论温病学对《伤寒论》下法的传承与发展

陈鹏，谢勇，齐维，曾征伦，葛文华，皮立宏，吴智兵

（广州中医药大学，广东广州　510405）

论温病学对《伤寒论》下法的传承与发展

陈鹏，谢勇，齐维，曾征伦，葛文华，皮立宏，吴智兵

（广州中医药大学，广东广州510405）

通过对《温病条辨》和《伤寒论》等的条文进行对比分析，阐释了明清时期温病学家对《伤寒论》的攻下法的继承与发展。温病学派主要从诸脏腑合治以通腑、攻补兼施、轻频缓下、重视调畅气机、表里双解等角度对下法予以发展与创新，使攻下法形成了相对完整的体系，扩大了下法在中医临床的使用。具体表现在：对里实内结、腑气不通的三承气汤证，根据有形热结的各种兼证、变证，采用受累脏腑合治法，如对咳喘、痰多兼有便秘者可选用宣白承气汤，对小便赤痛兼见便秘者可用导赤承气汤，对上有痰热蒙蔽心包、下见肠腑热结者可用牛黄承气汤；以增液承气汤和新加黄龙汤等攻补兼施治疗虚实夹杂证；以枳实导滞汤轻频缓下治疗湿热裹结遏伏于中之证；重视调畅气机以升降散达升清降浊、清热开郁之效；以增损双结散表里双解法治疗阳明病兼表邪而禁下者。

下法；温病学；《伤寒论》；《温病条辨》；脏腑合治；攻补兼施；轻频缓下；调畅气机；表里双解

下法也叫泻下法或者攻下法，是攻逐里实、导邪下行的一类治法，主要用于有形实邪内结肠腑及下焦的病证［1］。早在《内经》中就有关于下法的记载，如《素问·阴阳应象大论篇》云：“中满者，泻之于内”；“其实者，散而泻之”。而张仲景《伤寒论》在辨证论治的基础上，将下法的运用提高到了一个新台阶，如苦寒攻下之三承气汤、泻热逐瘀之桃核承气汤及抵当汤、润肠通便之麻子仁丸、益脾通阳之桂枝加大黄汤等，为后世医家提供了诸多下法的治疗准则及行之有效的方剂。本研究通过对温病学著作和《伤寒论》的条文进行对比分析，阐释了明清时期温病学家对《伤寒论》攻下法的继承与发展，现报道如下。

1　诸脏腑合治以通腑

在《伤寒论》中，里实内结、腑气不通多责之于胃肠下焦，代表方剂为三承气汤证。而吴鞠通的《温病条辨》在此基础上，根据有形热结的各种兼证、变证，结合脏腑间的生理病理关系，采用受累脏腑合治法，对苦寒攻下有较大发展。受累脏腑合治法的依据是诸多脏腑可令腑气不通，非独胃肠，但不离胃肠。

《温病条辨·中焦篇》第17条云：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”［2］肺与大肠相表里，在生理上肺的肃降与大肠传导功能之间存在相互为用的关系；病理上二者亦相互影响。若肺热壅盛，灼津成痰，痰热互结壅滞在肺，肺失肃降，气不下行，引起腑气不通，则在咳喘、痰多等症出现的同时兼有便秘。方用宣白承气汤以奏宣肺化痰、泄热攻下之效。正如其注解，“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐胃肠之结，此脏腑合治法也”［2］。又云“左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之”［2］。小肠具有泌别清浊的功能，可将代谢所产生的食物残渣和水分分别下输大肠与膀胱。小肠又称为“火腑”，故小便赤痛乃属小肠热盛下移膀胱；同时本病兼有大肠热邪内结而出现便秘，故为大小肠同病，治疗以导赤承气汤，以达清泄火腑、攻下热结之功，为二肠同治。“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之”［2］，此为上有痰热蒙蔽心包，下有肠腑热结；二者的关系，既可因痰热蒙蔽心包、闭阻心窍，心神机能失常，影响肠腑功能，同时痰热内壅耗津伤液共致燥热结于肠道，也可因肠道燥热灼液成痰进而痰热蒙蔽心包。治疗以牛黄承气汤清心开窍，攻下腑实。此法为“牛黄丸开手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消”［2］，故为两少阴合治法。

2　攻补兼施治疗虚实夹杂证

《伤寒论》第320、321、322条分别论述了少阴三急下证，条文之首均冠以“少阴病”，故其应具有“脉微细，但欲寐”等少阴病典型脉诊表现，病理性质属正虚邪实，因一方面少阴水亏将竭，另一方面燥屎内阻、煎灼津液［3］。《素问·标本病传论》云：“先病而后生中满者治其标……小大不利治其标，小大利治其本。”中满而二便不通，此为气机升降不能，为危急之证。结合少阴腑实证，既有少阴本虚，又有大便不通、腹部胀满之象，以标证最急，治疗上张仲景采用急下存阴之法，防止真阴过度耗竭。而吴鞠通《温病条辨》则采用攻补兼施之法，此是温病学对《伤寒论》下法的另一大发展。“津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之”［2］，此为肠腑热结、阴液大亏之虚实夹杂证，单用攻下法虽攻下力强，但肠道过于干涩，故“下之不通”。吴鞠通一方面用增液汤滋阴养血，同时兼用承气汤攻下以通气机，此为增液行舟之法。与之相类似的有“应下失下，正虚不能运药者死，新加黄龙汤主之”［2］，本病属阳明腑实兼气阴两虚之证。此时患者正气已衰，法当补益气阴，但阳明热结仍盛，补则恐其敛邪，而一味攻下又恐津气外脱，故采用攻补兼施法。方中人参补气，生地黄、麦冬、玄参、当归滋阴养血，并加血肉有情之品海参大补元阴、补而不腻；大黄、芒硝、生甘草为调胃承气汤以泄热攻积，诸药合用奏攻补兼施之效。

3　轻频缓下治疗湿热裹结遏伏于中之证

在《伤寒论》中，三承气汤证针对的病邪性质为热邪，乃阳明热实、燥屎内结之证，治疗当峻下热结。且张仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第17条云：“湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者，死；若下利不止者，亦死”，故后世医家有湿温禁用下法之说。随着明清温病学的发展，对湿热类温病有较深入的研究和探讨。叶天士《临证指南医案·暑》云：“湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气。”［4］湿热裹结，热入湿中，如油裹面，湿遏热伏，胶着难解［5］，其若阻滞肠道，与阳明腑实证不同，非一两次导下即能使病邪清除，往往需要连续攻下，湿热之邪方尽。如一味使用承气汤类峻下之剂，不仅邪气难以祛除，反致正气损伤而生他患，重则徒伤气阴而洞泄不止，甚则损伤阴络而致便血［6］。故制剂宜轻，因势利导，即所谓“轻频缓下”。正如叶天士在《温热论》云：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿热内搏，下之宜轻。”［4］代表方剂为俞根初《通俗伤寒论》枳实导滞汤，方中虽包含有小承气汤，但大黄、芒硝、枳实的剂量远远小于《伤寒论》原方剂量，且与其他药物配合使用，作用轻而缓和，可多次连续使用，使湿去热退。

4　重视调畅气机推崇升降散

《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”气机的升降出入是人体生命活动的根本。升降正常，出入有序，则五脏安和；升降失常，出入无序，则五脏乖戾，故又可认为气机失常是疾病发生之渊薮［7］。而脾胃居于中焦，通达上下，为升降运动的枢纽，脾主升、胃主降，共同完成水谷精微的化生及浊液糟粕的排出。《伤寒论》阳明腑实证，乃因邪从热化，与肠道糟粕互结，致腑气壅滞，胃不通降，而出现腹满腹痛，大便秘结，甚则上扰心神出现神昏谵语，治用承气汤，通腑泄浊以降胃气。故叶天士《临证指南医案》云：“仲景急下存阴，其治在胃。”［4］后世温病学家对于调畅气机的理论有了进一步继承和发展，如《温病条辨》提出的“治中焦如衡，非平不安”［2］。治中焦如衡的关键在于气的平衡，即平衡脾的升清和胃的降浊功能，如此机体功能才能条畅顺达［8］。升降散是温病的名方，是此类方剂的代表，最早见于明代龚廷贤的《万病回春》，清代医家杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》对此有较深刻的发挥。方中以僵蚕为君药、蝉蜕为臣药，二者祛风除湿、清热解毒开郁，升阳中之清阳；姜黄辛散味苦，行气散郁，而大黄则味苦性寒，上下通行，通腑泄浊，二者合用降阴中之浊阴，一升一降，而达升清降浊、清热开郁之效。名老中医蒲辅周在治疗时病时尤推崇升降散，其认为：“温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，大气不行，以致升降失灵，诸窍闭滞”，强调“疏通里气而清小肠”的重要性［9］。升降散方一方面可调畅气机以利于清解郁热、通腑逐秽，另一方面在泄热通下的同时能进一步促进气机的畅达，相辅相成，共立奇功。

5　表里双解适用阳明病兼表邪而禁下者

《伤寒论》第189条云：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之则腹满小便难也。”同样在第208条云：“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。”此两条论述了阳明病兼表邪者禁下，当先解表后攻里。而后世温病学对于此种表里同病者，治法有进一步发展和补充，采用表里双解法，典型方剂为《伤寒瘟疫条辨》中的增损双结散。该方用荆芥、防风、薄荷叶、蝉蜕、僵蚕疏风解表，配合大黄、芒硝、甘草即调味承气汤通腑泄热，适用于表邪偏于寒而里热亢盛且有腑结者，表里双解，使表邪得解而腑结得通。

综上所述，张仲景《伤寒论》开启了下法辨证论治的体系，将其广泛用于临床。后世温病学对下法进行了补充和完善，使其更加完善而更有利于下法在临床的使用。

［1］杨进.温病学［M］.北京：中国中医药出版社，2011：106.

［2］吴瑭.温病条辨［M］.北京：人民卫生出版社，2005：71.

［3］宋祖憼.试述《伤寒论》少阴三急下证［J］.中医杂志，1983，24 （1）：65.

［4］黄英志.叶天士全书医学［M］.北京：中国中医药出版社，2012：148.

［5］陈鹏，吴智兵，曾征伦，等.浅析发热与汗出在温病发展过程中的关系［J］.世界科学技术与中医现代化，2014，16（9）：2031.

［6］朱支波.湿温下法初探［J］.辽宁中医杂志，1984（8）：2.

［7］邓华亮，王玉娟.试论气机升降［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10（7）：36.

［8］王光铭，陈昱倩，刘万里.花类药在调节脾胃气机升降中的应用［J］.中医杂志，2015，56（2）：176.

［9］韦大文.杨栗山《伤寒温疫条辨》与升降散［J］.河南中医，1997，17（3）：131.

【责任编辑：贺小英】

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1007-3213（2016）05-0733-03

10．13359/j．cnki．gzxbtcm．2016．05．026

2016-03-22

陈鹏（1989-），男，在读博士研究生；E-mail:18819374036@163.com

吴智兵（1966-），男，教授；E-mail:13602765166@163.com

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