余杨桂辨治眼底疾病思路

王小川，余杨桂

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州　510405）

余杨桂辨治眼底疾病思路

王小川，余杨桂

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

总结余杨桂教授诊治眼底疾病的思路。余杨桂教授提出疾病的基本辨证思路为病证结合，局部辨证为主，全身辨证为辅。强调眼底疾病以脾肾虚为主，眼底多见血瘀、痰结、湿聚之象，故多呈虚实夹杂证。健脾滋肾为眼底疾病的基本治则。眼底病虚实夹杂者，脾肾为本，痰瘀为标，当化痰行瘀；眼科血证强调分期论治，用药需活血不破血，止血不留瘀；重视引经药的应用，擅用石决明为引经药。以具有代表意义的消渴目病为例，认为消渴目病发病“以脾肾虚为本，痰湿瘀为标”，以滋肾、健脾、化瘀作为消渴目病的基本治法，创立滋肾健脾化瘀方加减治疗消渴目病，并以典型病例加以说明。

眼底疾病；病证结合；健脾滋肾；化痰行瘀；引经药；余杨桂

狭义的眼底疾病范畴可视为视网膜疾病，视网膜疾病包括视网膜神经组织及视网膜血管组织的病变。各种眼底变性类疾病及血—视网膜屏障的破坏可引起眼底病理变化，这些变化主要有视网膜水肿、出血、渗出、增殖、色素改变、视网膜新生血管及网膜下新生血管膜等。中医学认为，视网膜为瞳神深部组织，视网膜病属内障眼病，历代中医将其归属于瞳神疾病范畴。广州中医药大学第一附属医院主任医师、教授、博士研究生导师余杨桂从医45年，诊治思路以中医为主，擅中能西，中西医结合，对眼底疾病的治疗尤具有丰富的临床经验，现将其学术思想进行归纳总结。

1　辨证主张病证结合，局部辨证为主，全身辨证为辅

中医眼科学在千余年发展中形成了具有专科特色的辨证方法，五轮学说、八廓学说、六经辨证等形成眼科临床辨证理论基础，但各种辨证体系存在一定的局限性，而“病证结合”诊疗体系在疑难性眼底病的辨证论治中具有优势。余教授认为以病为经，可了解疾病全程的发展规律；以证为纬，可反映疾病发展的各阶段。辨证时根据全身表现及四诊资料，结合眼底症状进行辨证，形成局部辨证为主，全身辨证为辅，病证结合的辨证体系，同时与时俱进，学习跟踪疾病的现代科学研究成果及诊疗技术，进一步提高眼底病辨证的准确性及规律性。

2　健脾滋肾为基本治则

肾为先天之本，脾为后天之本。人身水谷之精微为脾所化生，肾主封藏而濡养脏腑。《圣济总录·眼目门》：“肾藏精，肝藏血，人之精血充和，则肾肝气实，上荣耳目，耳目聪明，视听不衰，二脏虚损，则神水不清，瞻视乏力，故令目黑暗。”盖目之为病，源于六淫者易治，源于七情者难治。肾精不足，致气血不能上升，脏腑失其条达，经络阻滞，通光之脉道闭塞，五脏六腑之精气不能濡目。脾胃为后天之本，生化之源，五脏六腑之精气皆赖脾运而上输于目，中气健旺则气血充盛，升降有序，脏腑和谐［1］。由此，余教授提出滋肾健脾为眼底病之基本治法，创滋肾健脾化瘀方作为治疗各类眼底病的主要方剂。

3　痰瘀同治，化痰行瘀

眼底病病程较长，久病多虚，虚可致瘀，因此虚实夹杂证多见，治以补虚泻实。《千金要方》：“目病多因脾胃有痰饮，渍浸于肝，久则昏眩，用以健脾胃，消痰饮，极有神效。”［2］“脾主运化，喜燥恶湿，若运化失司，津液不得敷布，则湿从内生，聚而成痰，滞于眼内可致云雾移睛，或见眼底之渗出、增殖性改变”［3］。《目经大成·十二因·因湿》：“若乃痰湿者，王节斋曰：痰之本，水也，原于肾。痰之动，湿也，由于脾。”［4］《血证论》亦指出“夫痰为津液所凝，而津液之生源于肾”［5］。余教授认为视网膜水肿、渗出、纤维增殖等病理改变，乃因脏腑经络失调，影响津液之生成和输布，组织发生水肿，日久不消，出现渗出物，属中医“痰证”范畴。《血证论》亦指出“血积既久，亦能化为痰水”［5］。在眼底疾病的发展过程中，痰瘀可以相互转化，共同消长，出现因痰致瘀，因瘀致痰的痰瘀互结恶性循环。因此治疗时在滋肾健脾的基础上痰瘀同治，化痰行瘀，常以滋肾健脾合二陈汤为主加减，用药偏于温和而可取长效。

4　眼科血证强调分期论治

对于眼科血证，余教授认为出血期当以止血为主，适当加入祛瘀药，既可达到止血目的，又可防止留瘀，多用三七粉、旱莲草、大蓟、小蓟、仙鹤草、白茅根、炒大黄等；出血后期以祛瘀为主，适当加入止血药，防止再次出血，多用鸡血藤、丹参、三七、茺蔚子等养血活血药；痰瘀期则以祛痰散瘀、软坚散结为主，夹瘀明显加泽兰、益母草，痰湿重加法半夏、浙贝母。这样才能达到止血不留瘀、活血不破血、化瘀不动血的目的。余教授喜用鸡血藤、葛根、益母草等养血活血药，有瘀热者常用炒大黄祛瘀清热。

5　重视引经药的应用

目内结构精细，脉络幽深，玄府通利，精血上达，神光畅通才能视物精明。余教授认为目为上窍，轻扬之品才能引药上行，因此制方过程中必须合理配伍，从而达到药达病所目的。白蒺藜（刺蒺藜）味苦、辛，性平，入肝、肺、肾经，体轻宣散，可升可降［6］，导师常取其疏肝解郁、祛风除湿之功，用作眼底病早期之水肿、渗出之引经药。余教授在配伍潜方时还擅用石决明为引经药。石决明为治疗眼病之要药，首载于《名医别录》，列为上品。其性味咸而微寒，入肝、肺二经，清肝明目，平肝潜阳，软坚滋肾。目为肝之窍，故以之引诸药入肝达目而奏效。石决明可用来治疗目赤翳障、青盲雀目、怕光羞明、视物昏花等各种虚实眼科疾患。现代药理研究表明石决明亦具有降血压作用［7-8］。相当一部分老年眼病患者合并有高血压等心血管并发症，有头晕目眩的症状，可配伍石决明以减轻其症状。

综上，眼底疾病以虚为主，也可虚实夹杂。虚常责之于脾、肾两脏。劳倦饮食，损伤脾胃，气血生化不足，津液输布无权，使目失濡养，水湿上泛，或年老肾精渐亏，血少精亏，神衰目暗；邪实者或瘀、或湿、或痰。补虚应贯穿治疗始终，尤其在脾、肾或多脏同虚时，根据中医“虚则补之”的原则，结合眼底有血瘀、痰结、湿聚之象，当补虚泻实去其积滞。对年老体虚身兼多种疾病患者，要顾及全身状况，“补虚”以全身症状及舌脉为主要依据，“泻实”以眼底表现为主要依据。

6　注重日常调护与医患沟通

在日常生活调理上，余教授认为“久视伤目”、“久视伤血”，眼底疾病患者应避免过用目力。另外，中医认为“怒伤肝”、“忧思伤脾”、“恐伤肾”，因此治疗过程中，应情志舒畅，起居有序，性生活节制，这对配合治疗很重要。

及时有效的医患沟通可促进眼底病治疗的顺利完成。由于眼底病中医治疗大都服药时间长，如无良好医患关系，则很难使患者树立信心，坚持治疗以达疗效。余教授提出在与患者进行沟通时，需注意以下几个方面：（1）根据病情告之预后及治疗手段，如糖尿病性视网膜病变，根据其玻璃体液化程度及眼内出血形态将服药取效时间如实告之，使其树立信心。（2）对伴发全身疾病患者要有整体认识。如对已放置支架，长期服用抗凝药物者，在治疗其眼内出血使用“活血化瘀”法时要慎重用药；对糖尿病患者的血糖控制、血压情况、血脂水平要有全面了解；对有肾功能损害的患者对其血液透析状况要心中有数。总之，不能仅看眼治眼，一定要有整体观，这是中医治疗眼底病的优势。（3）对患者的家庭经济情况要有了解，在选择眼底病检查方法及治疗技术时尽量选择简、便、廉的方案。

7　验案举隅

林某，男，52岁，2005年3月23日初诊。双眼视力逐渐下降8年。自诉患消渴病12年，平时控制空腹血糖在8 mmol/L左右。但双眼视力逐年下降，视物模糊，伴潮热，盗汗，神疲乏力，纳差，大便溏，小便频数，舌暗、苔薄白，脉细。检查：右眼视力0.5，左眼视力0.6，均不能矫正；双眼底可见多处微血管瘤及点状出血，未见新生血管及增殖膜。眼底荧光血管造影检查提示：造影早期双眼视网膜散在点状高荧光，点状出血性遮蔽荧光，小片状毛细血管无灌注区，造影晚期双眼黄斑区局限性荧光积存。光学相干断层扫描提示：双眼黄斑区视网膜厚度增加。余教授根据舌脉、症状及眼底表现，西医诊断为糖尿病性视网膜病变（Ⅲ期），中医诊断为消渴目病，证属气阴两虚夹瘀。治以滋肾健脾化瘀，方以滋肾健脾化瘀方加减。方药如下：山萸肉15 g，黄芪15 g，石决明30 g，葛根15 g，僵蚕10 g，生地黄15 g，制乳香5 g，三七片10 g，葳蕤仁15 g，鸡血藤15 g，山楂10 g，大黄5 g，山药15 g，茯苓15 g。每日1剂，水煎服。连续用药4周后，患者双眼视力有所提高。检查：右眼视力0.7，左眼视力0.8，均不能矫正，双眼底微血管瘤减少，点状出血基本吸收，光学相干断层扫描提示黄斑视网膜厚度较前减少。余教授建议患者控制血糖，服本院制剂滋肾健脾化瘀片，每次6片，3次/d，定期复诊。随访9年，右眼视力1.0，左眼视力1.2，患者病情稳定。

按：余教授认为，在以广东为代表的岭南地区，消渴目病患者发病“以虚为本，痰湿瘀为标”，脾气亏虚，痰湿内生是本病发生的重要病机。与传统的“阴虚为本，燥热为标”病机不同，岭南消渴目病具有多湿热的证候特点；消渴目病的证候组合形式复杂多样，阴虚内热证、气阴两虚证、湿热内蕴证、脾虚痰湿证、阴阳两虚证与各兼夹证的组合证型是岭南消渴目病的主要证型。消渴目病的证候在不同分期、不同病程时证候亦不同。在亚临床期与单纯期以气虚、阴虚多见，单纯期气阴虚证兼夹瘀证增多，增殖期以阴阳两虚及兼血瘀、痰湿为主；随着糖尿病病程的迁延，阴虚证、湿热证呈下降态，血瘀证、痰湿证、阳虚证呈上升态［9］。余教授认为滋肾、健脾、化瘀可作为消渴目病的基本治法，在此基础上进行辨证加减可起到执简驭繁之效。结合岭南地区湿热较盛的地域特点，治疗消渴目病之黄斑水肿余教授常用健脾益气活血、温阳利水中药，如黄芪、白术、苍术、三七、益母草、泽兰等；若硬性渗出多，则加祛瘀散结之品如鸡血藤、大黄、法半夏、浙贝母等。

［1］圣济总录·眼目门［M］.北京：人民卫生出版社，1994：1787.

［2］唐·孙思邈.千金要方［M］.北京：华夏出版社，1993：85.

［3］廖品正.中医眼科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：10-18.

［4］清·黄庭镜.目经大成［M］.北京：人民卫生出版社，2006：92.

［5］清·唐容川.血证论［M］.北京：中国中医药出版社，1996：116-151.

［6］凌一揆.中药学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：200.

［7］徐国兴，林媛，王婷婷，等.石决明药理研究及眼科应用进展［J］.国际眼科杂志，2009，9（12）：2389.

［8］姜威，李晶峰，高久堂，等.石决明的化学成分及药理作用［J］.吉林中医药，2015，35（3）：272.

［9］曾庆华.中医眼科学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：197-200.

【责任编辑：贺小英】

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2016-04-26

王小川（1975-），女，副主任中医师；E-mail:wxch75@sina.com