桂枝类方治疗妇科下腹部痛临证运用

叶润英，董伦燕

（广州中医药大学第二附属医院，广东广州　510105）

桂枝类方治疗妇科下腹部痛临证运用

叶润英，董伦燕

（广州中医药大学第二附属医院，广东广州510105）

总结桂枝类方治疗以女性反复下腹疼痛为主证的妇科痛证的临证运用特点。临床上使用的桂枝类方剂主要有小建中汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤、少腹逐瘀汤、桂枝汤合当归芍药散等。小建中汤类加减可治疗气血不足型妇科下腹部痛，桂枝茯苓丸类加减适用于寒凝血瘀型妇科下腹部痛，桃核承气汤类加减适用于瘀热互结下焦型妇科下腹部痛，少腹逐瘀汤类加减适用于少腹寒湿瘀阻型妇科下腹部痛，桂枝汤合当归芍药散加减适用于脾虚夹瘀型妇科下腹部痛等。总结桂枝类方治疗妇科下腹疼痛的运用规律，可为中医药治疗妇科痛证开拓思路。

桂枝类方；小建中汤；桂枝茯苓丸；桃核承气汤；少腹逐瘀汤；妇科痛证

张仲景宗《内经》治痛之法，立桂枝汤之方，开后世治痛之门。方中的桂枝，其功效可以为和营、通阳、利水、行瘀、补中。在《伤寒论》的113方中，有44方用了桂枝。从临床文献来看，桂枝可用于发热、自汗、身体痛、腹痛、头痛、月经不调、瘀血等，故桂枝类方的临床应用范围很广［1］。本人临床运用桂枝类方包括小建中汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤、少腹逐瘀汤（此处用肉桂）、桂枝汤合当归芍药散等方治疗女性下腹部痛，疗效明显。

妇科下腹部痛主要是因盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、原发性痛经等疾病引起的疼痛症状，究其疼痛发作原因，不外是“不通则痛”和“不荣则痛”。因疼痛可反复发作，病程较长，有些疼痛经过多次医治，疗效仍不显著，这给患者的身心造成沉重负担。依据《景岳全书》，“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实”。采用桂枝汤类方治疗妇科下腹部痛可依循以下选方之理。

1　小建中汤类治疗气血不足型妇科下腹部痛

此类患者以虚性痛证为多见。常因气血营卫不足，不荣则痛，患者面部望诊特点面色青而均匀，面部无明显暗斑或痘印，双目神气不足，伴疲倦乏力，腹痛隐隐；查体腹部柔软，压痛及反跳痛不明显；妇检子宫及附件区触痛不明显。此类下腹部痛常因盆腔炎性疾病后遗症或子宫内膜异位症而致，治疗可采用温中补虚、补益气血、和里缓急之法，方用小建中汤加减。《伤寒论》云“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”，其中的“阳脉涩，阴脉弦”提示气血不足，少阳气郁。由于气血不足兼气郁，胞宫胞脉濡养不足，故出现腹中拘急疼痛的症候。临床运用时，如舌暗有瘀斑的，可加莪术、丹参、三七以化瘀；若见白带增多的，可加荆芥、车前子、白蔻仁以化湿。

2　桂枝茯苓丸类加减治疗血瘀型妇科下腹部痛

此类患者以实性的痛证多见。常因情志不畅，肝郁气滞，血行不畅，或保暖不足感受寒湿之外邪，水湿内阻，与寒邪相伴，阻碍气血运行，不通则痛。患者面部望诊特点是面色青暗，面部浮肿感。下腹疼痛有定处，可伴有白带增多，舌胖色暗苔稍厚，脉滑；查体腹部轻压痛，无反跳痛；妇检子宫或双附件压痛。此类下腹部痛常见于子宫内膜异位症骶韧带有结节者、子宫腺肌症子宫增大者，或盆腔炎性疾病后遗症有炎性包块者。治疗以活血化瘀，消癥止痛为法，方用桂枝茯苓丸加减。方用桂枝温经通脉，促进血液循环；茯苓渗利湿浊；桃仁、牡丹皮活血化瘀以破癥痼；芍药和营止痛。诸药配伍，则血脉得通，通则不痛。临床应用时可加猪苓、泽兰、五灵脂以加强此方利水通经之力；如伴发热，且妇检提示盆腔触痛明显者，则加芒硝、大黄、枳实以泻热。

3　桃核承气汤类加减治疗瘀热互结下焦型妇科下腹部痛

此类患者以实热证多见。多因瘀热互结，经络不通，不通则痛。患者面部特点为面色晦暗，双目仍有神，动作尚敏捷，下腹胀痛，大便如羊粪状或夹稀水状，舌暗红苔薄白脉沉；查体腹部胀满，腹肌紧张，腹部触诊肤温稍凉，下腹压痛及反跳痛；妇检宫颈举摆痛，子宫及附件触痛。常见于盆腔炎性疾病、子宫腺肌症合并感染等。此类患者的治疗以温经开结活血、通腑排毒清热为法，方用桃核承气汤加减。患者服药后往往大便增多，每日3～4次，排便后腹痛明显减轻。正如《伤寒论》所云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”方中大黄配芒硝可泻热，大黄配桃仁可以化瘀，桂枝功在助下开结，诸药配伍则可清热化瘀、散结止痛。临床运用时，若见盆腔脓肿形成，则加冬瓜仁、薏苡仁、牡丹皮、赤芍以加强凉血活血、排脓消肿之力。

4　少腹逐瘀汤类加减治疗少腹寒湿瘀阻型妇科下腹部痛

此类患者属实证，常因感受寒湿之邪，寒能收引，湿邪重浊，下焦经络受阻，不通则痛。患者面部望诊特点为面色青暗或灰暗厚浊，面部可伴有片状或点状暗斑或色暗的痘印，畏寒怕冷，舌暗苔薄白，脉沉；查体腹部无特殊；妇检子宫增大轻压痛。此类痛证常见于子宫内膜异位症或子宫腺肌症痛经，或盆腔炎性疾病后遗症。治疗以温经化浊、通经止痛为法，方用少腹逐瘀汤类加减。患者服药后腹痛会明显好转甚至不痛，怕冷明显改善，面部晦暗之色在服药2～3 d后即可消退，并恢复面部光泽。临床运用，若舌暗瘀斑明显者，则加莪术、三棱、丹参以加强活血化瘀之力；若见腰酸夜尿者，则加川断以补肾通血脉；若见胸胁胀闷者，则加香附以行气解郁止痛。

5　桂枝汤合当归芍药散加减治疗脾虚夹瘀型妇科下腹部痛

此类患者属虚实夹杂证，其临床特征是患者腹部疼痛的程度与体征不相符，常因素体脾胃虚寒，水湿不化，湿阻血瘀，不通则痛。症见反复下腹疼痛，大便时硬时溏。患者面部望诊特点为面部虚胖色淡黄无光泽，面颊可有暗斑，唇暗，舌暗边有瘀斑，脉滑；腹部查体可无明显异常；妇检子宫常大或增大，无压痛或仅有轻压痛。此类痛证常见于子宫腺肌症或盆腔炎性疾病后遗症。治疗以健脾渗湿、温经化瘀止痛为法，方用桂枝汤合当归芍药散。临床运用时，如湿重明显，白带增多者，则加荆芥以祛风胜湿；如伴头晕者，可加远志以祛痰开窍。

6　验案举隅

康某，女，24岁，公司职员，2015年10月15日就诊。自诉痛经3年，痛经时每于月经第1～5天出现下腹疼痛，影响工作。就诊时为月经前，当时无明显下腹痛，白带稍多，舌淡暗苔薄白，脉滑。妇科检查提示子宫增大，轻压痛，双附件区无压痛，面色青白。妇科B超提示：子宫腺肌症。西医诊断为子宫腺肌症，中医辨证为寒湿夹瘀之痛经。治疗以温经化瘀为法，予少腹逐瘀汤加减，拟方：当归5 g、赤芍10 g、桃仁10 g、五灵脂10 g、香附10 g、肉桂3 g（焗服）、延胡索10 g、干姜5 g、茯苓15 g、三棱10 g、莪术10 g、丹参15 g、毛冬青20 g，处方10剂，每日1剂。于经前3 d开始至经期服药共10 d。煎药时以水750 mL煎至200 mL，翻渣再煎，早晚分两次服用。2015年11月复诊，服药后月经来潮时腹痛大减，后再以本方加减，处方10剂，嘱其服法如上。至12月患者复查时诉服第二次药后已无痛经，白带正常。

妇科痛症病因病机错综复杂，与虚、瘀、郁、痰、湿、热致病有关。单纯病因少见，常见两种、3种或多种致病因素混合致病，如肝郁气滞、气血亏虚、脾虚湿困、热郁血瘀、肾气亏虚等。在治疗方面，常用方法有理气化瘀、祛六淫之邪，调理脏腑则以疏肝补肾安定心神为主［2-6］。桂枝类方是张仲景使用最多的方剂，桂枝类方剂应用于痛证也有文献记载［7］。经临床观察，运用桂枝类方临床治疗妇科痛证疗效满意，这与桂枝可改善微循环，调整体液免疫和细胞免疫，并有抗炎作用［8-9］，以及桂枝煎剂对多种细菌有抑制作用，桂枝和肉桂内的桂皮醛有镇痛、镇静作用［10-11］等有关。

［1］黄煌.中医十大类方［M］.3版.南京：江苏科学技术出版社，2010：2.

［2］袁烁，邓高丕.邓高丕教授治疗妇科痛证经验［J］.世界中西医结合杂志，2011，6（7）：63.

［3］丁正香，郑纯.郑纯从心论治妇科痛证经验［J］.湖南中医杂志，2015，31（5）：32.

［4］薛静燕.妇科痛证治法举隅［J］.新中医，2006，38（10）：88.

［5］黄缨.刘云鹏主任医师运用经方治疗妇科痛证的经验/第九次全国中医妇科学术研讨会论文集［C］.广州，2009：447-450.

［6］王春艳，陈静.《傅青主女科》诊治妇科痛证学术特色探析［J］.贵阳中医学院学报，2015，37（4）：5.

［7］史欣德.从方剂文献看桂枝在痛证中的运用［J］.南京中医药大学学报，1998，14（5）：3034.

［8］旷惠桃，张海清.《金匮》用桂枝汤类方治虚劳之机理探讨［J］.湖南中医学院学报，1982，2（3）：89.

［9］左志燕.桂枝茯苓胶囊临床应用研究的文献分析［J］.中医药导报，2005（11）：82.

［10］霍香云.桂枝茯苓胶囊治疗子宫内膜异位症临床观察及对CA125及CA19-9影响［J］.中医药导报，2008（8）：54.

［11］高学敏.中药学［M］.北京：中国中医药出版社，2011.

【责任编辑：贺小英】

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1007-3213（2016）05-0744-02

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2016-03-14

叶润英（1972-），女，副主任医师；E-mail:yerunying@163.com