医结合方法治疗ICP，能改善孕妇的血液循环和胎盘的灌注功能，使胎儿有个良好的子宫环境；再结合科学的孕产期保健，可以促进母体肝功能的恢复，有效的改善母体妊娠结局，减少ICP围产儿死亡数量，提高产科质量，降低产科风险，减少医疗纠纷事故的发生，增进医患和谐，具有较高的临床价值。

[1] 吴银霞，傅青春.妊娠期和药物性肝内胆汁淤积的遗传因素.肝脏，2012，17：583-586.

[2] 乐杰.妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2011,101-103.

[3] 赵毅.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南.中华妇产科杂志, 2011, 46: 391-395.

[4] 连敏，马雄. 胆汁淤积性肝病的诊断与治疗. 中华肝脏病杂志, 2015, 23: 564-568.

[5] 何丽，罗丹，刘毅，等.500例妊娠期肝内胆汁淤积症围生结局分析.实用妇产科杂志,2012,28:282-284.

[6] 张俊丽.熊去氧胆酸与思美泰治疗妊娠期肝内胆汁淤积症156例.中国药业,2013,3:87-88.

[7] 孙晓芳，计霞萍.中西医结合治疗治疗妊娠期肝内胆汁淤积症85例.中国妇幼保健,2009,24:5262-5263.

[8] 胡巧珍，杨伟文.中西医结合治疗治疗妊娠期肝内胆汁淤积症临床疗效观察.辽宁中医药大学学报,2013,15:225-227.

(本文编辑：赖荣陶)

226500 江苏 如皋市人民医院妇产科

2016-08-01)