黄穗平治疗功能性胃肠病经验

胡学军，李玉玲，钟子劭（指导：黄穗平）

（1.广东省中医院，广州中医药大学第二临床医学院，广东广州　510120；2.湖北省中西医结合医院，湖北武汉　430000；3.广州中医药大学第二临床医学院2015级博士研究生，广东广州　510405）

·名医传承·

黄穗平治疗功能性胃肠病经验

胡学军1，李玉玲2，钟子劭3（指导：黄穗平）1

（1.广东省中医院，广州中医药大学第二临床医学院，广东广州510120；2.湖北省中西医结合医院，湖北武汉430000；3.广州中医药大学第二临床医学院2015级博士研究生，广东广州510405）

总结黄穗平教授治疗功能性胃肠病的学术思想和辨治方法。黄教授认为本病多由饮食不节、七情所伤、气机内郁、素体亏虚所致；脾胃虚弱为本，气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁为标；治疗以通为要，以降为顺，以调理脾胃升降为法，治疗关键在于升脾降胃、健脾理气；寒热错杂者，治以辛开苦降；肝脾相关，活用柴胡汤疏肝理气、开郁散滞。

功能性胃肠病；升脾降胃；健脾理气；辛开苦降；黄穗平

功能性胃肠病（FGIDs）以慢性、持续性或复发性的胃肠道症候群为主要表现，而临床上缺乏可解释的病理解剖学或生物化学异常改变，表现为食欲不振、早饱、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及排便困难等症状［1］。该病在普通人群中发病率高，严重影响了患者的生活质量。目前该病发病机制不明确，西医疗法主要采用促动力药、抑酸护胃药、5-羟色胺类制剂或心理治疗，疗效欠满意。中医药在FGIDs的治疗上具有较好的效果，体现出了明显的优势［2］。黄穗平教授是广东省中医院消化科主任、广州中医药大学博士研究生导师，从事脾胃病临床工作30余年，对此病在病机及治疗上有独到见解，现总结如下。

1　病因病机

中医无FGIDs病名，黄教授认为从中医整体观念角度，并根据功能性胃肠病的临床表现，该病可归属中医“胃脘痛”、“嘈杂”、“痞满”、“反酸”、“呕吐”、“反胃”、“泄泻”、“便秘”等范畴。黄教授认为本病多由饮食不节、七情所伤、气机内郁、素体亏虚所致；脾胃虚弱，纳降受碍，运化失司，无以传化气机、水湿，致使气滞、湿阻、血瘀、食积、痰结、火郁；胃气失和，升降失常，发为呕、痞、满、利。究其病机，脾胃虚弱为本，气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁为标。

2　治疗方法

2.1健脾理气、升脾降胃为第一大法脾胃为后天之本，互为表里，脏腑络属。胃主纳、脾主运，胃宜降、脾宜升，两者升降相合，则气机畅通，水谷纳运有序。如叶天士曰：“脾宜升则健，胃宜降则和。”［3］胃为水谷之海，具有“传化物而不藏”的特点，即以通为用，以降为顺。降则和，不降则滞，反升则逆。若升降失调，气机逆乱，则可形成诸郁滞，表现为痛、痞满；浊气不降反逆，表现为胀、吐、便秘等。

黄教授认为FGIDs病机不离脾胃虚弱，气机郁滞，运化失司，升降失常。治疗以通为要，以降为顺，以调理脾胃升降为法，关键在于健脾理气，升脾降胃。如《临证指南医案》中强调“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要”［3］，降则胃腑通畅，生化有源，出入有序；不降则传化无由，壅滞成病，故脾胃病用药，当顺脾胃升降之性，以通为主。又《医学真传·心腹痛》曰：“通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”［4］即通过对致病之因相应以健脾理气、调气和血，使升降得调，出入有序，则疾病可除。

黄教授治疗本病常用方药：木香10 g（后下），砂仁10 g（后下），党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，炙甘草5 g。在和胃降气的同时，重视健脾益气法，必施于补，寓补于通，通补并施。方中选用砂仁、木香、陈皮、法半夏等芳香辛散药，取健脾先运脾，运脾可调气之意，以达醒脾运脾之效。黄教授常配伍黄芪、升麻、柴胡等以升清阳降浊气；脾胃虚寒者可加干姜、吴茱萸、丁香、白蔻仁等以温中祛寒；湿浊内困者加苍术、厚朴、藿香合平胃散之意；食积气滞者加鸡内金、谷芽、麦芽、山楂、枳实等消食导滞。因气郁日久可化热，黄教授认为本病郁热多因气滞血瘀、脾胃虚弱而生，过用苦寒药势必损伤脾胃，治疗应在行气活血、健脾益胃的基础上少量酌情使用清热药，故气郁日久化热者加柴胡、黄芩以清郁热，且适可而止。其次，在运用通法时，黄教授认为气滞血瘀为标，多继发于脾胃虚弱，通过温补脾胃，振奋元气，可畅通气机，气行则血行，甘温益气寓于行气活血之内。黄教授常选用入肝经、辛散苦降且能行血分之气药，如郁金、延胡索、香附等，取脾升胃降有赖肝气冲和而顺达之义；在健脾养胃的前提下酌情选用三七化瘀且止血，以扶正以祛邪，祛邪不伤正［5］。

黄教授认为本病之泄泻病位在脾及胃肠，与肝肾相关，基本病机为湿浊内蕴，脾及胃肠运化失常。外邪或饮食损伤脾胃，或肝气乘脾，肾不暖土致脾胃运化失职，湿浊内生而发为泄泻。本病初起以实证为主，病久则由实转虚，或脾虚、肾虚，或虚实夹杂。治以健脾祛湿，尤注重保护胃气。黄教授常用参苓白术散加减，因脾为湿困，中气下陷，故加入少许升麻、柴胡等升阳药，使气机流畅，恢复转枢；若脾肾虚寒者，则合用四神丸以温补止泻。

黄教授认为本病之便秘病机为大肠传导失常，与肺脾关系最密切。肺为华盖，主一身之气，肺与大肠相表里，肺气之强弱与大肠传导息息相关。然脾胃为后天之本，生化之源，升降之枢，脾气旺才能生金，才能升清降浊。正如《内经》所云，“中气不足，溲便为之变”。故黄教授认为本病乃属肺脾气虚，升降之气窒塞，大肠推动乏力，清气不升而浊气不降，故治宜补益肺脾之气，升清阳，降浊阴，方选黄芪汤、补中益气汤加减。方中黄芪为君以补气升阳，党参益气健脾，加柴胡、升麻以助黄芪升提清阳，用大量白术配枳壳取“枳术丸”之意，可健脾气通便，配怀牛膝则升清气而降浊阴。因肾司二便，若肾气渐虚，腰酸尿多者，加用熟地黄、肉苁蓉、菟丝子、益智仁等以补肾缩尿以利大便。若气秘不行，大便干结者，加槟榔、厚朴破气导滞，火麻仁、郁李仁、柏子仁、杏仁润肠通便。其中杏仁配枳壳可宣通肺气，上窍开泄则下窍自通矣。若脾阴不足，肠中燥屎难行者，加太子参益气生津，生地黄、麦冬、玄参等增液行舟［6］。

2.2寒热错杂者，治以辛开苦降黄教授认为胃肠病病机突出一个“滞”字。胃肠为空囊，无物不受，易被邪气侵犯而盘踞其中，邪气犯胃，胃失和降，脾亦从而不运，一旦气机壅滞，则水反为湿，谷反为滞，可形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁。脾胃同居中焦，为气机运化之枢纽，脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。脾胃功能障碍，致中焦气机阻滞，升降失常，病久郁而化热，热可伤津，而出现胃脘胀满、疲倦、纳呆、微渴、舌质淡而苔白腻或微黄等寒热错杂、虚实互见等证候。黄教授仿辛开苦降法，活用半夏泻心汤经方，使脾气得升，胃气得降，则湿浊除、气机通、中气旺、化源充。正如《伤寒论》曰：“伤寒五六曰，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》谓：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”此痞满、呕吐、下利，与功能性胃肠病的一些症状表现一致。

2.3肝脾相关，活用柴胡汤证黄教授认为功能性胃肠病与肝密切相关。脾胃之升降适度，健运不息有赖肝之疏泄条达，若肝疏泄太过，肝强凌弱，横逆脾土，或疏泄不及，木不疏土，土壅失运，均可致脾失健运，出现脾胃病，所谓“木郁之发，民病胃脘当心而痛”。肝木横逆乘土而导致胃脘胀满、纳呆、便溏等症；肝郁日久，化热犯胃而出现胃脘灼痛、口干、吞酸、烦躁失眠等症；肝虚胃寒，厥阴浊阴上逆而出现胃脘疼痛、四肢不温、干呕、吐涎沫等症。此即“肝为起病之源，胃为传病之所”。若情志所伤，肝疏泄失常，肝气乘脾，均可导致脾失健运，大肠排泄糟粕异常，泄泻乃作。若情志所伤，肝气郁结，气机不畅，升降失调，大肠传导失职，粪便内停，久之为秘。正如《景岳全书·秘结》中所说“下焦阴虚，则精血枯燥，津液不行而肠腑干涸，此阴虚而阳结。下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，阴凝于下，此阳虚而阴结也”。若情志所伤，肝失疏泄，气机不畅，经脉不通，不通则痛，发为腹痛；或肝郁日久，内耗阴血，肝阴亏虚，经脉失养，不荣亦痛［7］。

对于此证，黄教授治以疏肝理气、开郁散滞。对于肝胃失和所致的胃脘疼痛、嗳气、嘈杂、饱胀、两胁疼痛，黄教授擅用小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散，选方升中有降、降中有升、升降相因。气滞腹胀者加枳实、木香；湿阻者加苍术、厚朴；夹湿热者加布渣叶、火炭母；血瘀者加延胡索、郁金；食积者加神曲、山楂、谷麦芽、鸡内金；痰饮内结者加茯苓、生姜；胃脘灼热者加山栀子、蒲公英；泛酸者加海螵蛸、浙贝母；眠差者加合欢皮、夜交藤、茯神；腹泻者加藿香、白术、茯苓，以祛湿实大便；便秘者加用槟榔、沉香、郁李仁以降气通大便。若腹痛欲便，甚则腹痛奔迫，便质稀烂，便后痛解者，乃肝疏泄太过，肝强凌弱，肝脾不和，方合痛泻要方、芍药甘草汤以抑肝缓急。若腹中冷痛，肠鸣泄泻者，乃肝经虚寒，累及肾阳，脾失温煦，运化失常或阴寒凝滞，方合暖肝煎以暖肝温阳。

3　验案举隅

患者王某，男，64岁，于2015年9月24初诊。自述反复胃脘部隐痛5年，加重2个月。患者5年前出现上腹胃脘部隐痛，胃镜检查未见异常，不规律服用中药及吗叮啉等药物，症状时轻时重。2月前因饮食不慎再次出现上腹部隐痛，进食难消化，食后加重，伴胃脘部顶胀，纳欠佳，无嗳气反酸，遂慕名前来就诊。接诊时患者觉胃脘部隐痛，胃脘部顶胀，伴少许头痛，易疲倦，胃纳欠佳，眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉细弱。腹部体查：全腹软，上腹部剑突下轻压痛，无明显反跳痛。门诊完善腹部B超示肝胆脾胰未见异常，胃镜、肠镜检查未见异常。黄教授诊断为功能性胃肠病，中医辨为胃脘痛，证属脾虚气滞，治当健脾和胃，行气止痛；方用健脾理气方加减。方药如下：木香10 g（后下），砂仁5 g（后下），党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，炙甘草10 g，郁金15 g，延胡索15 g，香附10 g，海螵蛸20 g，14剂，每日1剂，加水盖过药面，煎至150 mL，早、晚饭后各温服1次。

2015年10月8日复诊：上腹部隐痛明显缓解，疲倦、头痛减轻，纳一般，眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉细弱。考虑脾虚不运，上方中加炒神曲15 g，再服2周。停药后1个月，电话随访，患者诉已无明显胃脘部不适。

按：本患者反复上腹部隐痛5年，加重2个月，伴胃脘部顶胀，易疲倦，纳欠佳，舌淡红苔薄白，脉细弱，黄教授认为该患者素体脾胃虚弱，因饮食不慎等原因加重气机郁滞，运化失司，升降失常，故胃脘部顶胀，隐痛，纳欠佳；舌淡红苔薄白，脉细弱为脾胃虚弱之征，辨证为脾虚气滞型胃脘痛。治以健脾理气方，重在健脾益气，在此基础上，考虑到久病必夹瘀，加用辛散苦降且能行血分之气药如延胡索、郁金、香附等行气止痛，使升降得调，共奏健脾益气、行气止痛之功效。

4　小结

功能性胃肠病是临床上常见的疾病，发病率、复发率均很高，对患者的生活工作造成较大的困扰。该病治疗上缺乏长期有效的治愈性药物和治疗方法。黄穗平教授基于中医整体观念和辨证论治的原则分析该病，认为本病多由饮食不节、七情所伤、气机内郁、素体亏虚所致，所涉及的脏腑主要为脾、胃、肠，病机不离脾胃虚弱、气机郁滞、运化失司、升降失常；治疗上以调理脾胃升降为要，关键在于健脾理气、升脾降胃；寒热错杂者，治以辛开苦降；肝脾相关，活用柴胡汤疏肝理气、开郁散滞。黄教授治疗功能性胃肠病的经验为中医药临床治疗该病提供了参考。

［1］宋军，侯晓华.功能性胃肠病的新认识与新实践［J］.中华消化杂志，2011，31（6）：425.

［2］张声生，杨静.中医药治疗功能性胃肠病大有可为［J］.世界华人消化杂志，2007，15（33）：3457.

［3］清·叶天士.临证指南医案［M］.北京：人民卫生出版社，2006.

［4］清·高世栻.医学真传［M］.天津：天津科学技术出版社，2008.

［5］胡学军，黄俊敏.黄穗平教授治疗胃脘痛经验［J］.实用中医内科杂志，2009，23（2）：9.

［6］黄穗平.梁乃津教授治疗单纯性便秘的经验［J］.新中医，1996，28（10）：11.

［7］黄穗平.梁乃津教授从肝论治肠易激综合征的经验［J］.新中医，1996，28（5）：9.

【责任编辑：贺小英】

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1007-3213（2016）05-0749-03

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2016-04-19

胡学军（1970-），男，副主任中医师，研究员；E-mail:xuejunh70@163.com

广东省科学技术厅自筹经费类科技计划项目［粤科规财字（2015）110号］